Nome do paciente:__________________________________________________________

Data de nascimento: _____\______\__________ Idade: __________RG: ______________

CPF:_________________________Telefone: ______________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Email:_____________________________________________________________________
Profissão:__________________________________________________________________
Redes sociais:_______________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Plano de saúde: ( ) Não ( ) Sim, Qual ___________________________________________
Fumante: ( ) Não ( ) Sim. Ingestão de água: _______ litros/dia
Uso de dermocosméticos\ skincare: ( ) Não ( ) Sim, Quais e com qual frequência:
__________________________________________________________________________
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Comorbidades: ( ) Não ( ) Sim, Qual____________________________________________
Faz acompanhamento? ( ) Não ( ) Sim, Com qual frequência________________________
Faz uso de medicamento contínuo? ( ) Não ( ) Sim, Qual___________________________
Tem algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim, Qual__________________________________
Última menstruação: ____\_____\________Tem chance de estar grávida? ( ) Não ( ) Sim
Tem marcapasso, stent ou algum dispositivo de saúde? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
____________________________________________________________________
Fez algum procedimento estético nos últimos 120 dias? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
____________________________________________________________________
Tem algum produto estético definitivo? (PMMA, Fios russos não absorvíveis, etc)
( ) Sim ( ) Não. Qual? ______________________________________________________
Nome e telefone de contato de confiança:_______________________________________
Procedimento: _____________________________________________________________
Região: ___________________________________________________________________
Quantidade de Sessões:
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 O Lavieen é um laser de Thulium de 1927nm que entrega energia na epiderme e na
parte superior da derme com preservação do estrato córneo. A energia térmica do laser
melhora a pigmentação e traz efeito de brilho.
Entendo que pode haver desconforto durante o tratamento quando a energia do
laser está sendo liberada. Imediatamente após o procedimento, a área tratada pode
ficar vermelha, levemente inchada por algumas horas a alguns dias, mas esses sintomas são
de natureza leve e temporária. As crostas ocorrem no 2º ou 3º dia e caem no 3º ou 5º dia. *
Pode variar de acordo com a condição física do paciente. Como em qualquer procedimento,
existem possíveis riscos associados ao tratamento. Existe um risco remoto de queimadura e
uma hiperpigmentação pós-inflamatória (HIP) que pode ou não levar a sintomas graves, o
que requer uma visita ao hospital em dias ou semanas. Além disso, a pele pode ficar muito
seca durante o período de recuperação, é importante aplicar hidratante e protetor solar
com frequência. Os resultados do tratamento podem variar dependendo do histórico
médico do indivíduo, tipo de pele e se as instruções de pré-tratamento e pós-tratamento
são seguidas. Entendo que alguns pacientes podem se beneficiar mais que outros frente a
um tratamento.
Declaro estar ciente que, passei por avaliação e me sinto orientado sobre a indicação
para o meu caso. Sabendo que a quantidade de sessões varia de 2 a 4 sessão por área, com
intervalo de 30 dias entre elas. Que, os resultados podem ou não serem imediatos, salvo
alguns casos e pontos de aplicação que observamos efeito imediato, e que os benefícios se
apresentam gradualmente durante o intervalo entre as sessões. É necessário, como em
qualquer tratamento estético, manutenções a cada 6 meses, afim de manter resultados
mais eficazes. O procedimento causa leve desconforto. Me responsabilizo em comunicar a
profissional, caso sinta algum desconforto ou efeito inesperado após a sessão.
Pode acontecer vermelhidão no local de aplicação, sensibilidade, leve dor, inchaço,
vergões, arranhões (como unhas de gato), escurecimento da região, manchas temporárias.
Estes variam quanto ao fototipo da pele do paciente, sensibilidade e cuidados pós
procedimento. Declaro estar ciente disso e me coloco comprometido a informar a Dra caso
aconteça para receber orientação e esclarecimento.
Autorizo Dra Kamila Maldonado (Biomédica CRBM 29429) a executar o
procedimento, autorizo ser fotografado para comparação de pré e pós tratamento. Certifico
que não estou grávida. Comprometo-me a comunicar ao profissional imediatamente
qualquer tipo de complicação que venha a surgir para que sejam tomadas as providências
necessárias. Declaro que compreendi as informações acima e estou ciente da importância
de seguir rigorosamente as orientações que me foram passadas.
Me comprometo a tomar todos os cuidados pós procedimentos e declaro estar
ciente e esclarecida quanto a estes. Garanto veracidade nas informações fornecidas no
questionário de anamnese, ciente que estas, são importantes para a minha segurança e
sucesso nos resultados.
 Por se tratar de um procedimento, mediante locação de equipamento, declaro estar
ciente que a falta não me dá direito a reembolso, uma vez que existem investimentos
prévios para a realização do procedimento e fica a critério da clínica reagendar caso
disponibilidade da máquina mediante pagamento de taxa de reagendamento de R$300
(trezentos reais). Caso não exista esta possibilidade a ausência sem aviso prévio de 7 dias
não resultará em reembolso. Salvo em situação de internação ou doença, mediante
atestado. O Reagendamento ficará a critério da clínica, mediante agenda de locação dos
equipamentos.
São Paulo ______de________________de_________.

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Assinatura do paciente Dra Kamila Maldonado
CRBM 29429
Não existe nada mais bonito que uma pele hidratada e viçosa. Efeito BB cream, make sem
make, filtro sem filtro. Uniformização do tom da pele, melhora da textura da pele,
tratamento de poros dilatados, para linhas finas e melhora da elasticidade. Ele tem
afinidade com a água, sendo assim, é um laser seguro e indicado para todos os tipos de
pele. E não é preciso se afastar das atividades diárias após oprocedimento.

Indicações: lesões pigmentadas epidérmicas e dérmicas, melasma, ceratosesactínicas, man

chas senis, poros abertos, cicatriz de acne, rugas finas, textura ecoloração da pele irregular,
queda cabelo.
Quanto tempo dura o procedimento?
Cerca de 20 min para o procedimento.
Quanto tempo preciso esperar para ver os resultados?
Uma descamação leve é iniciada dentro de 2 a 3 dias, quando o paciente nota um brilho na
pele.
Qual o intervalo do procedimento?
O recomendado são 4 semanas. Pode-se notar eficácia em apenas 1 sessão, e ter sessões
periódicas para manter o resultado.
Quais as precauções após procedimento?
No dia haverá vermelhidão e sensação de queimação na área tratada que pode durar24
horas. A pele fica desidratada devido ao tratamento, sendo recomendado aplicar creme
hidratante e regenerador. Filtro solar também é recomendado a cada 2 horas. Vermelhidão
desaparece com o tempo e na descamação da pele deixar naturalmente sem arrancá-las.
Qualquer outra dúvida, estamos à disposição.
 CUIDADOS PÓS SESSÃO DE LAVIEEN

 O consumo adequado de água ajuda a preservar um bom resultado para este

procedimento;
 O consumo de cigarro e álcool de forma frequente e intensa podem interferir na
eficácia do produto
 Quadros de hiperglicemia crônica, comprometem consideravelmente na eficácia e
sucesso do resultado.
 Não fazer uso de produtos que contenham ácidos na sua composição, no dia da
aplicação e 2 dias após aplicação.
 Fazer uso de filtro solar de 2 a 3x ao dia.
 Evitar medicamentos com corticoides por aproximadamente 10 dias após aplicação.
 Manter alimentação saudável e equilibrada, evitando carboidratos em excesso e
alimentos gordurosos.
 Em caso de edema e rubor ofertar água thermal 2 a 3x ao dia
 Relatar qualquer desconforto ao profissional responsável
 Plano de aplicação de Lavieen

Observações e orientações ao paciente:

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São Paulo ______de________________de_________.

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Assinatura do paciente Dra Kamila Maldonado

CRBM 29429