Você está na página 1de 10

UFF - FACULDADE DE MEDICINA

CLNICA MDICA - NEUROLOGIA


0
PROPEDUTICA 6 PERODO / SEMIOLOGIA NEUROLGICA

ROTEIRO PARA A REALIZAO DO EXAME NEUROLGICO


NO ADULTO E NO IDOSO
1.

INTRODUO
Sintomas e sinais neurolgicos encontram-se presentes na rotina dos mdicos de todas e quaisquer
especialidades. Portanto, importante que a realizao do exame neurolgico, bem como sua interpretao,
seja habitual na prtica de todos os mdicos. De modo algum, podem ser exclusividade do neurologista.
Poderamos citar, a ttulo de ilustrao, situaes freqentes que corroboram a necessidade da
realizao do exame neurolgico por mdico no neurologista: Ginecologia/Obstetrcia eclmpsia,
encefalopatia e polineuropatia por carncia de B1 na hiperemese gravdica; Pneumologia carncia de B6
secundariamente ao tratamento da tuberculose (uso da isoniazida), sndromes paraneoplsicas e metstases
p/ sistema nervoso central em decorrncia dos tumores de pulmo; Emergencistas e Intensivistas AVEs,
distrbios da conscincia; Generalistas, Mdicos de famlia epilepsias, cefalias; Paraefeitos de medicaes
redutores de colesterol levando a miopatia, amiodarona causando neuropatia perifrica, omeprazol
acarretando estupor e coma, etc.
Por ser, o exame neurolgico completo muito extenso, vlida, na prtica mdica, o seu emprego de
modo resumido. De forma freqente dividido em 13 partes: anamnese, inspeo, marcha, esttica, tono,
pesquisa de sinais de irritao menngea e radicular, fora, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos,
coordenao, verificao do sistema nervoso autnomo, avaliao de nervos perifricos e cranianos e palavra
e estado mental.
Apesar de sua grande importncia, cabe destacar que o exame neurolgico, constitui apenas uma
etapa do exame clnico. Consequentemente, a avaliao dos outros aparelhos e sistemas, alm do sistema
nervoso, deve ser sempre feita.
O presente roteiro deve ser encarado como tal. No uma apostila e muito menos tem a pretenso de
substituir livros ou outras formas da transmisso do conhecimento.
2. ANAMNESE

3. INSPEO
Sempre que possvel o cliente deve ser examinado despido.

ATITUDE, POSTURAS, MOVIMENTOS ANORMAIS-INVOLUNTRIOS: hemiplgica-partica


(deitado-rotao lateral do MI; de p), cerimoniosa, opsttono, decorticao, descerebrao, trismo,
gatilho de fuzil, desvio do olhar e da cabea, nistagmos, espasmos, torcicolo, distonias e discinesias,
tiques, atetose, coria, balismo, tremores, fasciculaes, miocinia, mioclonias e convulses (tnica,
clnica, etc);
ALTERAES DA PELE E DOS FNEROS: mancha caf com leite, hemangioma, adenomas,
distrofia das unhas, aspecto dos cabelos, fascies.

U FF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

4. M A R C H A

Descrever os sistemas que compem a marcha.


Solicitar ao paciente que deambule descalo de forma normal, na ponta dos ps, apoiando-se nos
calcanhares e p-ante-p.
Classificar a marcha como: normal, ceifante ou helicpode, parapartica (espstica, em
tesoura, flcida), escarvante, anserina (mioptica), com lateropulso, ebriosa, talonante,
atxica espstica, parkinsoniana, em pequenos passos e claudicante (irrigao medular,
irrigao muscular).
Quando no for caracterstica ou quando houver dvida melhor descreve-la ao invs de
classifica-la.

5.ESTTICA
. Reconhecer o sintoma: tonteira. Subclassifica-lo (vertigem, ataxias, sncopes,etc)
Pesquisa do sinal de Romberg: simples e se necessrio sensibilizado.
Perodo de latncia (Vestibular x Propriocepo).

