FICHA DE ANAMNESE:

MICROPIGMENTAÇÃO
1) DADOS PESSOAIS
Nome: _______________________________________________________________ DATA: ____/____/____
SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO | IDADE: ________ | CPF: ___________________ RG: _________________
ENDEREÇO: __________________________________________________________ CIDADE: __________________
TELEFONE: ( ) _______________ | WHATSAPP: ( ) ______________ | E-MAIL: _________________________
COMO NOS CONHECEU? _________________________________________________________________________
EM CASO DE EMERGÊNIA AVISAR: __________________________________ | TELEFONE: ( ) ________________
CONVÊNIO MÉDICO: __________________________________ HOSPITAL: ________________________________

2) INFORMAÇÕES PREVENTIVAS – (Assinale. Se positivo, descreva)

( ) ALERGIA _________________________ | ( ) GESTANTE | ( ) LACTANTE _______ | ( ) DIABETES ________

( ) HIPERTENSÃO _____________________ | ( ) ANEMIA _____________ | ( ) HEMOFILIA _________________
( ) GLAUCOMA ______________________ | ( ) MARCA PASSO _____________| ( ) ROACUTAN_____________
( ) MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNIO:________________________________________________________________
( ) TOMOU ALGUM TIPO DE ANTICOAGULANTE NOS ÚLTIMOS 7 DIAS: ____________________________________
( ) FAZ USO DE ÁCIDO OU COSMÉTICOS: ____________________________________________________________
( ) JÁ FEZ OU FAZ PEELING QUÍMICO OU LASER NA PELE: _______________________________________________
( ) JÁ FEZ MICROPIGMENTAÇÃO: __________________________________________________________________
( ) POSSUI ALGUM PROBLEMA DE CICATRIZAÇÃO: ____________________________________________________
( ) DOENÇA DE PELE: _________________________ ( ) DOENÇAS EM GERAL: _____________________________
( ) FAZ USO DE BEBIDA ALCOÓLICA, CIGARRO OU ENTORPECENTES: ______________________________________
OUTROS: _______________________________________________________________________________________

3) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E TERMO DE RESPONSABILIDADE

▪ Com base no desenho realizado a lápis, autorizo a realização do procedimento de dermopigmentação,

bem como foto e divulgação em redes sociais e demais materiais de divulgação;

▪ Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas ou
negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de Micropigmentação com a profissional
__________________________________________________________________.

▪ Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as instruções
informadas no término do procedimento e me passadas de forma escrita.

▪ ( ) Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente que,
por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a sofrer.

▪ ( ) Autorizo a divulgação do resultado do meu procedimento em redes sociais e demais materiais de divulgação.

▪ Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e
objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.
ASSINATURA CONFORME O DOCUMENTO: __________________________________________________
4) PROCEDIMENTO EXECUTADO (para preenchimento do profissional)

( ) SOBRANCELHA ( ) PÁLPEBRA ( ) LÁBIOS

JÁ TINHA TRABALHO ANTERIOR? ______________________________________________________________

TRABALHO PROPOSTO: ______________________________________________________________________

TÉCNICA: __________________________________________________________________________________

FÓRMULA APLICADA: ________________________________________________________________________

AGULHA UTILIZADA: __________________________________________________________________________

SENSIBILIDADE: ______________________________________________________________________________

ANESTÉSICO UTILIZADO: ____________________________________ SENSIBILIDADE: _____________________

PRESENÇA DE SANGUE: _________________________ PIGMENTO UTILIZADO: ___________________________

5) RETOQUE / 2ª SESSÃO
DATA: ____/____/____ | ALGUMA ALTERAÇÃO NA ANAMNESE? _______________________________________

FIXAÇÃO: ______________________________________________ TÉCNICA: _____________________________

AGULHAS: _____________________________________________ FÓRMULAS: ___________________________

ANESTÉSICO: ___________________________________________ SENSIBILIDADE: ________________________

PIGMENTO UTILIZADO: ________________________________________________________________________