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FICHA DE ANAMNESE PARA CRIOLIPÓLISE

Nome:__________________________________________________________________________
Nascimento:____/____/____ Sexo: M ( ) F ( )
Endereço:_____________________________ Bairro:_____________ Cidade:________________
Telefone:______________________e-mail:____________________________________________

ANAMNESE

Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( ). Qual:_________________________________________

Tem algum tipo de alergia: Sim ( ) Não ( ). Qual:______________________________________
Tem algum tipo de disfunção hormonal: Sim ( ) Não ( ). Qual:____________________________
Peso:_____________
Altura:____________

HISTÓRICO MÉDICO

Doenças relacionadas ao frio? Hérnias (umbilical ou

inguinal)? Diástase
Abdominal?
Lesão aberta na pele Lúpus eritematoso sistêmico?
(furúnculo/dermatites,eczema)?
Câncer de Pele? Insuficiência circulatória
periférica
(varizes graves)?
Uso de anticoagulante? Cirurgia recente na área a ser
tratada?
Gestante e ou Amamentando?

Observações:
 EXAME FÍSICO
Colocação dos aplicadores:

1ª aplicação 2ª aplicação 3ª aplicação

/ / / / / /

Exame Clínico

Avaliação Corporal
Circunferencia Cintura________ Circunferencia abdômen _________ Circunferencia quadril __________
Circunferencia coxa ________ Circunferencia braquial _________ Circunferencia panturrilha _________
DCBI_______ DCTR________ DCCOX________ DCPM________ DCSE _________ DCSI _________
DCAB _________
Tratamentos Complementares

Assinatura do paciente:____________________________________________

Profissional:____________________________________________________Assinatura e carimbo