6.TONO
. De modo preciso e sucinto descrever o tono, sua neuroanatomia e sua neurofisiologia.
Paciente deitado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixa. Comparar um lado com o
outro. Diferir alterao central da perifrica.
Promover, em seqncia:
Inspeo Palpao Manobra do rolamento
Verificar a presena de:
Clono de mo, patela e p.

Movimentao passiva

Classificar:
Hipotonia, Atonia, flacidez ponta anterior, plexo, raiz, nervo (segundo neurnio motor), choque
piramidal, alterao proprioceptiva (central, perifrica).
Hipertonia elstica = espasticidade em canivete piramidal.
Hipertonia plstica = rigidez cano de chumbo, roda dentada extrapiramidal.
Presena de clono: esgotvel x inesgotvel

7.SINAIS DE IRRITAO MENNGEA E RADICULAR


Paciente deitado.
Irritao Menngea Rigidez da nuca, Sinais de Kernig, de Brudzinski e de Bikele
Situaes que falceiam resultados.
Paciente deitado e sentado
Irritao Radicular Sinais de Lsegue, Bragard e Sicard.

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

8.FORA
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da fora, de modo sucinto:

lobo frontal homnculo motor; via crtico-espinhal piramidal, primeiro neurnio motor,
decussao das pirmides. Somatotopia medular. a) ponta anterior da medula espinhal corpo do
segundo neurnio motor b) raz, plexo, nervo axnio do segundo neurnio motor placa motora
e msculo. mitomo.
acetilcolina.
alterao central x perifrica.
. Reconhecer o sintoma = fraqueza. Reconhecer fadiga, paresia, plegia e esgotamento.

. Estabelecer uma rotina: manobras anti -gravitacionais: MMSS e MMII examinar a fora contra
a resistncia, MS distal de distal para proximal, MI proximal para distal, sempre de forma comparativa
um lado com o outro.
MEMBROS SUPERIORES
Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMSS.
Ao

Grupamento Muscular
(agonista(s) principal(is))

Raiz nervosa

Nervo

Elevao do ombro
Empurrar superfcie plana,
esttica, c/ duas mos fletidas
Abduo do brao 0 a 150
Abduo do brao 15 a 900
Aduo do brao
Flexo do antebrao
Extenso do antebrao
Aperto da mo

Trapzio
Serrtil anterior

Raiz espinhal do acessrio, C3/C4


C5/C7

Supraescapular + acessrio
Torcico longo

Supraespinhoso
Deltide
Peitoral maior
Bceps braquial
Trceps braquial
Vrios

C5 / C6
C5 / C6
C6 / C8
C5 / C6
C6 / C8
C5 / T1

Supraescapular
Axilar
Peitoral lateral e mdial
Msculo-cutneo
Radial
Ulnar; Mediano; Radial

MEMBROS INFERIORES
Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMII e de Barr.
Ao
Flexo da coxa (sobre o quadril)
Extenso da coxa
Abduo da coxa
Aduo da coxa
Flexo da perna
Extenso da perna
Flexo (plantar) do p
Extenso do p (dorsiflexo)
Flexo do hlux
Extenso do hlux (dorsiflexo)

Grupamento Muscular
(agonista(s) principal(is))

Raiz nervosa

Iliopsoas
Glteo mximo
Vrios
Vrios
Vrios (hamstring muscles)
Quadrceps femural
Gastrocnmio, sleo
Tibial anterior
Flexor longo do hlux
Vrios

L1 / L3
L5 / S2
L4 / S2
L2 / L4
L5 / S2
L2 / L4
S1 / S2
L4 / L5
L5 / S2
L5 / S1

Nervo
Nn espinhais e femural
Glteo inferior
Glteo superior; piriforme
Obturador
Vrios
Femural
Tibial
Fibular profundo
Tibial
Fibular profundo

U FF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

8 . F O R A ( c o n t in u a o )

. Classificar a fraqueza, segundo:


o local (MMSS/ MMII /proximal / distal) [monoparesia(plegia),
paraparesia(plegia), hemiparesia(plegia)],
a ao (extensor / flexor / aduo / abduo / outro) e
a intensidade ( Medical Research Council - MRC).

diparesia(plegia),

ESCALA DO MRC
TIPO
PLEGIA
PLEGIA
PARESIA
PARESIA
PARESIA
NORMAL

GRADAO
GRAU
GRAU 1
GRAU 2
GRAU 3
GRAU 4
GRAU 5

DEFICINCIA
No h qualquer movimento ou sinal de contrao muscular
H pequenina contrao muscular, no h deslocamento do membro.
H movimento, deslocamento, porm no vence gravidade
Vence a gravidade mas no resiste em nada ao examinador
Resiste parcialmente ao examinador
Fora normal

Saber pesquisar e interpretar o Sinal de Hoover.

9.SENSIBILIDADE
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da sensibilidade, de modo sucinto:

lobo parietal somatotopia homnculo sensitivo; a) vias espinotalmicos sensibilidade


superficial b) fascculos grcil e cuneiforme sensibilidade profunda. raz, plexo, nervo
dermtomos .
citar os principais mediadores da dor (importncia clnica procedimentos da anestesiologia,
tratamento da dor aguda/crnica)
alterao central x perifrica. Nvel Sensitivo. Segmentos em faixas x Distribuio por nervos.
. Conceituar sensibilidade superficial e profunda.
. Descrever as queixas sensitivas principais (hipo-anestesia, disestesia, parestesia)
. Estabelecer uma rotina: o paciente deve estar despido e de olhos fechados; examinar de
proximal para distal, sempre de forma comparativa, MMSS e MMII um lado com o outro; discriminar o
local (p.ex. 1/3 distal do MS direito, malolo lateral esquerdo) e o tipo da sensibilidade alterada (p. ex.
vibratria), bem como quantifica-la (pequena, moderada, intensa hipoestesia; anestesia).
. Citar aspectos que diferenciem leso perifrica da central
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
DOR (superficial)
TEMPERATURA (trmica)
TATO (protoptico e epicrtico vias diferentes)

SENSIBILIDADE PROFUNDA
NOO DA POSIO SEGMENTAR (batiestesia)
VIBRATRIA (palestesia)
PRESSRICA (barestesia)

SENSIBILIDADE ESPECIAL
ESTEREOGNOSIA
GRAFIESTESIA
EXTINO SENSITIVA

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

10. REFLEXOS
. Conceituar o reflexo superficial e o profundo.

. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos reflexos superficiais e


profundos. Paciente deitado ou sentado. Tranqiliza-lo. A temperatura da sala no deve ser baixa.
Comparar um lado com o outro. Pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.
. Descrever causas para alterao dos reflexos e saber quando a leso central ou perifrica.
REFLEXOS SUPERFICIAIS
CUTNEOS ABDOMINAIS discutir causas neurolgicas e no neurolgicas de
alterao do reflexo
Superiores (T6, T7-T8 ), Mdios (T9-T10), Inferiores (T11-T12, L1)
CUTNEO-PLANTAR
normal hiperestesia plantar
patolgicos:
Indiferente
Sinal de Brissaud (tensor da fascia latea)
Sinal de Babinski
Sucedneos: Chaddock (malolo), Schaefer (tendo de Aquiles), Gordon
(panturrilha), Oppenheim (crista da tbia), Austregsilo-Esposel (coxa).
CREMASTRICO (L1-L2) ANAL
REFLEXOS PROFUNDOS
. Realizar manobras de sensibilizao dos reflexos (provocar distrao, mtodo de
Jendrassik p/ o reflexo patelar e posio de joelhos p/ o reflexo aquileu)
MEMBROS SUPERIORES
REFLEXO
BICCIPITAL
TRICCIPITAL
ESTILO ou BRAQUIRRADIAL
FLEXOR dos DEDOS

RAZ
C5 / C6
C6 / C7 / C8
C5 / C6
C8

NERVO
Musculo-cutneo
Radial
Radial
Ulnar

MEMBROS INFERIORES
REFLEXO
PATELAR
AQUILEU

RAZ
L2 / L3 / L4
L5 / S1 / S2

NERVO
Femural
Tibial

INTESIDADE DA RESPOSTA
ARREFLEXIA
HIPORREFLEXIA
NORMAL
HIPERREFLEXIA

.............................
.............................
.............................
VIVOS .............
EXALTADOS....

