➥ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNATICO-> O disco articular poster.

inserido no tecido retrodiscal ou

ligamento posterior. Super. delimitado pela lâmina retrodiscal sup. (liga o disco articular posteriormente à placa timpânica)/Inf. dos
tecidos retrodiscais está a lâmina retrodiscal inf, que liga a borda int. do limite post. do disco à margem post. da superfície articular
do côndilo.O restante do tecido retrodiscal ligado post. a um grande plexo venoso. As inserções sup. e inf. da região anterior do disco
estão presas ao ligamento capsular, que envolve a maior parte da articulação. Os ligamentos limitam ou restringem mov. limítrofes
Disco articular: Absorver choques da mastigação, amortecer e distribuir pressões articulares, preencher os espaços intraarticulares,
compensando as irregularidades das estruturas ósseas, estabilizar a cabeça da mandíbula nos movimentos funcionais da ATM.
Músculos: masseter e piterigoideo medial (eleva a mandíbula e protusão); temporal(eleva mandíbula e retrusão); piterigoideo
lateral superior(estabiliza o côndilo e o disco - mastigação unilateral); piterigoideo lateral inferior (a mandíbula em protusão e
movimentos laterais e abertura de boca); digastrico anterior e posterior ( abaixa a mandíbula e eleva o osso hioide)
➥NEUROFISIOLOGIA DA DOR-> Sistema nervoso trigeminal -A dor orofacial: transmissão sensorial e motora do SN trigeminal,.
NOCICEPÇÃO: 1)TRANSDUÇÃO: é a fase de transformar o estímulo potencial de ação, estimulo periférico -> estimulo de dor.
2)TRANSMISSÃO: enviar para o SNC. 3) MODULAÇÃO: modificada, potencializada ou amenizada, inibida. 4)PERCEPÇÃO: identificada,
no córtex cerebral /1° sinapse com o neurônio de 2° ordem no subnúcleo caudal – via trigemino- talâmica, entra o neurônio de 2°
ordem dentro do SN – o de 1° ascende com o de 2° ordem e faz a sinapse com o 3° lá no tálamo e sobe pro córtex cerebral”
Dor somática: sem atingir o SN - dano nos tecidos somáticos / Dor neuropática: dano ao SNP ou snc
➥INTRODUÇÃO AO ESTUDO DAS DTM E DOF ->Dor orofacial: acometem tecidos mineralizados e moles da face e cavidade
bucal ↳ odontalgias, cefaleia, neuropatias, DTM, câncer, infecções, fenômenos autoimunes e trauma tecidual /IASP 2020 - Dor : dano
ou uma ameaça de dano aos tecidos, pode ser influenciada pela experiência prévia de dor - experiência sensitiva e emocional
desgradável, associada ou semelhante àquela associada a uma lesão tecidual real ou potencial ⇨ ñ precisa ser descrita/verbalizada
DTM: ↳Disfunção ↳Temporomandibular: pertencente ou relativo ao temporal e mandíbula. Multifatorial e de muitos diagnósticos,
sem causa universal (etiologia) *Nem toda dor orofacial é uma DTM ★ Nem toda DTM é dolorosa ➥ mais comum em mulheres
/DEPENDE DA TOLERÂNCIA FISIOLÓGICA DO PACIENTE / depende dos fatores predisponentes, perpetuantes e desencadeantes.
DTM E OCLUSÃO - Costen (1934): problemas oclusais (ausência de dentes e interferências oclusais) – síndrome de costen a perda de
dimensão (perda de dentes) e o colapso dos músculos -> sobrecarga na ATM e sintomas auditivos – pra tratar aumentava a DV /
Atualmente: a oclusão não é a fator principal para desenvolver DTM - a maior partes das alterações oclusais são consequência das
disfunções - maloclusão não é fator de risco para ter disfunção . Etiologico : a) Mudança aguda na condição oclusal ⇨ cocontração
protetora. b) Instabilidade ortopédica leva o côndilo muito para fora da posição de RC. Ex: contato prematuro ou ausência dentária
que faz a mandíbula ser jogada muito para frente c) Hipervigilância oclusal generalizada quando tem propriocepção muito sensível /
tolerância psicológica boa ⇨ cria uma HIPOVIGILÂNCIA OCLUSAL / MAS TUDO DEPENDE DA TOLERANCIA FISIOLOGICA
➥ETIOLOGIA DAS DTMS ➥Sinais⇨ achado clínico objetivo, ➥Sintomas⇨ descrição ou queixa relatada pelo paciente na
anamnese / Além disso algumas queixas podem ser subclínicas (aparecem depois que outras são resolvidas)
OCLUSÃO BREVE HISTÓRICO ★ 1934 - James Costen ★ Anos 30/40: uso de aparelhos sugeridos por costen ★ Anos 40/50: Estudos
sobre as interferências oclusais ★ Anos 60/70 :Teoria psicofisiológica ★ Anos 70 em diante: interesse na complexidade da DTM
★ Atualmente ⇨ DTM é complexa e multifatorial .OCLUSÃO NÃO É FATOR PRIMERIO. DTM é um problema de função e ñ de ordem.
