Termo de Consentimento para Jato de Plasma

Nome do(a) paciente:____________________________________

CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O jato de plasma é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada
exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de microjatos de olasma diretamente no tecido
cutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com
esta técnica estão celulite, flacidez dérmica, estrias, rugas, verrugas, manchas gerais. Os resultados são localizados e
começam a ser observados em média 10 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode ser associado com
outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos é um procedimento semi-invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que
me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade,
cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20
dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-me
em reportar ao médico qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a
pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é
necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas.
Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir
nas características do procedimenrto recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas
ocorrências são de minha responsabilidade.
Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras, frutos do mar,
carboidratos açucarados, ovos e bebida alcóolica e não fazer atividade física por 48 horas.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada
paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as
orientações médicas e as precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas
porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma
saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas, cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo
assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem
ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.

-Objetivo do tratamento:

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-Descrição do plano de tratamento:

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-Tempo estimado do tratamento:

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Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que
isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim.
As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu
prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram
previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que
voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento
antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste
termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente