FICHA DE ANAMNESE PARA

MICROPIGMENTAÇÃO
A micropigmentação é uma técnica de implantação de pigmentos exógenos na camada
superficial da pele, com auxilio de equipamento chamado dermógrafo e agulhas específicas,
tendo como finalidade a correção e o embelezamento estético, também conhecida como
Maquiagem Definitiva. Por ser superficial e ter um efeito natural, a duração média é de 10 à
18 meses, sendo que após este período o procedimento deverá ser refeito.
Trata-se de uma técnica superficial, será necessária a realização de um retoque a partir de 15
dias da primeira aplicação, já que neste período será percebido um clareamento de
aproximadamente 50%, bem como o aparecimento de falhas.
Lembrar que para sua remoção, os métodos são invasivos, por isso ressaltamos a
importância da avaliação e aprovação do desenho, cor e técnica indicados. Em alguns casos a
pigmentação artificial da pele( tatuagem ou micropigmentação) impede a realização de
ressonância magnética.
É recomendado a utilização de creme cosmético, de 3 à 4 vezes ao dia,a base de aloe e vera e
seiva de cróton( Creme Finalizante Dermomag), que tem propriedades hidratantes e
reparadoras, bem como manter o local devidamente limpo, livre de outros cremes e
esfregaços, além de evitar exposição ao sol/ mar/ piscina/ sauna, durante 10 dias.
Em caso de correções em trabalhos assimétricos e/ou cores alteradas, deve-se observar que
se trata de um procedimento lento com intervalos de 30 dias entre as aplicações.
Favor preencher todos os campos abaixo:
Nome Completo: ________________________________________________________
End.: __________________________________________________________________

Cidade: __________________________ UF ________________

Data:____/_____/_________ Tel.: ( ) ________-_______/

E-mail: ____________________________
Informações preventivas:
( ) Alergia Especifique: ___________________________________________________
( ) Cirurgia Especifique:____________________________________________________
( ) Cicatrizes /Face Especifique: ________________________________________________
( ) Diabetes ( ) Gestante ( ) Herpes ( ) Hipertensão
( ) Marcas de Expressão/Face
PROCEDIMENTO DE MICROPIGMENTAÇÃO – CUIDADOS BÁSICOS – DURANTE 10 DIAS
Sobrancelhas/ Aréolas/ Pele:
 Utilizar creme finalizante Dermomag
 Não coçar
 Não utilizar cremes/ Loções
 Não retirar as crostas
 Evitar expor a área pigmentada a:
Água quente,/sol/praia/piscina

Lábios:
 Utilizar batom ou manteiga de cacau
 Não coçar
 Não utilizar cremes/ loções
 Não retirar as crostas
 Existe a possibilidade de que haja manifestação do vírus da herpes
 Evitar expor a área pigmentada a:
Água quente,/sol/praia/piscina

Olhos:
 Realizar compressas com água gelada ou chá de camomila/erva doce gelados
 Não coçar
 Não retirar as crostas
 Evitar expor a área pigmentada a:
Água quente,/sol/praia/piscina

( ) Neoplasia Especifique: ________________________________________

( ) Problema Ocular Especifique:_________________________________________
( ) Verrugas/ face Especifique: ________________________________________
( ) Uso de ácidos cosméticos:
Especifique: ____________________________________________________________

Com base no desenho realizado com lápis, está aprovada a realização do

procedimento de Micropigmentação? ______________________________________

Confirmo a veracidade das informações por mim prestadas e me comprometo a

seguir as recomendações a mim apresentadas, e caso não as cumpra toma para mim
toda a responsabilidade caso o procedimento não se apresente da forma esperada.

Ass.: _____________________________________________ RG __________________

Avaliação Física:
Cor da Pele: ________________________Cor dos olhos:________________________
Cor do cabelo: __________________________ Cor dos pelos: ___________________
 Trabalho proposto: ______________________________________________________
Profissional: ____________________________________________________________

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO REALIZADO

Sessão Técnica Aplicada Cor Aplicada Agulha Utilizada Sensibilidade

1ª sessão
Data:___/___/_____
2ª sessão
Data:___/___/_____
3ª sessão
Data:___/___/_____

Observações:
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DADOS PARA RETORNO/ RETOQUE

Profissional: __________________________________________________________________
Procedimento:_________________________________ Data: _______/_______/__________
1º Retorno . Data: _______/_______/__________
2º Retorno . Data: _______/_______/__________
3º Retorno . Data: _______/_______/__________