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DATA ____/____/____

Nome:
Endereço:
Data de Nasc.: Gênero:
Telefone: E-mail:
RG: CPF.:

TRATAMENTO PROPOSTO

Queixa principal:
Está em tratamento médico? Qual?
Gravida ou lactante?
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?
Já se submeteu a anestesia odontológica?
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?
Já realizou algum procedimento estético?
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alguma alteração cardíaca?
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?
É diabético?
Tem convulsões ou epilepsia?
Tem alguma disfunção renal? Qual?
Tem problema de coagulação sanguínea?
Possui intolerância a Lactose? ( )Sim ( )Não
Possui alergia a proteína do ovo (Albumina)? ( )Sim ( )Não
É fumante? ( )Sim ( )Não
Orçamento Clínico

Data Tratamento Valor R$ N° de Desc Total Forma de Responsável

Sessões Pagamento
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FICHA DE PLANEJAMENTO PARA TOXINA BOTULÍNICA

PACIENTE: _________________________________________________________ IDADE: _________

Marca do produto: ______________________________

Nº do lote: ____________________________________
Data de validade: _______________________________
Data da Reconstituição: _________________________
Volume da Reconstituição: _______________________

Planejamento Unidades
Frontal _______________________ _______
Nasal _______________________ _______
Depressor do septo nasal ____ _______
Orbicular da boca ___________ _______
Levantador do lábio superior _ _______
Depressor do lábio inferior____ _______
Depressor do ângulo da boca _______
Prócero _____________________ _______
Corrugador __________________ _______
Orbicular do olho ____________ _______
Mentoniano _________________ _______
Masseter _____________________ _______
Temporal ____________________ _______
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS
Platisma _____________________ _______
TOTAL DE UNIDADES___________ _______

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios,
OBSERVAÇÕES:____________________________________________________________________
riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento
____________________________________________________________________________________
estético
de.____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
_
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dra. Maressa Olher Chaves
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o
tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me
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explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra
complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas
podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias
contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi que a duração dos resultados dos
procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações
adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta. Comprometo-
me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou
ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me
informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os
resultados são garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento,
sem qualquer ônus ao profissional e clínica. Dou o meu consentimento para que sejam fotografadas ou filmadas
antes, durante e depois do procedimento a região em tratamento, autorizando o profissional a utilizar minha
imagem pessoal de forma gratuita, dando total direito ao profissional para publicá-las em livros, revistas,
artigos e em vários outros veículos de divulgação da técnica, desde que seja sem identificação e tal
procedimento não venha causar qualquer tipo de dolo à minha pessoa.

______________________________________, _____/_____/_____

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Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

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Profissional responsável:

FICHA CONTROLE SESSÕES

TRATAMENTO DE: ______________________________________________________________

PACIENTE: ______________________________________________________________________
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Sessão Data Procedimento Valor pago Assinatura cliente

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Recomendações ao paciente- Toxina Botulínica

 Em relação ao trauma gerado pela agulha, pode ocorrer dor, eritema, equimose (pequenos
hematomas), sensação de repuxamento, face pesada e dores de cabeça.
 Após a aplicação, cabe ao paciente tomar os devidos cuidados devido aos riscos de migração da
neurotoxina, ocasionando ptose palpebral:
o Não abaixar a cabeça no período de 6 a 8 horas
o Não massagear o local de aplicação,
o Evitar exercícios físicos no período de 24 horas,
o Não fazer limpeza de Pele no período de 24 horas.
 Não realizar procedimentos estéticos até a finalização deste procedimento de 15 á 30 dias.
 Não ingerir antibióticos e anti-inflamatórios sem a prescrição médica pois, podem interferir na ação
da toxina botulínica.
 Comparecer ao retorno após 15 dias do procedimento para acompanhamento de resultados e
averiguação de possível dose de reforço caso a musculatura do paciente seja hipercinética.
 É importante ressaltar que a reaplicação da toxina botulínica, deve respeitar no mínimo 6 meses da
primeira aplicação, pois pode ocorrer o efeito de vacinação, e o paciente criar anticorpos contra a
neurotoxina, perdendo assim, os efeitos.
 Caso o paciente em algum momento da vida, tenha desenvolvido processo de vacinação, formando
anticorpos contra a Bactéria Clostridium botulim, pode comprometer a eficácia do tratamento, não
restando, prejuízo ao profissional injetor.
 Para a manutenção dos resultado é fundamental seguir as orientações profissionais, manter a pele
sempre hidratada, aumentar a ingestão de água e sempre usar o protetor solar.
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Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.
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Profissional responsável: