TERMO DE ADESÃO E CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE MICROAGULHAMENTO

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido -Intradermoterapia

O objetivo deste termo é dar-lhe orientação para que você se sinta seguro e esclarecido a
respeito do procedimento.
O resultado depende muito do paciente, se ele toma muito sol, pratica esporte, fuma, tem
resistência e vários fatores interno e externo. Por isso você deve estar bem informado e
esclarecido.
Não concordando com o diagnóstico, não inicie o tratamento.
Qualquer dúvida volte a falar com o médico, antes do procedimento.
• Microagulhamento: Trata-se de um procedimento que ao passar o roller ou a caneta
elétrica faremos milhões de furinhos na superficial da pele, promovendo a renovação das
células envelhecidas e melhorando a sua qualidade. Também promove a remodelação,
contração e nova formação de colágeno, conferindo diminuição da flacidez da pele.
• Indicação: Rejuvenescimento da face, pescoço, colo e mãos, melhora de cicatrizes de acne,
atenuação de estrias, melhora da flacidez da pele, redução de linhas finas de expressão e
poros abertos, dentre outros.
• Os resultados ocorrem gradualmente e, normalmente é necessário mais de uma sessão. A
eficácia pode variar de pessoa para pessoa.
• Durante a aplicação ocorrerá hiperemia (vermelhidão) e edema (inchaço) local, podendo
permanecer por uma média de 1 a 3 dias. Deverei usar filtro solar diariamente como
recomendado e os cremes hidratante receitados. A não utilização do mesmo poderá
causar manchas no meu rosto e serei a responsável por isto.
• Antes do procedimento será aplicado um anestésico tópico (em creme) ou até injetável,
para maior conforto do paciente, e o mesmo receberá orientações médicas para cuidados
pós tratamento. Estes cuidados são de extrema importância para que as complicações
sejam evitadas e os resultados sejam satisfatórios.
• O tratamento está contra- indicado em gestantes, pessoas em tratamento com
isotretinoina ou imunossupressor, herpes ativa, sensibilidade a luz e histórico de
problemas de cicatrização, atesto que não estou nesse grupo de contra- indicações.
• Prestado todos os esclarecimentos, manifesto expressamente o meu consentimento para
realização do tratamento de microagulhamento. Informo que recebi todas as informações
do procedimento e das complicações se não segui o que me foi passado.
• As fotos tiradas são para acompanhamento médico e trabalhos Médico-Cientificos
podendo ser usadas em Congressos, Palestras, livro médico e Trabalhos, preservando o
nome da pessoa.
• Atesto que foi –me dada à oportunidade de esclarecimento de dúvidas e declaro que li e entendi o
conteúdo deste termo antes de assiná-lo.
, de de
NOME LEGIVEL E ASSINATURA__________________________________________________