+/4+
1+/4+
2+/4+
3 + / 4+
4 + / 4 + (pode estar associado ao clono)

REFLEXOS IDIOMUSCULARES

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

11. COORDENAO
. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do cerebelo e da
propriocepo. Destacar a importncia da integrao dos movimentos entre msculos agonistas,
antagonistas e sinergistas.

. Realizar as manobras (exceto a de Holmes e da sinergia do tronco) primeiro de olhos abertos e


depois de olhos fechados.
. Determinar em todas as manobras quando a alterao cerebelar e quando
proprioceptiva.
ME MB RO S S UP E R IO RE S
DEDO-NARIZ (Sensibilizado: dedo-nariz-dedo)
MANOBRA DE HOLMES (manobra do rechao ou do rebote) e DO COPO DGUA
DIADOCOCINESIA
DO TRONCO (S INE RGIA )
LEVANTAR DO LEITO SEM O AUXLIO DOS BAROS
ME MB RO S IN FE R IO RE S
CALCANHAR-JOELHO (sensibilizao: correr pela crista da tbia)

12. SISTEMA AUTNOMO


. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do sistema autnomo.
Destacar sua importncia.

T E M P E R A T U R A , C O L O R A O D A P E L E , P I L O E R E O E SUDORESE;
PRESSO ARTERIAL, FREQNCIA E RITMO CARDACOS;
ESFINCTERES (EVACUAO E MICO);
EREO, SECREO, LUBRIFICAO, EJACULAO

13. NERVOS PERIFRICOS


. Conceituar: Mononeuropatia, Mononeuropatia mltipla e Polineuropatia.
. Descrever a inspeo e palpao dos trs seguintes nervos (comparar um lado com o
outro, pesquisar ndulos, etc):
AURICULAR MAGNO
ULNAR
FIBULAR COMUM

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /

E X A M E NE UROL G IC O /

13. NERVOS CRANIANOS


. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos 12 nervos cranianos.
Destacar os aspectos que auxiliam na diferenciao entre leso perifrica e central.
NERVO

EXAME

Olhos fechados / cada narina / odores conhecidos (universo cultural) /

I Olfatrio

(sensorial)

II ptico
(sensorial)

III Oculomotor
(motor)

III + IV Troclear (motor)


+ VI Abducente (motor)

V Trigmio
(misto motor, sensitivo,
autnomo)

VII Facial
(misto motor, sensitivo,
sensorial, autnomo)

no usar irritativos (lcool, amnia, etc) que estimulem o trigmio.


Acuidade visual grosseira
carto de Rozembaum ou de Snellen
Campimetria visual (comparativa)
Fundo de olhos
II Pupilas
+
Tamanho: normal, midrase x miose
III
Comparao: Iso x Anisocoria
Forma: Eucoria x Discoria
Motilidade ocular intrnseca (reflexos pupilares)
Fotomotor direto,
Fotomotor consensual (indireto)
Acomodao, Convergncia,
Viso-palpebral (II + VII)
Motilidade ocular extrnseca
Diplopia
Movimento nas oito direes
Plpebra superior
Musculatura da mastigao
Abrir a boca contra resistncia
Manobra das duas esptulas
Diduo da mandbula (contra resistncia)
Sensibilidade (trs ramos)
Diferir na face e no couro cabeludo a inervao do trigmio daquela
das razes espinhais (auricular magno C2/C3 e occipital maior C2/C3)
Reflexos: palmo-mentoniano, crneo-palpebral
Neuralgia do trigmio
Avaliar salivao, secreo nasal e sudao da face.
Mmica facial
Franzir a testa (sem e contra resistncia)
Fechar os olhos (sem e contra resistncia) Verificar a presena do
sinal de Bergara-Watemberg e os clios de Barr
Verificar a simetria dos sulcos naso-genianos, sorriso. Diferenciar o
dfict motor de outras condies que causam assimetrias na regio.
Fazer bico
Inflar as bochechas com ar, percuti-las
Contrair os platismas
Sensorial (corda do tmpano)
Gustao dos 2/3 ant. da lngua.(doce/salgado) Descrever ageusia.
Diferenar paralisia facial central da perifrica

