Ficha de Anamnese

Nome: _________________________________________________________________

Telefone:_______________________________ Data:___________________________

CPF: ___________________________________Data nasc._______________________

 Já tem micropigmentação antiga? ____________

 Toma algum medicamento diário? ___________Qual? ________________________
 Alérgico a corticoide? _____________
 Alergia? ____________ Quais? ______________________________________
 Fez tratamento com ácido? _______________
 Anemia? _____________
 Câncer? _____________
 Cardiopatia _____________
 Cirurgia Plástica? _____________
 Epilepsia? _____________
 Doenças auto imune? _____________ Quais? ______________________________
 Está gripada ou resfriada? _____________
 Gestante? _____________
 Hepatite? _____________
 Hipertensão? _____________
 HIV? _____________
 Tireoide? _____________
 Cardíaco (tem marca passo)? _____________
 Fez bronzeamento nos últimos 3 dias? _____________
 Diabetes? _____________
 Doenças de pele? _____________ Quais? ____________________________________
 Depressão? _____________
 Fumante? _____________
 Lupos? _____________
 Optou em fazer o teste de alergia (agendado 3 dias antes do procedimento)? _______

Estou ciente e confirmo que o material que será usado pela profissional Jéssica Walter
é descartável,assim como todo padrão de higiene está sendo seguido corretamente,
conforme as normas da vigilância sanitária (ANVISA).

Se caso eu for fumante, ou ter a glândula tireóide irregular, estou ciente que os
resultados da cicatrização não será 100%.
Declaro para os devidos fins que são verdadeiras as informações prestadas sob pena
civil e criminal.
OBS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
ASSINATURA: ___________________________________________________________.
Contrato de prestação de serviço de
Micropigmentação

Qual técnica que vc irá fazer??

1.Fio a Fio ( ) 2.Shadow entre fios ( ) 3.Shadow Makeup ( )
4.Magic Shading ( ) 5.Magic Shadow ( ) 6.Compacta ( )

Estou ciente da técnica que escolhi e ciente que não poderei alterar a técnica
no retorno do procedimento.
Estou ciente que a profissional Jéssica Walter irá primeiramente simular o
design (desenho) na minha sobrancelha para a aprovação total da minha parte.
É necessário um retorno após 30 à 60 dias (incluso no valor pago), o retorno é
marcado no dia do procedimento, estou ciente que se necessário remarcação
do retorno terei que avisar com no mínimo 1dia de antecedência, e se eu não
vier até o prazo marcado terei que pagar uma multa no valor de R$100,00.
Estou ciente que se desmarcar em cima da hora perco direto do retoque tendo
de pagar uma multa no valor de R$100,00 para remarcar.
Estou ciente que a cicatrização depende de pele para pele e se por acaso
necessite de mais algum retoque não está incluso no valor.
Estou ciente que a tolerância de atraso no dia do retorno é de no máximo 10
minutos, se caso passar a tolerância não será possível realizar o retorno.
Estou ciente que o valor do procedimento não terá devolução.
A profissional Jéssica Walter me deixou ciente que a durabilidade da
micropigmentação é de 6 meses a 2 anos, variando conforme a pele e os
cuidados da cliente.
Me responsabilizo fazer os cuidados pós micropigmentação.
Não é permitido tirar fotos da profissional Jéssica Walter durante o
procedimento.
Se caso a cliente estiver acompanhada, o acompanhante deverá ficar na
poltrona para não atrapalhar o procedimento.
Declaro para os devidos fins que são verdadeiras as informações prestadas
sob pena civil e criminal.
O procedimento de micropigmentação nas sobrancelhas clareia de 10% a 30%
da cor após 30 dias.
 OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________.

ASSINATURA:___________________________________________________.

TRÊS LAGOAS MS _____/_____/______.

Contrato de autorização de imagem

Eu_____________________________________________________, portador
do CPF _____________________________ autorizo gratuitamente a
profissional Jéssica Walter e todos parceiros, empresas e alunos da
profissional a exibir minhas imagens em qualquer lugar e sem limites de datas
futuras.

OBS:__________________________________________________________
______________________________________________________________.

ASSINATURA:__________________________________________________.

TRÊS LAGOAS, MS _____/_____/______