FICHA DE ANAMNESE

Nome: __________________________________ Nascimento:____/____/______

Atividade: ___________________________ Indicação: _______________________

Endereço: ___________________________________________________________
Telefone: (___)___________________ Email: _______________________________

Rg:______________________________ CPF: ______________________________

Anamnese
Gestante? ( ) Sim ( ) Não Diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Em tratamento Oncológico? ( ) Sim ( ) Não
Alergia a esmalte/cosméticos/outros? ( ) Sim ( ) Não
Especifique:_____________________________________________________
Costuma retirar o eponíquio? (cutícula) ( ) Sim ( ) Não
Problema de onicomicose? (micoses/fungos ou outros) ( ) Sim ( ) Não
Especifique:_____________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não __________________
A Lâmina ungueal apresenta: ( ) Descamação ( ) Estrias ( ) Manchas
( ) Descolamento ( ) Outros ___________________________________
Onicocriptose? (Unha encravada) ( ) Sim ( ) Não
Onicofagia? (Hábito de roer as unhas) ( ) Sim ( ) Não
Hiperidrose Palmar? (Suor excessivo nas mãos) ( ) Sim ( ) Não
Pratica esportes de impacto? ( ) Sim ( ) Não
Entra em piscina/mar com freqüência? ( ) Sim ( ) Não
Realiza serviços domésticos diariamente? ( ) Sim ( ) Não
Usa produtos químicos? (Produtos de Limpeza, Solventes, Formol) ( ) Sim ( ) Não
Sofre de hipovitaminose? (Falta de vitaminas ou anemia) ( ) Sim ( ) Não
Sofre de Ansiedade? ( ) Sim ( ) Não

Técnica Aplicada
( ) Gel ( ) Fibra de vidro ( ) Blindagem ( ) Esmaltação em Gel
Tamanho: ______ Formato: ____________________
Técnica: ____________________________________
Detalhes: ________________________________________________________
_______________________________________________ Valor: R$_________
Data do Procedimento:____/____/_____ Data da Manutenção:____/____/___
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do ‘’antes’’ e ‘’depois’’ para
documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao
profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir
todos os cuidados necessários após o procedimento.

Ass: ______________________________________________________________________________