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FICHA DE AVALIAÇÃO DA ESTRIA

Nome: ________________________________________________Idade: _________
Profissão:___________________Endereço:_____________________________________
Fone:______________________________________Cidade:____________________________
_______________UF:_____CEP:___________
Indicação:____________________________________________________________________
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Ficha Clínica
Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela
Número de gestações__________Está gravida ( ) Sim ( ) Não Amamentando ( ) Sim ( )
Não

Localizações da estria ___________________________________________

( ) Estria vermelha ( ) Branca ( ) Violácea ( ) Grossas ( ) finas ( ) depressivas ( )
elevadas ( ) rente a pele
Histórico de aparecimento: ( ) Adolescência ( ) Gravidez ( ) Efeito Sanfona ( )
medicamentos ( ) cirurgias
Faz atividade física ( ) Sim ( ) Não Tipo de alimentação: ( ) normal ( ) vegetariana
Hábitos/ fuma ou bebe ( ) Sim ( ) Não ( ) Bebe água ( ) sim ( ) não
___________________
Tratamento estéticos: ( ) Laser ( ) peelings ( ) ácidos ( ) Micropuntura ( ) Microagulhamento
( ) Carbox ( ) Tatuagem ( ) N de sessões ( )
Outros______________________________
Faz uso de medicamentos: a base de corticoide ( ) anti-histamínico ( ) esteroides
Algum tipo de disfunção hormonal, se sim qual______________________________________
Faz de uso de hormônios ( ) Sim ( ) Não
Quais____________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Se sim faz controle ( ) Sim ( ) Não Anemia ( ) Sim ( ) Não
Hemofilia: ( ) Sim ( ) Não Alergias a corrente elétrica ( ) Sim ( ) Não ( ) toma as
aspirina
Outras alergias_____________________________________________________________
Transtornos circulatórios e/ ou de cicatrização____________________________________
Propensão a queloides: Patologias dérmicas____________________________________
Algum outro problema que julgue necessário informar ao profissional antes de realizar o
procedimento__________________________________________________________________

Indicações:
Indução percutânea de colágeno ( ) Camuflagem Estética ( ) N de sessões______________
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Eu, _____________________________ portadora do R.G. n°_____________ e C.P.F.

n° _________________, afirmo que fui devidamente informada com respeito ao
processo que realizarei de livre e espontânea vontade. O processo trata-se de uma
técnica de implantação de pigmentos artificiais exógenos na camada dérmica da pele
com a finalidade de correção e embelezamento estético, conhecida como camuflagem
de estrias/ manchas/ olheiras. É provável que haja necessidade de um retoque após 30
dias da primeira aplicação, mas não necessariamente, pois neste período de cicatrização
o trabalho sofrerá um processo de clareamento, podendo ocorrer falhas em alguns dos
casos. Durante o período de cicatrização é necessário utilizar uma loção cicatrizante
cosmético, além de manter o local limpo, livre de cremes e esfregaços, evitando-se o
sol, óculos escuros para olheiras, evitar mar, piscina e sauna durante os 30 dias.
Fui devidamente informada sobre os pós e contras da técnica de camuflagem, sobre a
cicatrização e pós procedimento. O valor pago pela aplicação corresponde até 3 sessões,
e o valor de 500,00 será cobrado a cada retoque que se fazer necessário após as 3
sessões. (Com exceções das modelos que pagam apenas o valor do material de 100,00.
E para passar com a profissional será cobrado o valor de 500,00).

Com as devidas informações prestadas, CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA

FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO FICOU NENHUMA
DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO FIRMO A
PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

( ) Autorizo a utilização de fotos Antes e Depois, para fins de divulgações

demonstrações, cursos, palestras, entre outras finalidades educacionais.

Assinatura do cliente:_______________________________________
Data___________________________________________

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