TERMO DE CONSENTIMENTO Micropigmentaçã

APLICADO A MICROPIGMENTAÇÃO / MICROBLADING

Dados do Cliente

NOME:___________________________________________________________________________________________

RG:___________________________________________CPF:______________________________________________

ENDEREÇO:______________________________________________________________________________________

Dados do Profissional

Nome completo: __________________________________________________________________________________

-Existe algum problema que julgue necessário informar antes do procedimento?

( ) sim ( ) não Quais? ____________________________________________________________________

A micropigmentação é a técnica de implantação de pigmentos exógenos na camada superficial da pele, com auxilio de
um equipamento chamado dermografo ou tebori e agulhas especÍficas, tendo como finalidade a correção e o
embelezamento estético, também conhecida como Maquiagem semi definitiva.

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de maquiagem semi definitiva
sobre:

1. As dificuldades de remoção da maquiagem semi definitiva;

2. As reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos como corpo estranho;
3. Ao risco do aparecimento de edema, ardor e vermelhidão;
4. A profissional realizou previamente um modelo que eu aprovei, sendo a forma e a posição aconselhada do
meu agrado e acordo. E estou de acordo também com o tom do pigmento selecionado para o procedimento,
cuja tonalidade é similar com a que solicitei.
5. As aplicações de maquiagem definitivas em pacientes portadores de doenças infectocontagiosas, diabetes
mellitus, doença imunossupressora, coagulopatias, doenças cardíacas de qualquer natureza, alérgicas,
portadores de próteses em qualquer local e válvulas cardíacas; convalescentes de doenças, cirurgias recentes,
predisposição a queloide; bem como, aplicação dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias,
queimaduras ou doenças agudas ou crônicas da pele.

NESTES CASOS NECESSITAM DE AVALIAÇÃO E LIBERAÇÃO MÉDICA

6. Tratando-se de uma técnica superficial, esta necessitará de uma manutenção de cor 30 a 45 dias da primeira
aplicação ou ainda de acordo com o que o profissional orientar, pois nesse período de cicatrização o trabalho
pode sofrer um clareamento de 50% aproximadamente e ocorrendo algumas falhas.
7. Retoque é incluso no procedimento pelo prazo de 30 a 45 dias ,após essa data será cobrado o valor
inicial.___________________ (Rubrica)
Atentar para a data do retoque. Em caso de intercorrências não podendo comparecer a consulta
favor ligar e desmarcar com 24 horas de antecedência, pois caso contrário perderá o direito ao
retoque e pagará o valor de uma micropigmentação normal. __________ (Rubrica)
 TERMO DE CONSENTIMENTO Micropigmentaçã
o
8. Durante o período de cicatrização é necessário manter o local limpo, livre de cremes e esfregaços, evitando-se
o sol, mar, piscina e sauna durante 8 dias;
9. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das minhas
condições psicológicas e de saúde, dessa forma, o profissional e o estabelecimento ficam isentos de qualquer
responsabilidade quanto ás reações que por ventura eu venha apresentar;
10. Autorizo o registro do procedimento bem como a divulgação do mesmo em mídias sociais, sites e afins.
11. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha
clínica, o profissional autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem
que tal autorização implique em qualquer tipo de ofensa, fica também autorizado o acesso à minha ficha
clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório, inclusive, a
solicitar, duas vias de exames complementares, e demais por ventura existente.
12. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que irei me submeter, tendo
lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.
13. Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente seu conteúdo. Autorizo o profissional
referido a realizar em mim o procedimento.
14. Recebi as recomendações e instruções pós-procedimento, assim assumo total responsabilidade quanto as
reações que, por ventura, eu venha apresentar, pois afirmo que seguirei as orientações.

Certifico que todos os itens acima foram detalhadamente expostos e que não ficou nenhuma dúvida quando ao
conteúdo e objetivo. Assim, firmo a presente autorização para o procedimento informado na descrição do
atendimento.

______________________________________, ______ /______ / _______

Cidade

_________________________________ ______________________________

Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional