ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

DERMAPEN (MICROAGULHAMENTO)
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado.

O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do

profissional que irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste.

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior
realização da anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.

1. Informações Gerais do Procedimento:

O microagulhamento é um tratamento em que são usadas diversas agulhas esterilizadas e de aço
cirúrgico, que podem inclusive estar dispostas em um rolo, para facilitar sua aplicação. Esse rolo é
aplicado na pele, provocando pequenas micropunturas, que aumentam a vasodilatação, induz à formação
de colágeno garantindo a renovação da pele, sendo possível preencher cicatrizes, marcas de acne, além
de reorganizar as fibras internas, deixando a pele mais firme e com mais vitalidade, aumentando a
absorção de alguns medicamentos direto na pele, o chamado drug delivery.
A Dermapen, é um aparelho em forma de caneta para realização do microagulhamento. Essas canetas
podem ser manuais ou elétricas, e suas agulhas são descartáveis.
A caneta manual é utilizada com movimentos ascendentes e descendentes sobre a pele, perfurando-a
repetidas vezes. Já a caneta elétrica é utilizada deslizando-a sobre a área-alvo, passando-a várias vezes
sobre o mesmo local, com movimentos circulares ou retilíneos, até se obter um aspecto de lesão
desejado, sem necessidade de pressioná-la sobre a pele.
INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO: O microagulhamento promove a restauração da lesão e
reorganizando as fibras internas e assim: a) reduzindo rugas; b) atenuando cicatrizes de acne, linhas de
expressão, manchas e estrias; c) rejuvenescendo a pele; d) melhorando a textura; e) facilitando a
penetração e potencialização dos ativos na região.

2. Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade de
tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento
indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao
procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus princípios,
indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as informações
referentes a cada um desses itens.

3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual, portanto,
poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das minhas
condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria limitação da
ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à
execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar
procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.  
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência do
procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá somente do
trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e, sobretudo, das
reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao
próprio ato do procedimento realizado.

4. Riscos e Complicações:
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer procedimento
minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações, quais são:
Gerais: 1. Edema; 2. Dor/desconforto; 3. Sangramento; 4. Vermelhidão.
Específicos: 1. Infecção; 2. Lesões na pele; 3. Cicatrizes; 4. Descamação intensa; 5.
hipercromia inflamatória: em caso de exposição solar, principalmente em peles de
fototipos altos; 6. marcas de “arranhões” ou “queimadura” mecânica.

5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento:
1. feridas abertas;
2. pele queimada/bronzeada de sol;
3. herpes e acne ativos;
 4. qualquer infecção ou inflamação aguda da pele;
5. histórico de má cicatrização de feridas/diabetes;
6. doenças do colágeno (Síndrome de Cushingg);
7. áreas com neoplasia;
8. alergia (a metal, a cosmético);
9. uso de anticoagulante;
10. gravidez;
11. uso de Roacutan (isotretinoína).

6. Cuidados pré e pós-procedimentais:

PÓS-PROCEDIMENTO:
1. Evitar o uso de capacetes: pois gera atrito no local;
2. Evitar contato com qualquer tipo de animal doméstico após o procedimento, pois pode causar
alergia;
3. Os microfuros se fecham 12h a 24h após o procedimento e durante esse período, é muito
importante realizar a higiene adequada da pele e evitar a exposição ao sol e a agentes poluentes.
4. Uso de água termal para acalmar a pele é indicado, além de cicatrizantes com antibióticos, que
serão receitados;
5. Evitar aplicar água quente no rosto nas primeiras 72 horas;
6. Não massagear o local;
7. É importantíssimo evitar a exposição solar intensa nos primeiros 24 horas dias e sempre usar
filtro solar adequado a pele, em geral com fator de proteção solar 50, reaplicando de 3 em 3 horas,
para evitar formação de manchas, além disso, se aparecerem crostas na pele, é importante não as
arrancar;
8. Evitar exercícios físicos ou esforço excessivo no período de 24 horas após o procedimento;
9. Evitar ingestão de bebidas alcoólicas no mínimo 24 horas após o procedimento;
10. É proibido o uso de qualquer produto de beleza ou ácido de uso tópico sem o conhecimento e
liberação do profissional, ficam liberados somente o uso de filtro solar e hidratante de boa
qualidade com a devida autorização do profissional;
11. Nas semanas depois do procedimento, o ideal é evitar expor o corpo a temperaturas extremas,
pois o calor e o frio em excesso podem interferir no processo de absorção do edema e manter o
rosto inchado por mais tempo;
12. Evitar alimentos pró-inflamatórios (camarão, peixes, frutos do mar, carne de porco e outras
gorduras).
13. Para melhores resultados, beba no mínimo 2 litros de água por dia.
 Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional.

7. Dúvidas e Esclarecimentos:
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que
me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir a
qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos antes
da minha assinatura.

8. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente as
orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
_____/______/______

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ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL

________________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO