TERMO DE CONSENTIMENTO, INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTE

Área(s) tratada(s): ______________________________________________________________________

Eu,________________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o

nº ___________________, declaro, para os devidos fins, que estou de acordo em me submeter ao procedimento
denominado BIOESTIMULADORRADIESSE, a ser realizado em _____________pelo(a)
Dr(a).__________________________________________________, CRM ________________, e que todo o
procedimento me foi previamente explicado, quando tive a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer dúvidas, tendo
recebido todas as instruções, oralmente e por escrito, a serem seguidas antes, durante e após o tratamento.

1. Do tratamento e seu objetivo:

1.1. Trata-se do procedimento que tem como objetivo o preenchimento de vincos, sulcos e rugas, utilizando um gel
com efeito preenchedor, composto por microesferas de hidroxiapatita de cálcio, etem efeitos de longa duração, uma vez
que estimula a produção de colágeno no organismo.
1.2. O Radiesse é biocompatível. Esta característica é comprovada pela medição das reações positivas ou negativas
da aplicação nos tecidos do organismo, aferindo, assim, a sua compatibilidade com o nosso organismo.
1.3. Poderá ser feito o uso de anestésico tópico na área a ser tratada, a fim de reduzir a dor e o desconforto durante o
procedimento.

2. Dos riscos e complicações inerentes ao procedimento:

2.1. Estou ciente de que, como ocorre em qualquer procedimento, sempre haverá riscos e a possibilidade de
complicações,apesar de todos os cuidados dispensados pelo profissional, tais como:
 Dor e desconforto: poderão ocorrer dor e desconforto, no momento do procedimento e logo após o mesmo,
variando de intensidade de paciente para paciente;
 Eritema: as áreas tratadas podem se ficar rosadas ou avermelhadas, imediatamente após a sessão, diminuindo
gradativamente em poucas horas;
 Manchas: poderá ocorrer o escurecimento do local tratado, principalmente quando os cuidados
orientados não são seguidos;
 Infecções: poderão ocorrer infecções decorrentes pela contaminação por germes na própria pele do
paciente, que podem necessitar de tratamento com antibióticos e curativos.
 Inchaço: a pele da região tratada poderá apresentar inchaço suave a médio por algumas horas e, menos
frequentemente, por dias;
 Alterações na sensibilidade: poderá haver alterações de sensibilidade nas áreas da injeção ou ao redor, por um período
indeterminado de tempo, e que é variável de paciente para paciente;

3. Contraindicações:
Declaro que fui informado de que o tratamento está contraindicado nos casos listados abaixo:
 Pacientes com inflamação ou infecção aguda e/ou crônica na área a ser tratada;
 Pacientes com hipersensibilidade ou alergia a qualquer dos componentes da fórmula;
 Pacientes em uso de ácido acetilsalicílico, ou outros medicamentos, que possam inibir o processo de
cicatrização;
 Pacientes com propensão a queloides e outros problemas de cicatrização.

4. Dos cuidados ANTES:

4.1. Antes do procedimento, o paciente deve adotar os seguintes cuidados:
 Responder com honestidade a anamnese;
 A pele da região tratada deve estar completamente limpa e livre de qualquer tipo de óleo ou creme hidratante;
 Informar ao médico sobre qualquer medicamento em uso, sendo contínuo ou eventual;
 Evitar exposição solar exagerada, nas semanas que antecedem a aplicação, de modo que a pele fique menos
sensibilizada;
 Suspender o uso de medicamentos com ação anticoagulante (ácido acetilsalicílico), como Aspirina;
 Interromper o uso de qualquer medicamento tópico à base de ácido na área tratada;
 Caso seja recomendado pelo médico responsável, preparar a pele com antecedência, utilizando clareadores e
antioxidantes.

5. Dos Cuidados APÓS:

5.1. Apóso procedimento, apesar de o paciente poder trabalhar normalmente, deverá adotar os seguintes cuidados:
 É imprescindível evitar a exposição solar, durante o período recomendado pelo médico;
 Usar filtro solar na área tratada, a fim de evitar manchas. Porém, não deve ser usado nenhum tipo de produto
imediatamente após o procedimento, apenas após o período indicado pelo médico;
 Poderão ser utilizadas água termal e compressas geladas de soro fisiológico, para acalmar a pele e aliviar o
desconforto;
  Utilizar compressas geladas após o procedimento, pois ajudam a reduzir o edema e eventuais hematomas.
 Não realizar outros tratamentos na região tratada sem o conhecimento do médico responsável.

6. Compromisso com o procedimento:

6.1. Comprometo-me a seguir à risca todas as orientações prestadas pelo profissional, adotando todos os cuidados
anteriores e posteriores ao procedimento, tendo sido cientificado que qualquer omissão ou desídia quanto aos cuidados
poderão me trazer prejuízos, comprometendo o resultado e podendo, inclusive, causar sequelas e acarretar danos à minha
saúde.
6.2. Estou ciente de que, o sucesso do tratamento não poderá ser alcançado exclusivamente com a atuação do
profissional. Para tanto, devo fazer minha parte, seguindo todas as recomendações passadas pelo mesmo.
6.3. Estou ciente de que, devo comparecer às consultas previamente agendadas, sendo de minha inteira responsabilidade
o não comparecimento às mesmas e suas consequências.

7. Da inexistência de promessa de resultado:

7.1. Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso depende
da reação fisiológica de cada paciente,podendo, inclusive, haver a necessidade de nova aplicação.
7.2. Sendo assim, o bom resultado, embora almejado, não pode ser garantido em sua totalidade, devido à capacidade
reacional individual à substância.
7.3.O profissional se compromete em empregar todos os meios disponíveis e a melhor técnica, em busca do melhor
resultado possível.
7.4. Estou ciente de que podem haver alterações subsequentes no corpo, devido ao processo natural de
envelhecimento, à gestação, à perda ou ganho de peso, à força da gravidade e a demais fatores normais do
cotidiano, que podem alterar o resultado obtido, e que não há como prever o tempo de duração dos resultados.

8. Do compartilhamento de dados:
8.1. Declaro ter recebido explicações suficientes acerca da necessidade e importância do compartilhamento
dos meus dados sensíveis, a fim de possibilitar um melhor tratamento clínico, procedimental e cirúrgico do
meu caso.
8.2. Assim sendo, autorizo, na forma do art. 11 da Lei nº 13.709/2018 (LGPD – Lei Geral de Proteção de
Dados), que o profissional compartilhe os meus dados com quem julgar necessário, a fim de possibilitar o
meu tratamento.

9.Da autorização do uso da imagem:

Estou de acordo que sejam tiradas fotos das regiões a serem tratadas, antes e depois do procedimento, podendo ser
publicadas em trabalhos científicos, congressos, revistas, jornais, livros e em outros meios, numa visão geral, desde que
resguardado o sigilo de minha identidade.

10. Das ConsideraçõesFinais:

10.1. Declaro ter compreendido todas as informações que me foram pessoalmente prestadas pelo profissional, de forma
oral e por escrito, confirmando que me foi dada a oportunidade para fazer questionamentos e esclarecer dúvidas.
10.2.Declaro que estou ciente do propósito do tratamento, que seus benefícios são limitados e dependentes de
fatores já mencionados, e que sempre haverá riscos de complicações, como em qualquer tratamento estético.
10.3. O procedimento não é indicado em caso de impossibilidade técnica de se alcançar o resultado almejado ou de
minha expectativa irreal.
10.4. Fui esclarecido de que o resultado do tratamento ficará comprometido se houver variação no peso superior
a 3 (três) quilos.
10.5. Declaro que não me enquadro em nenhuma das situações de contraindicação.
10.6. Sendo assim, aceito os riscos e possíveis complicações inerentes a este tratamento, desejando, por minha livre e
esclarecida vontade submeter-me ao mesmo.
10.7. Declaro, em prontuário, que são verdadeiras as informações prestadas no termo de anamnese sobre uso de drogas
(orais ou por outras vias), alergias, tabagismo, álcool e outras informações que sejam importantes.
10.8. Declaro, por fim, ter lido e compreendido todos os itens contidos no presente documento, bem como ter com
eles integralmente concordado, e expresso o meu consentimento livre e esclarecido para realização do tratamento
proposto.

______________________, _____ de _____________________ de ________.

_____________________________________________
Assinatura do Paciente/Responsável
TESTEMUNHAS:
Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________

Testemunha:_________________________________________________________
CPF: __________________________________