Anamnese

Micropigmentação
Nome: Data de Nasc.:
:
Endereço:
Telefone: Email:
RG: CPF:

Avaliação
Gestante: ( ) Sim ( ) Não Semanas: Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
Cirurgia recente: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Cicatriz Facial: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Marca de expressão facial: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Alergia a algum cosmético: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Herpes labial: ( ) Sim ( ) Não
Está utilizando ácidos? ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Está em tratamento médico: ( ) Sim ( ) Não
Realizou tratamento dermatológico recentemente: ( ) Sim ( ) Não

Autorizo a realização do procedimento bem como o registro do antes e depois para documentação
da profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados orientados após o procedimento.
Declaro serem verdadeiras todas as informações acima, isentando qualquer responsabilidade da
profissional por informações omitidas nesta avaliação.
Assinatura:

Características

Cor do cabelo: Cor dos olhos:

Cor da pele: Cor dos pelos:
Procedimento proposto:

Procedimento realizado
Sessão Técnica aplicada Cor aplicada Agulha utilizada Sensibilidade
1ª: __/__/____
2ª: __/__/____
3ª: __/__/____
Observação:
 Micropigmentação Anamnese
Nome: Data de Nasc.:
:
Endereço:
Telefone: Email:
RG: CPF:

Avaliação
Gestante: ( ) Sim ( ) Não Semanas: Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Hipo/Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
Cirurgia recente: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Cicatriz Facial: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Marca de expressão facial: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Alergia a algum cosmético: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Herpes labial: ( ) Sim ( ) Não
Está utilizando ácidos? ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Está em tratamento médico: ( ) Sim ( ) Não
Realizou tratamento dermatológico recentemente: ( ) Sim ( ) Não

Autorizo a realização do procedimento bem como o registro do antes e depois para documentação
da profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados orientados após o procedimento.
Declaro serem verdadeiras todas as informações acima, isentando qualquer responsabilidade da
profissional por informações omitidas nesta avaliação.
Assinatura:

Características

Cor do cabelo: Cor dos olhos:

Cor da pele: Cor dos pelos:
Procedimento proposto:

Procedimento realizado
Sessão Técnica aplicada Cor aplicada Agulha utilizada Sensibilidade
1ª: __/__/____
2ª: __/__/____
3ª: __/__/____
Observação: