TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE MICROPIGMENTAÇÃO

Data da consulta: _____/______/_________ Data do procedimento: _____/______/_________

Unidade: _________________________________________ Profissional responsável: ________________________________
Tipo de Micropigmentação: Esfumada ( ) Fio a fio ( ) Equipamento: Tebori ( ) Dermógrafo ( )
Nome da Técnica utilizada: ______________________________________________________

Nome completo: _______________________________________________________ Telefone: ___________________________

End.: ______________________________________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: _____________________________________ Cidade: _____________________________________ Est.: _____________
RG: _______________________________ CPF: ___________________________________ Data Nasc.: _____/_____/________
Profissão: ________________________________ E-mail: _________________________________________________________
Em caso de emergência avisar: ____________________________________ Telefone: ___________________________

ANAMNESE FACIAL

1) É gestante ou lactante? Sim Não

2) Possui Glaucoma? Sim Não
3) Portador de marca-passo? Sim Não
4) Tem diabetes? Sim Não
5) Consome frequentemente bebida alcoólica? Sim Não
6) É fumante? Sim Não
7) Possui alguma doença de pele? Sim Não Qual?
8) Possui algum tipo de alergia? Sim Não Qual?
9) Costuma tomar sol? Sim Não
10) Faz uso de ácidos ou produtos de descamação
Sim Não Quais?
da pele?
11) Faz uso contínuo de algum medicamento? Sim Não Qual?
12) Fez alguma cirurgia nos últimos 6 meses? Sim Não Qual?
13) Tem alguma cirurgia agendada para fazer nos
Sim Não Qual?
próximos 30 dias?

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCL)

Já fez Micropigmentação? _____________ Quanto tempo: _______________________ Área Pigmentada: ________________
Faz ou Fez algum tratamento médico? ________________ Qual tratamento? ________________________________________
Faz ou Fez algum tratamento de preenchimento facial? ________________ Qual tratamento? ___________________________
Possui alergia a algum componente químico? __________ Qual componente? ________________________________________
Possui alergia a algum tipo de pigmento ou tinta? __________ Qual tipo? ____________________________________________
Já apresentou alergia a algum tipo de cosmético? __________ Qual cosmético? ______________________________________
Costuma sangrar muito quando se machuca? ____________ Demora a cicatrizar? ____________________
Esta amamentando? ___________ Epilepsia? _________________ Anemia? _____________ Hemofilia? _________________
Hipertensão? ________________________ Hepatite? _________________________
Possui Queloide? ____________________ Local da Queloide: ______________________ Portador de HIV?_______________
Tem urticaria? __________________________ Local da Urticária: ___________________ Síndrome do pânico? ____________
Possui alguma outra doença: ___________ Se sim, qual? ________________________________________________________

As declarações que forneci acima assinaladas, são expressão da verdade, não cabendo ao profissional e nem à Sóbrancelhas
nenhuma responsabilidade cível, por fatos omitidos ou falsos.

Aprovo o design realizado pela profissional mencionada nesta ficha, estou ciente que o procedimento de Micropigmentação será
realizado de acordo com este desenho.

TESTE DE SENSIBILIDADE
Os pigmentos utilizados na Micropigmentação são devidamente registrados na ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
no entanto para clientes com propensões alérgicas é recomendado um teste de alergia específico realizado por um médico.
Em caso de reações alérgicas, consulte um dermatologista. As tintas de maquiagem utilizadas possuem testes e estudos que
asseguram sua qualidade e tolerância. Porém algumas pessoas podem apresentar reações alérgicas aos componentes da fórmula.

Em caso de dúvidas quanto ao uso das substâncias contidas no pigmento, recomendamos procurar um médico antes da realização
do procedimento. O médico deverá avaliar a bula do pigmento e aconselhá-lo sobre o risco ou não do procedimento.

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Declaro que foi realizado um teste de sensibilidade nesta data _____/_____/_______ aos produtos utilizados no procedimento de
Micropigmentação e que nenhuma reação foi observada, declaro ainda que estou ciente que este não é um teste alérgico, sendo
assim, autorizo a realização do serviço mencionado.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Afirmo que fui devidamente informado a respeito do processo que realizarei de livre e espontânea vontade.
O processo trata-se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais orgânicos ou inorgânicos na camada superficial da
pele com a finalidade de correção e embelezamento estético conhecido como Micropigmentação ou Microblading. Tratando-se de
uma técnica superficial, esta necessitará de reavaliação de 30 a 45 dias, pois nesse período de cicatrização, o trabalho poderá
sofrer um clareamento de 50% a 70% aproximadamente ocorrendo falhas na maioria dos casos. Durante o período de cicatrização,
é necessário o uso de um umectante, o Micro Hydract Sóbrancelhas 3 (três) vezes ao dia, e, também manter o local limpo, livre de
cremes e esfregaços.
Evitar sol, mar, piscina e sauna e não coçar a área durante este período, ou a área pigmentada ficará comprometida. As técnicas
de Micropigmentação de sobrancelhas consistem em introduzir pigmentos na epiderme (primeira camada da pele) por meio de um
dermógrafo ou caneta tebori e agulhas próprias para este fim. Visando a correção, embelezamento e harmonização estética das
sobrancelhas conforme padrão de cada rosto. A pele de algumas pessoas tem a capacidade de reter mais tinta e outras tem a
capacidade de eliminar toda a tinta, resultando em diferenças no brilho e na cor da micropigmentação. Pessoas que se expõe ao
sol frequentemente poderão ter sua micropigmentação sem brilho ou desbotada.
Este procedimento não é definitivo, ressaltamos que dependendo do tipo pele e organismo o pigmentado pode ser expelido, isso
pois não se trata de uma tatuagem, portanto quando o pigmento não é rejeitado sua durabilidade varia de cada tipo de pele
podendo ser de 6 (seis) meses a 1 (um) ano. Após esse período o trabalho deverá ser refeito, não estando incluso no valor já
cobrado.

Estou ciente de que o procedimento de Micropigmentação é contraindicado para as pessoas portadoras das seguintes condições:
- Hemofílicos (doença genético-hereditária que se caracteriza por desordem no mecanismo de coagulação do sangue)
- Portadores de hepatite, tuberculose, soropositos ou outras doenças infectocontagiosas
- Que tenha feito recentemente procedimentos cirúrgicos ou vá fazer durante os próximos 30 dias
- Pessoas que estejam com o organismo debilitado de alguma maneira
- Que fazem o uso de medicamentos para afinar o sangue
- Hipersensibilidade aos pigmentos - Portadores de Glaucoma - Pessoas anêmicas
- Portadores de Lúpus - Portadores de Marca-Passo - Diabéticos
- Mulheres grávidas ou amamentando - Propensão a desenvolver queloides - Urticária física
- Tratamento de Câncer - Pessoas que sofrem algum tipo de alergia - Menores de idade
- Alcoólatras e usuários de drogas - Pessoas com doenças da pele - Epiléticos

Declaro que em caso de ocorrência de algum tipo de infecção por descuido próprio, é de minha inteira responsabilidade. Sou
testemunha de que o ambiente onde será realizado o procedimento está dentro dos padrões de higiene e todo o material como:
agulha, lâminas, touca, luvas, máscara, resto de pigmentos e batoques em mim utilizados, são todos descartáveis e inutilizados.

ORIENTAÇÃO: Em caso de febre, vermelhidão, dor ou quaisquer ocorrências anormais, procure um serviço de saúde, o mais
breve possível. Em conformidade com o descrito, dou meu consentimento para que o profissional execute a aplicação do
procedimento.
INFORMAÇÕES GERAIS DO LOCAL PIGMENTADO

Local pigmentado: ___________________________________________________________

Correções realizadas: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Cor/Marca do Pigmento/Lote/Validade: _______________________________________________ Gotas: _________________

Cor/Marca do Pigmento/Lote/Validade: _______________________________________________ Gotas: _________________
Cor/Marca do Pigmento/Lote/Validade: _______________________________________________ Gotas: _________________

Anexo a este documento deverá estar a foto de antes e depois do procedimento.

Autorizo o uso de minha imagem com a finalidade de divulgação do serviço prestado. Minha autorização é concedida a título gratuito.

Não autorizo o uso de minha imagem como divulgação.

Declaro ter sido informado (a) claramente sobre todos os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos e
advertências gerais relacionados ao procedimento de Micropigmentação. Declaro que recebi o Comunicado impresso com os
devidos Cuidados Pré e Pós - Micropigmentação para segui-los corretamente em ambiente domiciliar. Declaro ainda que li e
concordo com todas as informações contidas nas 2 (duas) páginas do TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE MICROPIGMENTAÇÃO.

___________________________________
Assinatura
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