Termo de Consentimento Esclarecido

(via profissional)
Tratamento com criolipólise

Procedimento:
A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento da gordura
localizada subcutânea a uma temperatura entre _________ °C.
A aplicação da criolipólise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma
membrana anticongelamento (manta para criolipólise, descartável e de uso único
devidamente registrada na ANVISA).

Resultado esperado:
Estudos atestam que, por meio da baixa temperatura, é promovida a morte gradativa
dos adipócitos (células de gordura) por apoptose (morte celular programada ou
autodestruição celular).
Os resultados começam a ser visíveis entre 30 e 90 dias após o tratamento com a
criolipólise.

Informações importantes:
A criolipólise não é indicada para grandes volumes de gordura ou para gordura
visceral, pois, como acima disposto, é um tratamento para gordura localizada
subcutânea. Além disso, o tratamento é contraindicado nos seguintes casos:
1. Lipoaspiração ou qualquer outro procedimento cirúrgico na área, nos últimos 6
meses;
2. Fator reumatoide positivo;
3. Artrite Reumatoide;
4. Crioglobulinemia;
5. Hemoglobinúria paroxística ao frio;
6. Síndrome de Sjögren;
7. Lúpus Eritematoso Sistêmico;
8. Comprometimento circulatório periférico;
9. Doença de Reynaud;
10. Hepatite C;
11. Doenças auto imunes;
12. Imunodeficiência adquirida (AIDS);
13. Urticária ao frio;
14. Feridas abertas ou infectadas;
 15. Área de sangramento recente;
16. Infecções aguda e crônica;
17. Gravidez;
18. Lactação;
19. Cicatriz na região;
20. Hérnia na região;
21. Dermatites e eczemas;
22. Neuralgia pós-herpética;
23. Diabetes;
24. Neoplasia ou tumor;
25. Obesidade;
26. Excesso de gordura visceral;
27. Esteatose hepática;
28. Flacidez de pele após grande perda ponderal de peso;
29. Hipovitaminose D;
30. Tratamento medicamentoso para infertilidade;
31. Prega mínima inferior a 2,0 cm.

O tratamento com a criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no

entanto, causar qualquer sequela, a saber:
1. Dor leve à severa: ocorre durante a sessão, podendo persistir por até uma
semana após o procedimento.
2. 2. Diminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão
do resfriamento.
3. Edema (inchaço) local transitório: ocorre em alguns casos e desaparece em
poucas horas.
4. Eritema (vermelhidão) pós-sessão: ocorre em alguns casos e se dissipa em
poucos minutos ou no máximo em alguns dias.
5. Equimose temporária: ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma
ou duas semanas.
6. Deformação tecidual local: ocorre em alguns casos em virtude da formação de
pregas provenientes da sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas
dissipa-se em poucos minutos.
7. Alteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode
perdurar até três semanas após o tratamento.
8. Queimaduras: podem ocorrer queimaduras de primeiro grau (vermelhidão, dor
e edema) ou de segundo grau (com formação de bolhas).
9. Hiperplasia adiposa paradoxal pós-criolipólise (crescimento de tecido
gorduroso no local do tratamento após cerca de dois a três meses): é muito
raro, mas pode ocorrer, principalmente em homens.
Cuidados pós-tratamento:
No período de 24 horas após o tratamento com criolipólise, o(a) cliente não deve
utilizar nenhum creme, cosmético ou realizar outros tratamentos na área tratada.
Ainda, recomenda-se que o(a) cliente permaneça pelo menos um dia sem fazer
exercícios físicos de impacto ou que demandem o uso de força.
À critério do profissional, pode-se fazer o uso de cinta cirúrgica ininterrupta
imediatamente após o procedimento de criolipólise, perdurando até a 1º semana. A
cinta cirúrgica promove uma drenagem dos líquidos corporais, age na remodelagem
corporal e previne a flacidez.
Para maximização dos resultados recomenda-se que o(a) cliente mantenha uma dieta
balanceada, rica em proteínas e pobre em gordura, essa medida contribui para o bom
funcionamento do organismo. Além da dieta, prática de exercícios físicos também
contribui para a melhoria dos resultados da criolipólise. Por exigir um esforço do
organismo, o corpo trabalha como um todo, facilitando a eliminação da gordura
cristalizada. Como é preciso fazer um intervalo relativamente longo entre as sessões
na mesma região (de dois e três meses), é importante que o paciente continue
investindo em ações de emagrecimento, como musculação e exercícios aeróbicos. A
sugestão de se realizar aeróbicos deve-se ao fato de que tais exercícios ajudam a
mobilizar a gordura e, consequentemente, eliminá-la de forma mais rápida e eficiente.
Deverá ser respeitado o período do processo inflamatório e um novo procedimento no
local não deverá ser repetido em um prazo inferior a 2 meses, evitando-se desta
forma, as reações adversas

__________________________________
Assinatura do(a) cliente ou responsável

Autorização de tratamento
Eu, ___________________________________________________________________,
Nacionalidade: _________________________, Estado civil: _____________________,
Profissão:________________________________________, residente e domiciliado(a)
na Rua/Avenida: ________________________________________________________,
nº_____, (complemento:_________________________), bairro:__________________,
Cidade:____________________, UF:________________, declaro que fui devidamente
informado(a) sobre o tratamento com criolipólise, reações adversas e os cuidados pós-
tratamento que devo anotar, sob pena de me responsabilizar por eventual
intercorrência, e de que o resultado esperado pode variar em razão da não adoção de
tais cuidados, bem como em virtude de fatores individuais como histórico médico, tipo
de pele e também das respostas individuais de cada um.
 Sendo assim, autorizo que o(a) profissional liberal, (coloque aqui sua
profissão)________________ (coloque aqui o seu nome) ______________________
_________________________________________, realize o tratamento com
criolipólise nas áreas do meu corpo que apresentem gordura localizada.

____________ (coloque aqui sua cidade/ estado), ____ de __________ de 20___.

__________________________________
Assinatura do(a) cliente ou responsável

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, permitindo ao (à)

profissional publicá-las em livros, revistas e artigos científicos, ou em outros veículos
de divulgação da técnica, desde que minha imagem não sofra danos morais em virtude
da exposição.

____________ (coloque aqui sua cidade/ estado), ____ de __________ de 20___.

__________________________________
Assinatura do(a) cliente ou responsável
 Termo de Consentimento Esclarecido
(via cliente)
Tratamento com criolipólise

Procedimento:
A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento da gordura
localizada subcutânea a uma temperatura entre _________ °C.
A aplicação da criolipólise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma
membrana anticongelamento (manta para criolipólise, descartável e de uso único
devidamente registrada na ANVISA).

Resultado esperado:
Estudos atestam que, por meio da baixa temperatura, é promovida a morte gradativa
dos adipócitos (células de gordura) por apoptose (morte celular programada ou
autodestruição celular).
Os resultados começam a ser visíveis entre 30 e 90 dias após o tratamento com a
criolipólise.

Informações importantes:
A criolipólise não é indicada para grandes volumes de gordura ou para gordura
visceral, pois, como acima disposto, é um tratamento para gordura localizada
subcutânea. Além disso, o tratamento é contraindicado nos seguintes casos:
32. Lipoaspiração ou qualquer outro procedimento cirúrgico na área, nos últimos 6
meses;
33. Fator reumatoide positivo;
34. Artrite Reumatoide;
35. Crioglobulinemia;
36. Hemoglobinúria paroxística ao frio;
37. Síndrome de Sjögren;
38. Lúpus Eritematoso Sistêmico;
39. Comprometimento circulatório periférico;
40. Doença de Reynaud;
41. Hepatite C;
42. Doenças auto imunes;
43. Imunodeficiência adquirida (AIDS);
44. Urticária ao frio;
45. Feridas abertas ou infectadas;
 46. Área de sangramento recente;
47. Infecções aguda e crônica;
48. Gravidez;
49. Lactação;
50. Cicatriz na região;
51. Hérnia na região;
52. Dermatites e eczemas;
53. Neuralgia pós-herpética;
54. Diabetes;
55. Neoplasia ou tumor;
56. Obesidade;
57. Excesso de gordura visceral;
58. Esteatose hepática;
59. Flacidez de pele após grande perda ponderal de peso;
60. Hipovitaminose D;
61. Tratamento medicamentoso para infertilidade;
62. Prega mínima inferior a 2,0 cm.

