TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL

PARA MICROVASOS (PEIM)

Eu autorizo os profissionais que trabalham nesse estabelecimento situado à Rua/Avenida

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o procedimento estético injetável para microvasos, também conhecido como PEIM.

O procedimento é uma forma de tratamento destinada basicamente a fibrosar os tecidos. O

esclerosante (ex. Glicose 75% com lidocaína) é toda substância química que, introduzida em
concentrações adequadas na luz vascular, deve ser capaz de desencadear um processo que
leva à obstrução da veia.

Este procedimento é indicado para microvasos e microvarizes.

É contra-indicado principalmente para os casos de Doença arterial periférica, Antecedente de

TVP, Diabetes descompensado, Alérgicos, Processo infeccioso no local, Doenças graves
(insuficiência renal, hepática e cardíaca), Patologia oncótica ativa ou sobreaviso e Gestação.

Durante a aplicação pode ocorrer ardor na região afetada. Normalmente, podem ocorrer
reações tardias como vermelhidão e edema, esses sintomas cessam em poucos dias. Logo após
o procedimento pode ocorrer o aparecimento de hematomas, manchas roxas. É necessário
evitar se expor ao sol enquanto houver os hematomas.

A hiperpigmentação local pode ocorrer após a aplicação do PEIM. Para isso, é necessário seguir
o tratamento tópico orientado pelo profissional. Comprometo-me em reportar ao profissional
qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada.

Durante 24 horas após o tratamento não é recomendável realizar atividade física. É necessário
utilizar filtro solar, conforme orientação do profissional, principalmente nas regiões mais
expostas, durante pelo menos 2 semanas ou enquanto houver hematomas.

O número de sessões e o intervalo entre cada sessão varia de acordo com a avaliação
individual feita pelo profissional levando-se em conta diversos fatores além dos citados acima.
Estou ciente que não há garantia de resultados pois isto depende dos fatores citados acima.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento e não deverão ser
divulgadas para qualquer finalidade.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______
NOME LEGÍVEL DO CLIENTE: _____________________________________________________

CPF DO CLIENTE: ______________________________

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Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional