FICHA DE ANAMNESE

EXTENSÃO DE CÍLIOS

Nome: Data de Nascimento:

Idade: Sexo: Telefone:

Endereço: Data:

AVALIAÇÃO PRÉ PROCEDIMENTO:

É gestante ou lactante, há quanto tempo? SIM NÃO

Já fez procedimento ou cirurgias nos olhos? SIM NÃO

Alergia à cosméticos, látex ou micropore? SIM NÃO

Possui problema ocular? SIM NÃO

Faz tratamento oncológico? SIM NÃO

Possui sensibilidade nos olhos? SIM NÃO

Faz uso de lente de contato ou óculos ? SIM NÃO

Coça muito os olhos ? SIM NÃO

Autoriza fotografia e vídeo? SIM NÃO

ASSINALE CASO APRESENTE ALGUM SINTOMA:

Blefarite Terçol/Calázio Fobia Hipotireoidismo

Conjuntivite Diabetes Ansiedade Psoríase ativa nos olhos

Algum problema a relatar? Sim Não

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ÁREA DA PROFISSIONAL:
Técnica: Fio a fio Brasileiro / Y 3D / Egípcio 4D

5D Molhado
Mapping: Boneca Esquilo Gatinho
Curvatura: C D L Tamanho até o: 10 11 12 13
TERMO DE RESPONSABILIDADE:

DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES AQUI DECLARADAS SÃO VERDADEIRAS E

CONFIRMO MEU DESEJO DE REALIZAR O PROCEDIMENTO DE EXTENSÃO DE CÍLIOS.

CASO A OPÇÃO “AUTORIZA FOTOGRAFIA E VÍDEO” TENHA SIDO MARCADA COMO SIM, ME
TORNO CIENTE QUE A EXIBIÇÃO DA MINHA IMAGEM PODERÁ SER USADA PARA
DIVULGAÇÃO DE TRABALHO POR MEIO DE REDES SOCIAIS E PARA FINS CIENTÍFICOS
COMO PALESTRAS, CURSOS, SIMPÓSIOS E ETC.

ME FOI EXPLICADO TODO PROCEDIMENTO E ENTENDO QUE ELE REQUER A COLAGEM DE

FIOS SINTÉTICOS AOS MEUS FIOS NATURAIS.

ENTENDO QUE É MINHA RESPONSABILIDADE MANTER OS OLHOS FECHADOS DURANTE

TODO PROCEDIMENTO ATÉ QUE ME SEJA AUTORIZADO ABRIR.

ENTENDO QUE EXISTEM RISCOS NO PROCEDIMENTO COMO VERMELHIDÃO E IRRITAÇÃO

DOS OLHOS, FICANDO ASSIM A PROFISSIONAL E O ESTABELECIMENTO ISENTOS DE
QUALQUER RESPONSABILIDADE QUANTO AS REAÇÕES QUE POR VENTURA EU VENHA
APRESENTAR APÓS O TESTE ALÉRGICO E AO PROCEDIMENTO
.
NÃO ME ENQUADRO NA LISTA DE CLIENTES DE RISCO E NÃO POSSUI NENHUMA DOENÇA
ENFEITO CONTAGIOSA.

FUI COMUNICADA DE POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS QUE PODEM OCORRER PELA

REMOÇÃO INADEQUADA DAS EXTENSÕES.

COMPROMETO-ME A SEGUIR TODAS AS RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO.

CERTIFICO QUE OS ITENS ACIMA ME FORAM EXPOSTOS E QUE NÃO RESTOU NENHUMA
DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO, FIRMO PRESENTE
MINHA AUTORIZAÇÃO.

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Assinatura da cliente

RETORNO PARA NOVO PROCEDIMENTO:

Declaro que estou retornando na data de hoje ____/____/____, para realizar novamente o
procedimento de extensão de cílios e declaro que as informações contidas nessa ficha ainda
permanecem as mesmas.

__________________________________
Assinatura da cliente