FICHA DE ANAMNESE

Nome:_____________________________________Data de Nascimento____/____/____
Ocupação:__________________________________Cel.:__________________________
Endereço:_________________________________________________________________
RG:__________________________________CPF________________________________

Realizou algum procedimento capilar nos ultimos 3 meses? Sim Não

Especifique

Costuma realizar hidratação ou reconstrução com frequência? Sim Não

Especifique

Utiliza com frequencia prancha, secador ou modeldor de cachos? Sim Não

Gestante? Sim Não Possui algum tipo de alergia? Sim Não
Especifique Especifique

Problemas identificados: QUEDA SEBORRÉIA/CASPA DEMATITE PONTASDUPLAS

TRICOTILOMANIA (ARRANCAR CABELOS) PEDICULOSE (PIOLHO) TRICONODOSE (NÓ) QUEBRA
Qual tipo de tratamento deseja realizar?
Especifique

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades
por informações omitidas nessa avaliação.

Comprometo-me a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.

Autorizo registro fotográfico do trabalho ( antes e Depois) para efeitos de documentação e divulgação
em books, redes sociais ou qualquer material publicitário. À presente autorização é concedida gratuitamente,
sem que nada haja a ser mencionado a título de direitos ou qualquer outro.

Dada:____/____/_____ Assinatura:___________________________________________________

LESÕES?____________________ QUAL?________________________________________________
PRODUTOS,UTILIZADOS E CUIDADOS DIÁRIOS:_____________________________________________
TIPO DE CABELO: ELÁSTICIDADE:
Normal Oleoso Seco Misto Boa Média Ausência
COMPRIMENTO: TEXTURA:

Curto Médio Longo Fino Média Grosso

TESTE DE MECHAS DATA:___/____/_____ HORÁRIO

MECHA DESCOLORANTE VOL. OX TEMPO RESULTADO

1º

2º
3º

PROCEDIMENTO REALIZADO PROFISSIONAL

DATA:___/____/_____