FICHA DE EXTENSÃO DE CÍLIOS

Data do procedimento: _______/_______/___________ Técnica realizada: _________________________________________

Profissional responsável: ________________________________ Unidade: _____________________________________
Nome completo: __________________________________________________ Telefone: ____________________________
End.: ___________________________________________________________________ CEP: __________________________
Bairro: __________________________________ Cidade: ________________________________ Est.: _____________
RG: ____________________________ CPF: ____________________________ Data Nasc.: ______/______/____________
Est. Civil: ___________________ Em caso de emergência avisar: _________________ Telefone: _____________________

ANAMNESE FACIAL

1) Está com conjutivite ? Sim Não

2) É gestante ou lactante? Sim Não
3) Faz quimioterapia? Sim Não
4) Faz uso contínuo de algum medicamento? Sim Não Qual?
5) Faz uso de ácidos? Sim Não Qual?
6) Faz uso de lentes de contato? Sim Não
7) Fez alguma cirurgia nos últimos 6 meses? Sim Não Local?
8) Portador de blefaroespasmo? Sim Não
9) Portador de lúpus cutâneo? Sim Não
10) Possui blefarite ou foliculite? Sim Não
11) Possui alguma alergia? Sim Não Qual?
12) Possui glaucoma? Sim Não
13) Possui urticárica física? Sim Não
14) Possui síndrome do olho seco? Sim Não
15) Possui síndrome do pânico? Sim Não
16) Possui algum tipo de inflamação na área dos olhos
Sim Não Onde?
(dentro ou fora)?
17) Tem alguma cirurgia agendada para fazer nos
Sim Não Qual?
próximos 30 dias?

Ressaltamos que é de extrema gravidade sonegar alguma informação, visto que poderá influenciar no resultado do procedimento,
bem como também pode causar prejuízos a sua saúde.
As declarações que forneci acima assinaladas, são expressão da verdade, não cabendo ao profissional e nem à Sóbrancelhas
nenhuma responsabilidade cível, por fatos omitidos ou falsos.

TESTE DE SENSIBILIDADE
Declaro que foi realizado um teste de sensibilidade aos produtos utilizados no procedimento informado e que nenhuma reação foi
observada, sendo assim autorizo a realização do serviço.

OBSERVAÇÔES:
Por se tratar de um procedimento estético, reações alérgicas podem vir a se manifestar em até 48 horas após a aplicação. Esta
propensão alérgica só pode ser identificada por testes específicos, realizados somente em laboratórios. Portanto, caso observe
alguma reação após o procedimento, retorne imediatamente à unidade, onde será avaliado e realizada a remoção corretamente. Em
alguns casos não será possível a imediata remoção do produto, necessitando primeiramente de uma avaliação médica antes da
retirada. Não tente remover o produto em casa.

Autorizo o uso de minha imagem com a finalidade de divulgação do serviço prestado. Minha autorização é concedida a título
gratuito.
Não autorizo o uso de minha imagem como divulgação.

Declaro ter sido informado (a) claramente sobre todos os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos e
advertências gerais relacionados ao procedimento informado. Declaro que recebi a o Comunicado impresso com as devidos
Cuidados Pós procedimento e comprometo-me a segui-los corretamente em ambiente domiciliar. Declaro ainda que li e concordo
com todas as informações contidas nesta ficha.

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Assinatura