TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

PARA PEELING DE FENOL

Esse termo informado e esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente
________________________________ quanto aos principais aspectos do procedimento de peeling de fenol.

Peeling é um termo que deriva do verbo "to peel", que em inglês significa descascar. Quando o
agente indutor desta esfoliação é químico damos o nome de "Peeling químico". O peeling químico de fenol é
uma técnica utilizada para melhorar a aparência da pele, onde uma solução química é aplicada e esfregada
sobre a pele promovendo a descamação de suas camadas externas, estimulando sua renovação.
O peeling de fenol é um peeling médio e é indicado para tratamento de várias alterações na pele tais
como flacidez de pálpebra, código de barras, cicatrizes de acne, rugas e pigmentação irregular da pele.
Sua indicação é de aplicação pontual no rosto e/ou somente região de olhos. Antes do tratamento se
faz necessário o preparo da pele com uso de produtos recomendados pelo profissional, sendo interrompido 1
dia antes do procedimento.
O uso da pomada pós procedimento e protetor solar é de extrema importância para evitar
intercorrências.
Os peelings médios escurecem a pele após 48 horas de sua realização, formam crostas e descamam
por 7 a 10 dias.
A profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de
tratamento proposto e aprovado;

Declarações do paciente,

DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da

modalidade de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao
procedimento indicado.

DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar

dúvida quanto ao procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos
meus princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me
as informações referentes a cada um desses itens.

Estou ciente que os resultados também estão atribuídos a resposta biológica do meu
organismo e não dependerá somente do trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos
meus cuidados pessoais e, sobretudo, à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao
próprio ato do procedimento realizado.

Declaro estar ciente de que, para realizar o procedimento de peeling de fenol, será

necessário realizar procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.  
 Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento
das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido.

4.Riscos e Intercorrências

Declaro estar ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer

procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações,
quais são:

1. Dor/desconforto; 2. Sensação de queimação; 4. Descamação intensa; 5. Ardor; 6. Eritema;

7. Prurido; 8. Aparecimento de pequenos cistos brancos. 9. Hipopigmentação (perda da cor);
10. Hiperpigmentação (escurecimento da pele); 11. Arritmia cardíaca; 12. Danos renais; 13.
Cicatriz; 14. Infecção; 15. Reação alérgica;

5. Contraindicações:

1. 1. Gravidez ou amamentação; 2. Dermatite; 3. Pacientes que trabalhem ao ar livre; 4.

Alterações cutâneas; 5. Inflamações na pele; 6. Alergias a alguns componentes do ácido.
7.Doenças renais, cardíacas ou hepáticas; 7. Pacientes imunossuprimidos

Estou plenamente seguro(a) que esclareci todas as minhas dúvidas relativas ao

procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da
assinatura. Reservo-me o direito de revogar minha assinatura abaixo apenas antes que o
procedimento se realize

AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos,
para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral ou segmentado.

( ) Sim ( ) Não

AUTORIZO a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente as

orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.

NOME COMPLETO _____________________________________________________________________

CPF:______________________________ TEL: _______________________________________________

DATA _____/______/_______
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Assinatura paciente

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Assinatura profissional