Ficha de Anamnese Despigmentação Data: ___ /___/____

Nome:
________________________________________________________________________ Idade:
_______

Endereço: ____________________________________________________ Cidade:

_______________________

CEP: _____________________ Tel.: _________________________ E-mail:

_______________________________

Foto tipo: ____________________________

A quanto tempo foi feito o procedimento da micropigmentação?

A sobrancelha mudou a cor? ( ) Sim ( ) Não

A quanto tempo a sobrancelha mudou de cor?

Já fez alguma sessão de despigmentação? ( ) Sim ( ) Não

Quantas sessões de despigmentação você já fez?

Quando foi a última sessão de despimentação?

Usou Roacutan nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não

Tem pressão Alta (Hipertensão)? ( ) Sim ( ) Não

Tem crises de Epilepsia? ( ) Sim ( ) Não

Tem cicatrizes com Quelóides? ( ) Sim ( ) Não

Tem crises de Asma? ( ) Sim ( ) Não

Tem crises de Depressão? ( ) Sim ( ) Não

É Hemofílico? ( ) Sim ( ) Não

Tem Quelóides ou Vitiligo? ( ) Sim ( ) Não

Sofre de alguma Alergia Tópica? ( ) Sim ( ) Não

Tem algum problema grave de Pele? Psóríase, Urticária, etc... ( ) Sim ( ) Não

Está grávida ou amamentando? ( ) Sim ( ) Não

Tem crises de TPM? ( ) Sim ( ) Não

É portador de Marca Passo Cardíaco? ( ) Sim ( ) Não

Sofre de Reumatismo Infeccioso? ( ) Sim ( ) Não

Tem HIV +? ( ) Sim ( ) Não

Tem Cancêr de Pele? ( ) Sim ( ) Não

Tem Diabetes? ( ) Sim ( ) Não

Tem Anemia? ( ) Sim ( ) Não

Tem alguma Cardiopatia? (doença no coração) ( ) Sim ( ) Não

Tem Hepatite? (doença no fígado) ( ) Sim ( ) Não

Está alcoolizada no momento? ( ) Sim ( ) Não

Assume total responsabilidade pela veracidade das respostas fornecidas? ( ) Sim ( ) Não

Assintura _____________________________________________________