O tratamento com a criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no

entanto, causar qualquer sequela, a saber:
10. Dor leve à severa: ocorre durante a sessão, podendo persistir por até uma
semana após o procedimento.
11. 2. Diminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão
do resfriamento.
12. Edema (inchaço) local transitório: ocorre em alguns casos e desaparece em
poucas horas.
13. Eritema (vermelhidão) pós-sessão: ocorre em alguns casos e se dissipa em
poucos minutos ou no máximo em alguns dias.
14. Equimose temporária: ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma
ou duas semanas.
15. Deformação tecidual local: ocorre em alguns casos em virtude da formação de
pregas provenientes da sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas
dissipa-se em poucos minutos.
16. Alteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode
perdurar até três semanas após o tratamento.
17. Queimaduras: podem ocorrer queimaduras de primeiro grau (vermelhidão, dor
e edema) ou de segundo grau (com formação de bolhas).
18. Hiperplasia adiposa paradoxal pós-criolipólise (crescimento de tecido
gorduroso no local do tratamento após cerca de dois a três meses): é muito
raro, mas pode ocorrer, principalmente em homens.
Cuidados pós-tratamento:
No período de 24 horas após o tratamento com criolipólise, o(a) cliente não deve
utilizar nenhum creme, cosmético ou realizar outros tratamentos na área tratada.
Ainda, recomenda-se que o(a) cliente permaneça pelo menos um dia sem fazer
exercícios físicos de impacto ou que demandem o uso de força.
À critério do profissional, pode-se fazer o uso de cinta cirúrgica ininterrupta
imediatamente após o procedimento de criolipólise, perdurando até a 1º semana. A
cinta cirúrgica promove uma drenagem dos líquidos corporais, age na remodelagem
corporal e previne a flacidez.
Para maximização dos resultados recomenda-se que o(a) cliente mantenha uma dieta
balanceada, rica em proteínas e pobre em gordura, essa medida contribui para o bom
funcionamento do organismo. Além da dieta, prática de exercícios físicos também
contribui para a melhoria dos resultados da criolipólise. Por exigir um esforço do
organismo, o corpo trabalha como um todo, facilitando a eliminação da gordura
cristalizada. Como é preciso fazer um intervalo relativamente longo entre as sessões
na mesma região (de dois e três meses), é importante que o paciente continue
investindo em ações de emagrecimento, como musculação e exercícios aeróbicos. A
sugestão de se realizar aeróbicos deve-se ao fato de que tais exercícios ajudam a
mobilizar a gordura e, consequentemente, eliminá-la de forma mais rápida e eficiente.
Deverá ser respeitado o período do processo inflamatório e um novo procedimento no
local não deverá ser repetido em um prazo inferior a 2 meses, evitando-se desta
forma, as reações adversas

__________________________________
Assinatura do(a) cliente ou responsável

Autorização de tratamento
Eu, ___________________________________________________________________,
Nacionalidade: _________________________, Estado civil: _____________________,
Profissão:________________________________________, residente e domiciliado(a)
na Rua/Avenida: ________________________________________________________,
nº_____, (complemento:_________________________), bairro:__________________,
Cidade:____________________, UF:________________, declaro que fui devidamente
informado(a) sobre o tratamento com criolipólise, reações adversas e os cuidados pós-
tratamento que devo anotar, sob pena de me responsabilizar por eventual
intercorrência, e de que o resultado esperado pode variar em razão da não adoção de
tais cuidados, bem como em virtude de fatores individuais como histórico médico, tipo
de pele e também das respostas individuais de cada um.
 Sendo assim, autorizo que o(a) profissional liberal, (coloque aqui sua
profissão)________________ (coloque aqui o seu nome) ______________________
_________________________________________, realize o tratamento com
criolipólise nas áreas do meu corpo que apresentem gordura localizada.

____________ (coloque aqui sua cidade/ estado), ____ de __________ de 20___.

__________________________________
Assinatura do(a) cliente ou responsável

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, permitindo ao (à)

profissional publicá-las em livros, revistas e artigos científicos, ou em outros veículos
de divulgação da técnica, desde que minha imagem não sofra danos morais em virtude
da exposição.

____________ (coloque aqui sua cidade/ estado), ____ de __________ de 20___.

__________________________________
Assinatura do(a) cliente ou responsável