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

13. NERVOS CRANIANOS (continuao)

VIII Vestbulo-coclear
(misto equilbrio, sensorial)

IX Glossofarngeo
(misto motor, sensitivo,
sensorial)

X Vago
(misto motor, sensitivo,
sensorial, autnomo)

XII Hipoglosso
(motor)

XI Acessrio
(motor)

Vestibular
Marcha e Esttica (testadas anteriormente)
Indicadores de Brny
Coclear
Vias area e ssea.
Surdez de conduo X Surdez neurossensorial
Tinido (Zumbido)
Inspeo (Volume e timbre da voz do examinado, a ocorrncia de
leitura labial, falar tampando os lbios)
Tic-tac do relgio, aferir o alcance da audio
Provas de Weber, Rinne e Schwabach
Motor
Disfagia, Disfonia, Disartria (IX, X ). Disfonia sem disfagia (larngeo
recorrente ramo do X)
Motilidade do palato mole, desvios da vula. (IX, X). Condies
diferentes do dfict motor que provocam desvio da vula
Sensibilidade / Sensorial
Geral do palato mole e orofaringe (IX, X)
Especial (sensorial): gustao azedo-amargo no 1/3 posterior da
lngua (IX)
Reflexos
do Vmito, da Tosse (IX, X)
Disfagia, Disartria.
Inspeo: atrofia, miofasciculaes, trissulcada (dentro e fora da boca)
Fora: dentro e fora da boca.
Diferenar leso central da perifrica
Inspeo: atrofia, distonias torcicolo
Fora dos trapzios (exteno da cabea, elevao dos ombros); dos
ECOMs (flexo da cabea, rotao e flexes laterais)

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

14. PALAVRA E ESTADO MENTAL

10

E s t a do Men t al
CONSCINCIA

Aplicar o minimental test (demncias)

. Descrever, de modo sucinto, a


neuroanatomia e a neurofisiologia da
conscincia.
Lucidez = homeostase da conscincia.

Forma (ciclo sono viglia)


Obnubilao
Estupor
Coma

Contedo (funes cerebrais


superiores)
Volio e aspectos correlacionados
(impulso, motivao, controle emocional)
Linguagem (a-dis-fasias)
Movimento (prxis, apraxias)
(Re)conhecimento (gnose, agnosias)
Dislexia, Discalculia
Confuso mental (aguda) X Demncias
(crnica). Conceitua-las e diferencia-las
Estado Vegetativo persistente
Morte enceflica

P al a vr a
Disartria (centreal, perifrica, palavra
escandida)
Disfonia
Dislalia
Tartamudez

UFF / FA C. DE M E D I C INA / CL N ICA M D ICA - NE UR OL OG IA /


E X A M E NE UROL G IC O /

15. ADENDOS

11

16. BIBLIOGRAFIA
1. Adams, RD, Victor, M, Hooper. Principles of Neurology. Mc-Graw-Hill, 2009
2. Arajo, AQ-C. O exame neurolgico simplificado. Clnica Mdica III, Neurologia, Faculdade de
Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro, 1999.
3. De Jong. The Neurologic examination. 20 a edition. Haper & Row. Maryland. 2008.
4. Duus,P. Diagnstico topogrfico em neurologia. 4 a edio. Cultura mdica. Rio de Janeiro. 1989.
5. Machado, ABM. Neuroanatomia funcional. Livraria Atheneu AS. Rio de Janeiro. 1989.
6. Spalton, DJ, Hitchings, RA, Hunter,PA. Atlas de clnica oftalmolgica. Manole. So Paulo. 1989.
7. Arajo, EAS. Disciplina de Neurologia da UFF. Ficha de Atendimento Neurolgico, 1989.
8. Leite, MAA. Roteiro do Exame Neurolgico UNIGRANRIO. 2001