TEORIAS ETIOLÓGICAS - 1. Teoria oclusal/dental - DTM => problemas na oclusão / 2. Teoria psicofisiológica (anos de 60 a) Síndrome
da dor e disfunção Miofascial /desordens psicossomáticas ou psicossociais / 3. Teoria multifatorial - Tolerância fisiológica e fatores
predisponentes, desencadeantes e perpetuantes ★ DTM ñ é comum em crianças (+relacionada a fatores emocionais )/ 1º
tratamento reversível ⇨ placa oclusal ★ Tratamento irreversível ⇨ se atinge a função e estética, e após o tratar sintoma
FATORES: *TRAUMA ➥Macrotrauma: alta intensidade e curto período de tempo – direto, indireto ou iatrogênico(pós
procedimentos) ➥Microtrauma: menor intensidade em longa duração : Hábitos parafuncionais ➥ ocupacionais, labiais ou de
musosa, morder objetos rígidos,onicofagia,mascar chiclete, jaw play/ Bruxismo ➥ atividade repetitiva músculo ,Hábito de apertar,
cerrar ou ranger os dente – não é habito para funcional; em vigília ou durante o sono ➥Pode ser primário ou secundário (causado
pelo uso de medicamentos, álcool, e cafeína em excesso) ➥ ou por apneia. ➥maior risco: ansiedade, desordens do sono, fumo,
cafeína e consumo elevado de álcool /Sinais: facetas, edentações, fraturas, desgaste dentário, sensibilidade muscular / A) Bruxismo
em vigília: contato dentário repetitivo ou sustentado apoiado empurrando a mandíbula- apertamento - mais relacionado com fatores
psicológicos (ansiedade) - maior prevalência - risco para dor miofascial (dor muscular crônica)/B) Bruxismo do sono: atividade
muscular mastigatória durante o sono, rítmica ou não rítmica - tem causa central- desequilíbrio de neurotransmissores do SNC ///
diagnóstico é difícil, -> polissonografia do sono NEM SEMPRE BRUXISMO CAUSA DTM, DEPENDE DA TOLERÂNCIA DO PACIENTE
Ciclo do sono – Não REM (descanso físico) – Rem ( descanso pssiquico) ⇨ + no sono NÃO REM e apenas 10% no sono REM.
➥Dentista não trata, mas pode indicar restauração e uso da placa oclusal, diminuir atividades estressantes, terapia, exercícios físicos.
ESTRESSE ➥Resposta não específica do corpo ➥Dor crônica eleva o estresse emocional e estresse emocional eleva a dor crônica -
relação bidirecional ➥Nem sempre é negativo! ( figth flight freeze) A liberação pode se externa ou interna/ O estresse pode
contribuir com hábitos parafuncionais, aumento do tônus muscular, apartamento e redução da tolerância estrutural .
Hábitos posturais ➥Postura p/ equilíbrio entre as estruturas musculares, observar a postura do paciente e Hábitos ocupacionais
outros fatores - sono - cafeína, chá-preto e estimulantes, desidratação, má alimentação, respiração errada e genética.
➥EXAME CLÍNICO EM DTM E DOF ->Anamnese: história médica + queixa principal (inicio da dor, localização da dor, horário
de apresentação, qualidade da dor – presçao, pulsção, choque, queimação, vica e estimulante, cansada/ depressiva, apertamento-
caraterísticas da dor – itensidade, duração e frequencia- fatores agravantes e atenuantes. )
ÍNDICE DMF (FONSECA, 1994) - 10 questões que podem ser respondidas com SIM, NÃO e ÀS VEZES ⇰ gera uma pontuação -
classifica a severidade da DTM ; , triagem, desenvolvido no brasil, simples, rápido, sensível ; - desvantagem: pouco específico, não
classifica o tipo de DTM e falso positivo - fazer exame clínico!; Dtm moderada e severa vc considera necessidade de tratamento.
ÍNDICE DA ACADEMIA AMERINA DE DOR (AAOP) –triagem, paciente falar SIM para qlqr uma = ser examinado - ñ da dados epidem.
ÍNDICE RDC - internacionalmente aceito, usado em pesquisas - desenvolvido na década de 90 . Avaliação física e psicológica.
Desvantagem: mais complexo e demorado, necessitando de calibração do avaliador. Muito usado em pesquisas (permitindo estudos
multicêntricos. Classifica o tipo de DTM (3 grupos): 1. Desordem muscular: miofascial ou miofascial com limitação. 2.
Deslocamento de disco. 3. Artralgia, osteoartrite e oesteoartrose. Diagnóstico excludente, ou é dor miofascial ou miofascial com
limitação, mas posso ter um diagnóstico do grupo um e do grupo dois na mesma atm. Trata cada ATM isoladamente. Assim um
paciente pode ter de 0 a 5 diag. Índice DC: modificação do RCD, 12 diag. possíveis e visa a aplicação clínica. + sensível e especif.
CRITÉRIOS DE EXAME FÍSICO - deve-se examinar os músculos, amplitude do movimento, exame das articulações e avaliação
intrabucal que deve excluir outras causas a) Exame muscular: padronizar a força de palpação (1-1,5kg em músculo e 0,5 kg em atm) -
masseter, temporal, pterigóideo medial e lateral, digástrico (anterior), esternocleidomastóideo, trapézio, músculos cervicais
b) Amplitude do movimento: - Abertura ativa: normal de 40mm, somando com o overbite/ Abertura passiva ou ativa/ lateralidade:
menor que 8mm é indício de problema articular ou muscular - protrusão: 8mm - trajetória: deve ser retilínea. Desvio: desvio e depois
retorna a trajetória reta. / Deflexão, desvia e não retorna a trajetória reta. Mandíbula sempre desvia para o lado que está o problema
c) Palpação da ATM - força de 0,5kg - palpação lateral: faz de boca fechada - palpação dorsal: boca aberta ou via meato acústico /3x
para confirmar que o sinal é reproduzível - auscultar a ATM com estetoscópio ou com o dedo para ouvir estalidos ou outros barulhos
d) Estruturas bucais – importante para excluir causas odontogênicas e estomatologicas + exames de imagem
➥EXAMES DE IMAGEM SÃO EXAMES COMPLEMENTARES. – Panorâmica – ver dentes, rebordo e casos de sinusite. -
Tomografia: ver estrutura óssea ,perda óssea inicial - Ressonância: tecido mole, ATM - Ultrassonografia não é tão usado na prática
➥TRATAMENTO DAS DTMS ★ A dor aguda é + recente no organismo★ A dor crônica é mais complexa e tem fator psicossocial,
Tratamento ou manejo da dor ➔ Objetivos ★ controle da dor ★ alívio dos sintomas ★ restabelecimento da função ★ melhoria da
qualidade de vida ★ identificar, reduzir ou eliminar fatores contribuintes e de manutenção da dor ➔ Tratamento transdisciplinar
CLASSIFICAÇÃO DAS TERAPIAS PARA MANEJO DA DOR (SEABRA) Terapia inicial ⇰ geralmente é reversível; voltada para o alívio dos
sintomas, dor e queixa do paciente e para dar informações ao paciente com relação ao seu problema ↪ educação do
paciente/aconselhamento: importância dar informações que possam levar o paciente ao automanejo ↪ farmacoterapia ↪
dispositivos oclusais ↪ injeção de pontos gatilho Terapia de suporte⇰ geralmente é reversível, a função para garantir qualidade de
vida e alívio dos sintomas. Pode ser indicada junto com a terapia inicial. Elas são direcionadas à alterações dos sintomas e não
possuem efeito na etiologia da DTM ↪ terapia física: fisioterapia, fonoterapia ↪ fototerapia Terapia definitiva ⇰ eliminação ou
alteração dos fatores etiológicos contribuintes para o desenvolvimento da DTM. Usada quando as terapias anteriores não surtiram
efeito. ↪ terapias oclusais: equilíbrio oclusal ↪ terapia cognitivo-comportamental (psicoterapia) ↪ terapias cirúrgicas
EDUCAÇÃO DO PACIENTE/ACONSELHAMENTO ⮚ Autotratamento: educação, auto massagem, terapia térmica, auto exercício,
comportamento parafuncional, nutrição dietética, atividade física, meditação, rotina adequada, profilaxia do sono, aplicativo
FARMACOTERAPIA ⮚ 1. analgésico 2. analgésico + antiinflamatório 3. analgésico + relaxante muscular 4. analgésico +
antiinflamatório + relaxante muscular 5. relaxante muscular + antidepressivo tricíclico ⮚ Relaxante muscular: mais usado é o miosan
(ciclobenzaprina), que possui ação central e periférica ⮚ Antidepressivos tricíclicos e duais: usados mais para dores crônicas.
DISPOSITIVOS OCLUSAIS (INTEROCLUSAIS) ⮚ Placa oclusal, placa estabilizadores, etc ⮚ precisa ser distribuída bilateralmente, com
ponto puntiformes, lisa, com guia anterior e canina ⮚ serve para estabilização e proteção (contra efeitos deletérios do bruxismo) ⮚
⮚ Placa rígida de resina acrílica termopolimerizável ou placa social autopolimerizável ⮚ 2mm de altura posterior ⮚ necessários
ajustes periódicos ⮚ usado durante a noite (se usada todo tempo pode modificar a mordida) ⮚ JIG de Lucia: dispositivo
anteroposterior que serve de stop. A altura dele será a altura final da placa -> usado para tirar a dor do paciente – usar enquanto a
placa não chega- uso continuo gera mordida aberta, max 30 dias ⮚ Portador de apneia obstrutiva do sono: placa inferior
INFILTRAÇÃO DE PONTOS DE GATILHO ⮚ localiza ponto de gatilho > apreende o ponto de gatilho > infiltração a seco ou não (1:1)
FISIOTERAPIA ⮚ termoterapia: a) crioterapia (Indicado em casos agudos – Vasoconstrição, diminuição da inflamação e do espasmo
muscular , reduz taxa metabólica - 0 °C a 18 °C - inflamação aguda, DTM art., dor, edema pós cirúrgico, espasmo musc, restauração
da amplitude de movimento- usar + exercício de reabilitação/ b) termoterapia de calor : Vasodilatação, melhora circulação sang; + o
aporte de oxigênio, alivia dor, usar em dor crônica, quadros inflam. crônicos, espasmo muscular crônico e melhorar amplitude de
movimento reduzida, redução de contraturas musc. e artic./cinesioterapia / massoterapia / aparelhos (tens, ultrassom, laser)
FONOTERAPIA ⮚ n positions -> limita a abertura bucal ⮚ terapia miofuncional orofacial ⮚ pode ser junto da cinesioterapia
FOTOTERAPIA ⮚ laser ⮚ led ⮚ ILIB ⮚ leva a fotobiomodulação para analgesia e cicatrização
TERAPIAS OCLUSAIS ⮚ reabilitação funcional do paciente, não tratam DTM, porém são indicada após a reabilitação funcional do
paciente, tanto muscular como articular ⮚ Nunca fazer ajustes oclusais com uma dtm aguda (dor), ⮚ Ortodontia entra depois,.
TERAPIA CIRURGIA ⮚ Discopexia,Eminectomia, Artrocentese, indicação: deslocamento do disco articular com ou sem
redução,limitação da abertura bucal de origem articular, dor articular e outros desarranjos internos na articulação., Artroscopia: com
vídeo para observar a atm, Viscossuplementação: Infiltração de ácido hial., Instalação de anteparos, Condilectomia, Recons. da ATM
➥ORTO Ñ TRATA nem causa diretamente DTM – 1ª resolve a dtm e 2º a orto, ou trata dtm e volta pra orto. Orto reabilita
➥DESORDENS MUSCULARES- Pode ter desvio e a dor é localizada/ queixa de DTM mais comum em paciente
DOR ★ mialgia ⇨ atinge músculos, tendões e fáscias musculares, sensação dolorosa não pulsátil , dor “cansada” (pressionando),
intensidade moderada, possibilidade de episódios de dores mais severas ,responde a função, localização, mas difusa, Aguda ou
crônica A) Causas: estiramento ou contração prolongada, traumas, fatores inflamatórios/ DISFUNÇÃO: rigidez, fraqueza musc.,
diminuição da força musc., prejuízo funcional, alteração no mov. Mand. ★ restrição dos mov. ★ movi.erráticos ★ má-oclusão súbita
DTM MUSCULAR – dor muscular (mialgia) associada a atividades funcionais ➥Agravada pela palpação manual ou manipulação
funcional dos músculos ➥Pode provocar movimentos mandibulares restritos/ tudo depende da tolerancia fisiologica ★ Pessoas c/
tolerância fisiológica baixa ou se ultrapassa o limite⇰ sintomas de DTM/ com ABERTURA PASSIVA( forçada) É MUSCULARTAMEBME
DEPENDE DA ESTABILIDADE ORTOPEDICA:Identificação dos distúrbios funcionais do sistema mastigatório ➥A estabilidade
ortopédica (oclusal e articular) influência na forma de como o sistema mastigatório responderá aos fatores locais (se terá ou não o
processo de geração de DTM). - Paciente com estabilidade boa: capacidade de tolerar melhor eventos locais e sistêmicos - Paciente
com falta de estabilidade: (colapso oclusal posterior) eventos insignificantes podem romper a função- Perdeu a prótese(molares
inferiores) pode causar instabilidade / pacientes classe III , por não ter o princípio de oclusão mutuamente protegida.Musculatura
➥Contração isotônica: MASTIGAÇÃO ➥Contração isométrica: APERTAMENTO ➥Relaxamento antagônico
Classificação da DTM Muscular : cocontração ⇨ se não tratado, pode evoluir para uma dor muscular local ⇨ se continua não
tratando pode evoluir para dor miosfaicial /2. sensibilidade muscular local ⇨ exemplo: murro na cara 3. O mioespasmo
CO-CONTRAÇÃO PROTETORA ➥Musculatura cria uma nova postura para tentar se livrar do “evento” (gerando um novo engram). Se
isso ultrapassar a tolerância fisiológica = dor - ➥Comum ➥Resposta do sistema neuro muscular esquelético ➥ Aumento da
atividade dos músculos antagônicos ➥Etiologia: Alteração recente da oclusão, Fonte recente de dor profunda constante, Aumento
recente de estresse emocional – AGUDA – pode estar associada a oclusão ➥ características clínicas: fraqueza muscular/ disfunção
estrutural (“ mordida meio errada”) /sem dor no repouso (dor apenas em função ou aumenta na função) /sem dor à palpação /
relação com evento recente/dificuldade de abertura bucal (algumas vezes)/duração curta ➥tratamento: ★ remoção do fator causal,
terapia de apoio (restringe a função, dieta macia, analgéscos , compressa morna ou quente )e controle dos fatores etiológicos
DOR MUSCULAR LOCAL : resposta a cocontração que se manteve, por dificuldade de realizar movimento /trauma/episódio recente
de estresse emocional * pacientes com hábitos parafuncionais e bruxismo ➥características clínicas : fraqueza muscular real,
disfunção estrutural, + da dor durante a função,sem dor ou dor mínima em repouso e dor à palpação,limitação de abertura bucal
➥tratamento: restringir a função,dieta pastosa, mastigação lenta, analgésicos ou relax. muscular (anti-infl.: ibuprofeno 600mg 8/8h
nimesulida 100 mg 12/12h; e relaxante muscular de ação central: cloridrato de ciclobenzaprina: 10mg 1x/dia ou 5mg 2x/dia) /terapia
de apoio (alongamento, fisioterapia,compressa quente)/ placas oclusais (paciente com bruxismo) e controle dos fatores etiológicos
MIOESPASMO :Condição incomum, Todas unidades motoras de um músculo se contraem diminuindo seu comprimento (contração
isotônica), Gera fadiga,dor espontânea e exacerbada pela função, rigidez muscular semelhante a câimbra, duração geralmente curta
(alguns minutos) e pode ser decorrente de uma cocontração prolongada ➥ Características clínicas: restrição acentuada de
movimentos mandibulares de acordo com o músculo afetado,comum ocorrência de má-oclusão súbita - principalmente relacionada a
contração do pterigóideo lateral (obs: se a contração ocorre do lado - joga a mandíbula para o lado oposto; se os dois contraem -
mandíbula protrui) ★ dor em repouso e aumento da dor durante a função, dor à palpação e rigidez do músculo afetado (diagnóstico
diferencial) - sensação generalizada de rigidez muscular ➥Tratamento: Alongamento do músculo ,Analgésicos ou relaxante muscular
para dar conforto ao paciente ★ COMPRESSA FRIA, Injeção de anestésico (em alguns casos), Massagem, Spray muscular
DOR MIOFASCIAL Processo crônico – TIGGER POINTS - aperta o local e irradia a dor (bolsa quente ajuda na dispersão) obs: trigger
points: nódulos pequenos (2-5mm) enrijecidos e hipersensíveis (contração do músculo que não consegue relaxar) dor constante em
repouso/ nos pontos latentes dói apenas quando palpados ou músculo em função ative o ponto. ➥Características clínicas: ★ Trigger
points, Dor referida, Limitação dos movimentos, efeitos excitatórios centrais secundário : hiperalgesia secundária (dor exacerbada)
no couro cabeludo e olhos ressecados e avermelhado ➥Etiologia: fadiga muscular, dor profunda constante, má postura, distúrbio de
sono e hábitos parafuncionais, condicionamento físico precário ➥ Diagnóstico por exame físico (palpação muscular digital ou
pinçamento) ➥ Tratamento: De suporte: Aconselhamento (postura, dieta, hábitos), Eliminar fontes de dor, Medicação, Alongamento
★ Dos trigger points: Exercícios, fisioterapia, ultrassom, injeção de trigger-points (anestésico sem vasoconstritor, toxina botulínica,
agulhamento de insulina - quando o paciente está com muita dor e o CD consegue identificar o ponto de gatilho)
MIALGIA CENTRALMENTE MEDIADA(MIOSITE CRÔNICA) :Desordem com dor muscular crônica e contínua originada
predominantemente no SNC, com efeito nos tecidos musculares/DOR NEUROPÁTICA/Sintomas similares ao da uma inflamação
muscular, por isso é chamado de Miosite/Não é caracterizada pelos sinais clínicos clássicos associados a inflamação - tem a dor mas
não tem nada/Não comum nos músculos mastigatórios ➥Características clínicas: dor intensa em repouso/disfunção estrutural ★
dor com o aumento da função /dor intensa à palpação/ ao prolongar induz atrofia muscular ou contratura - paciente ñ consegue usar
o músculo ➥Tratamento: restringir função/analgésicos ou relax musculares/evitar injeções e alongamentos /compressas
quentes/controle de fatores etiológicos (placa oclusal, conscientização do paciente, remoção de hábitos, etc
FIBROMIALGIA: Desordem crônica - tecido fibrosos e muscular /dor em 3 ou 4 quadrantes do corpo ➥ Reumatologista
➥DTMS ARTICULARES : Dor articular /Artralgia -Não é muito comum ter - Provoca limitação da abertura - Função alterada
côndilo-disco - Processo progressivo: - Ruído e travamento da mandíbula; ➥Características das desordens articulares - ruído; - O
diagnóstico diferencial desses casos com as Disfunções musculares são o histórico do paciente e ao fazer palpação lateral a atm o
paciente refere dor. Se for retrodiscite = dor a palpação dorsal. /NÃO TEM ABERTURA PASSIVA e a ativa é limitada
Pode ter desvio – na translação / Pode ter deflexão- na translação /Na dor articular o desvio é provocado pelo deslocamento do
disco, e na dor muscular é provocado por um músculo. ➥Etiologias: - Macrotraumas e Microtraumas-hábitos parafuncionais
DESARRANJO DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO -Vai desviar ou defletir SEMPRE para o lado da articulação afetada.
1.MAL POSICIONAMENTO DO DISCO: o disco está um pouco anteriorizado e o côndilo pega na porção distal do disco. Não é possível
de ser diagnosticado pois não existem sinais-> disco começa a escorregar para frente, gerando um Deslocamento do disco.
*Características clínicas: pode apresentar ruídos articulares (na fase de transição do mal posicionamento para o deslocamento);
movimentos mandibulares normais; dor pode ou não estar presente (normalmente sem).Mais frequente em Classe II divisão 2.
2.DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO - Identificado através do estalido — importante identificar isso na hora da consulta,
pois pode ser confundido com salto. Durante a translação o côndilo “tropeça” e comprime o disco articular que está anteriorizado e
depois volta para posição normal. *Características clínicas: desvio notável; pode ou não ter estalido; estalido durante a recaptura do
disco; após recaptura o movimento mandibular volta ao normal e pode ou não ter dor
3.DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO -Durante a translação, o côndilo fica travado no disco articular anteriorizado, gerando
um deslocamento do disco sem redução. Visível através da deflexão — que pode ser com redução de abertura ou sem redução de
abertura. Se o paciente estiver na fase inicial/aguda pode recapturar o disco e deixar na posição normal de volta: coloca pra baixo e a
região defletida para frente, o paciente deve estar relaxado. Causado geralmente por macro e microtraumasFrequentemente o
paciente relata início exato dessa desordem. Paciente relata que quando articulação prende ele consegue mover a mandíbula um
pouco e coloca em função normal (fase intermediária entre a fase com redução e sem redução). *Características clínicas: não
recaptura o disco; limitação de abertura 25-30mm; mandíbula deflete para o lado afetado; travamento da mandíbula (paciente com
deslocamento de disco sem redução nos dois lados,só faz a rotação, limitação de abertura sem deflexão) ; pode ou não ter dor.
(presente quando paciente tenta abrir mais a boca); Longo histórico de estalido anterior. Com o passar o tempo o tecido retrodiscal
vira um pseudo disco e os movimentos voltar ao normal.
INCOMPATIBILIDADE ESTRUTURAL DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES
1. PODE SER ENTRE O CÔNDILO E O DISCO (ESPAÇO ARTICULAR INFERIOR) OU O DISCO E A FOSSA (ESPAÇO ARTICULAR SUPERIOR).
a) Aderência - União temporária e reversível das superfícies articulares — o disco fica preso, mas consegue ser solto quando o
paciente mexe e volta ao movimento mandibular normal. Sensação de rigidez, diagnóstico é o histórico, se não tratada vira adesão.
b) Adesão - Desenvolvimento de tecido fibroso entre as superfícies articulares, o disco cola e não solta mais,-> limitação de abertura
e função reduzida. Se for de um lado, ele deflete pro lado; se for dos dois lados ele não abre a boca. Etiologia possível: hemoartrose,
inflamações decorrentes de cirurgias, macrotraumas. Igual o deslocamento de disco sem redução, o que diferencia é o histórico.
2.SUBLUXAÇÃO - Movimento súbito do côndilo para frente durante o último estágio de abertura. O côndilo ultrapassa a eminência
articular. Não é patológico, sendo causado pela anatomia da eminência articular curta. Em alguns casos escuta-se salto.
* Deslocamento espontâneo ou luxação- Repentino: quando ultrapassa a eminência articular e não volta, ficando travado. Não é
resultado de condição patológica e necessita de uma manobra de manipulação específica (manobra para baixo e para trás). Se for
apenas de um lado pode ocorrer deflexão (é incomum acontecer apenas de um lado)
3. DESORDENS INFLAMATÓRIAS DA ARTICULAÇÃO- Dor contínua na região articular, gerando artralgia.
a) Sinovite (inflamação na membrana sinovial) e capsulite (inflamação do ligamento capsular)- São iguais clinicamente. Palpação
lateral (na frente do tragus) e o paciente sente dor. Clinicamente: pode ser causada por macrotrauma ou inflamação secundária —
apertamento ou bruxismo/ dor contínua ou provocada na mastigação, dor aumenta quando aperta os dentes, edema na região.
b) Retrodiscite - Caracterizada pela dor constante aumentada pelo apertamento dos dentes, sendo causada por macro ou
microtrauma. É o diagnóstico diferencial da dor muscular — deve ser feito teste de provocação: empurrar a mandíbula p/ frente e
o queixo p/trás, se doer é muscular, se não doer é retrodiscite. *Características: mordida aberta posterior; dor na região retrodiscal
(à palpação posterior da ATM); dor + durante o apertamento; edema intracapsular (empurra a mandib.); má oclusão aguda.
4. DOENÇAS ARTICULARES DEGENERATIVAS - Desordem não inflamatória caracterizada pelo deterioramento progressivo e perda da
cartilagem articular. No Rx as superfícies ósseas apresentam-se planas. Clinicamente pode ou não ser dolorida, podendo acentuar-se
com a função. Pode apresentar trismo. Som de crepitação. *Etiologia: Sobrecarga na articulação. Macrotouma ou microtrauma,
Bruxismo ou desarranjo articular prévio. Perda de suporte molar — sem o molar, fecha mais a boca, pressionando mais a articulação.
Tomografia visualiza perda óssea inicial. Pacientes a cima de 40 anos
a) Osteoartrite: fase aguda — tem dor. b) Osteoartrose: fase adaptativa — sem dor ou pouca dor.
Sobrecarga articular caracterizada pela deterioração da cartilagem articular e do osso. Características clínicas: Pode ser unilateral -
muito comum. Apresenta dor à palpação — tanto lateral como pós-condilar (quando tiver na lase aguda). Dor aumenta durante
movimentos. Crepitação: ranger do osso contra osso — já é um sinal de risco para se investigar comprometimento degenerativo na
articulação. Sintomas parecem piorar no decorrer do dia — devido à função.
Cirurgia só se não funcionar tratamentos conservadores, dor severa e limitante e documentação q comprove os desarranjos/ DTM
articular: não usar o Tens e terapia de calor
➥ODONTALGIAS DE ORIGEM ODONTOGÊNICA E NÃO ODONTOGÊNICA. → DOR ODONTOGÊNICA ⇰ Dor que emana
do tecido dentário (polpa) ou tecidos associados (periodonto) ⇰Principal causa por procura dos atendimentos odontológicos
Dor de origem pulpar :Dor visceral ⇰ Dor profunda, surda (forte), pulsátil e difícil de localizar
Dor de origem periodontal: Dor músculo-esquelética, provocada, proporcional ao estímulo, + fácil de localizar e sensível à percussão
Dor de origem pulpar e de origem periodontal: Em teoria as doenças de origem são mais associadas a queixas dolorosa
DOR NÃO ODONTOGÊNICA 1. Sinais sugestivos odontalgias não odontogênicas : sem causa dentária local para dor/odontalgias de
queimação, estimulantes e não pulsáteis/dores de dente constantes, sem remissão e não variáveis, persistente e recorrente/ muitas
odontalgias espontâneas/ bloqueio anestésico local suspeito não elimina a dor/ falha em responder à terapia odontológica do dente
2. Possíveis causas das odontalgias não odontogênicas: Neuralgia trigemina, Dor miofascial ,Odontalgias atípicas ou Dor facial
idiopática persistente ,Sinusite, Odontalgias cardíacas ,Neoplasias de cabeça e pescoço ,Enxaqueca ou Dor orofacial vascular
NEURALGIA TRIGEMINAL ⇰ Relacionada com o nervo trigêmeo ⇰Não é tão comum mas bastante associada com erro de
diagnóstico (muitos pacientes são submetidos a tratamentos odontológicos falhos) , mais associada ao V3, Lado direito mais afetado
que o esquerdo: devido ao forame rotundo e oval ser mais estreito do lado direito ⇰ Mais comum em mulheres e o pico de
incidência entre 60-70 anos de idade. ETIOLOGIA NÃO ODONTOLOGICA, TEM QUE ENCAMINHAR PARA O NEURO. 1. Etiologia:
compressão intracraniana do n. trigêmeo injuriado com desmielinização (como um fio elétrico desencapado) 2. Causas: compressão
por vasos sanguíneos (dilatação das artérias), tumores (importante realizar ressonância magnética), traumas na região, infecções
virais, esclerose, aneurisma Caracterizada por: - dores com sensações de choque elétrico (diagnóstico diferencial) - início e término
abrupto - unilateral - recorrente - limitada à região de distribuição do nervo trigêmeo - desencadeada por estímulos inócuos (zonas
de gatilho) - percussão pode desencadear a dor - dor eliminada por bloqueio anestésico do dente /Classificação: - sem motivo
aparente (Neuralgia trigeminal Clássica) - resultado de outro distúrbio diagnosticado (Neuralgia Trigeminal secundária) - resultado de
outro distúrbio não diagnosticado (Neuralgia Trigeminal idiopática) ⇰ Neuralgia Trigeminal Clássica: ataques paroxísticos
(intermitente) de dor que dura uma fração de segundos a 2 minutos, afetando 1 ou mais divisões do nervo trigêmeo e preenche os
critérios B e C ⇰ O diagnóstico diferencial quando tem o ramo mandibular (V3) envolvido é difícil: acaba acometendo a inervação do
nervo alveolar inferior./ Incomum antes dos 40 anos. Paciente mais jovem com sintomas normalmente é o do tipo Secundária;
Pacientes com Esclerose múltipla podem ter neuralgia trigeminal em idades muito jovens ⇰ TRATAMENTO: - Farmacológico
(inicial): Anticonvulsivante Carbamazepina é a primeira escolha ● Dose diária deve ser titulada: inicia com a menor dose que controla
os sintomas e, pode aumentar com o tempo caso não gere mais efeito. ● Dose típica de 300-800 mg/dia e administradas em 2-3
doses divididas + Necessidade de exames (hemogramas) regulares no paciente: risco de Leucopenia Anemia Aplástica/ oxcarbazepina
(menos efeitos colaterais) , gabapentina, pregabalina - Cirúrgico: Microdescompressão vascular com um balão que infla ou teflon
para retirar o contato dos nervos e vasos que comprimem. ● Alta taxa de sucesso ● Medicamento Tópico: extrato de pimenta verde
DOR MIOFASCIAL ⇰Dor regional caracterizada por áreas do tecido muscular hipersensíveis conhecidas como trigger points (pontos
gatilho) ● Encurtamento muscular ⇰ Sinais e sintomas: dor referida (cabeça, seio maxilar, odontalgias), limitações de movimentos,
efeitos excitatórios centrais secundários (na conjuntiva, rubor facial, lacrimejamento, etc; muitas vezes confundido com crise alérgica)
⇰Padrão de referência: padrões específicos de dor referida - Músculo temporal: molares e dentes anteriores superiores - Músculo
masseter: molares e PM superiores e inferiores - Músculos Pterigóideo Lateral: ATM e zigoma - Músculo Esternocleidomastoideo:
topo da cabeça, ao redor dos olhos, nuca, ouvido - critérios auxiliares: verificar visualmente a resposta de contração local
a) Odontalgia causada por dor miofascial: não pulsátil e mais constante ⇰ Dificuldade de diagnóstico/ OBS: Injeção: tratamento de
urgência ou tratamento de pontos de gatilho que não evoluíram bem com outros tratamentos (ultrassom, alongamento), -
Agulhamento a seco ou Agulhamento com anestésico: melhora o pós operatório e o procedimento, usa-se lidocaína 1% ou procaína
+ seringa hipodérmica- injeta 0,5 ml-1ml - agulhamento do ponto, botox ou corticoide
ODONTALGIA ATÍPICA OU DOR FACIAL IDIOPÁTICA PERSISTENTE ⇰ A mais rara, difícil diagnóstico, considerada uma desordem
neuropática (comprometimento da transmissão do impulso nervoso) ⇰ Condição frustrante: queixa inexplicável de dor de dente ou
em um local onde o dente foi extraído, na ausência de evidência clínica e radiográfica de patologia dentária. É um diagnóstico de
exclusão - ⇰ Classificação Internacional de Dor Orofacial (ICOP, 2020): Dor Facial Idiopática persistente e Dor DentoAlveolar
Idiopática Persistente (classificação mais atual, é mais aceita como compatível com a Odontalgia Atípica, sendo: Dor intra oral
dentoalveolar bilateral persistente, raramente acontece em múltiplas áreas, com características variadas, mas recorrente
diariamente por mais de 2 horas, por mais de 3 meses associada a um dente ou área onde existiu o dente, na ausência de um
elemento desencadeante) ⇰Epidemiologia: rara, prevalência e incidência exatas não foram determinadas. 3-6% dos pacientes que
passam por endodontia podem ter; mulheres (40 anos-adultas), molares e pré-molares, maxila. A TEORIA MAIS ACEITA
ATUALMENTE É A NEUROPATICA ⇰ Diagnóstico: por exclusão; anamnese + exame físico; tomografia de cone-beam ajuda a
identificar a destruição apical (diag. diferencial de patologia endodôntica) ⇰Diagnóstico diferencial a) Dor pulpar →Tratamento: -
Focado no sintoma, não na cura (terapia de suporte) - Lidocaína tópica ou capsaicina (reduz a dor pois as fibras táteis levam o
impulso tátil do ardor é conduzido mais rápido que o doloroso) - Antidepressivo tricíclico – Gabapentina/ Tramadol ou Oxicodona
SINUSITE ⇰ Infecção dos seios nasais ⇰ relação dos seios maxilares: proximidade anatômica entre o seio maxilar e raízes dos dentes
pode gerar uma convergência dos nervos sinusais e alveolares, fazendo uma sinusite provocar uma ação direta no nervo alveolar. ⇰
Quem trata esse tipo de sinusite é o médico / o tratamento do canal pode causar sinusite (e nesses casos o dentista que irá tratar),
ODONT. CARDIACAS: infarto do miocárdio - dor referida na mand., braço, dentes/queimação na garganta e mand. - Potencial fatal
NEOPLASIAS DE CABEÇA E PESCOÇO: Enxaqueca pode ser sentida como dor de dente. / Dor passa com medicamento de enxaqueca
➥DORES NEUROPÁTICAS ✔ Segundo a nova classificação da IASP é aquela dor decorrente de lesão ou doença que afeta
diretamente o sistema somatossensitivo. / - Nociceptiva somática: ocorre por ativação fisiológica de receptores ou da via dolorosa
e associa-se à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligam.; dor cansada - Neuropática: vem de lesão ou doença q afeta diretam.
o sist. somatossensitivo, result. da ativ. anormal da via nociceptiva (fibras de - calibre e trato espinotalâmico); dor em choque
FISIOPATOLOGIA DA DOR NEUROPÁTICA ● geração ectópica de impulsos nervosos às fibras de pequeno calibre do tipo C e A delta. ●
Epilepsia do nervo ou da via nociceptiva: precisa ter envolvimento do nervo ●algumas neuralgias trigeminais são idiopáticas●
Processos neurofisiológicos como aumento da ativ. nas fibras nervosas sensoriais ou mudanças no sist. de controle de dor endog.
*Epidemiologia da dor neuropática ● Prevalência variada ⇨ não há padrão dos estudos - Neuralgia trigeminal com 70% dos casos -
Neuralgia Trig. Idiopática (rara) ● Gênero feminino/ idade avançada, +40 anos ● + prevalência com a idade/ *Características: Nem
todo trauma ao TN causa DN ● É uma descrição clínica ⇨ não é um diagnóstico ● Pode ser intermitente/ persistente/episódica: não
dói o dia todo; neuralgia trigeminal, n. glossofaríngeo, n. occipital /contínua: o dia doendo; neuroma, neuralgia pós-herpética, odont.
atípica (neuralgia trig. pós-traum. dolorosa) ● crônica, unilateral, longa duração e desabilitante
CAUSAS DA DOR NEUROPÁTICA a) Injúria ou ruptura nervosa do complexo trigeminal, maxila e zigomático. b) Injúria aos ramos
periféricos (desaferentação) por procedimento odontológico (exodontia do 3MI impactado, pós endodontia e cirurgias de implantes)
*NEURALGIA TRIGEMINAL – TA EM ODONTALGIAS DE ORIGEM NÃO ODONTOGENICAS, bem detalhado lá
➥CEFALEIAS ↪ A cefaleia é um termo que se refere a qualquer dor que se manifeste no segmento cefálica (dor de cabeça).
1- CEFALEIA PRIMÁRIA ➢ é a própria causa e origem - a doença em si ➢ distúrbio no sistema encefálico -> neurologista.
2-CEFALEIA SECUNDÁRIA ➢ origem de outra condição ➢ apresentam a dor como um sintoma de uma outra doença maior ➢ a DTM
pode acabar tendo como sintoma uma cefaleia secundária ➢ início repentino de um novo tipo de dor de cabeça
Se o CD suspeita de uma comorbidade (Cefaleia que prejudica a DTM ou vice-versa), é importante agir com o neuro para tratar
↪ INTERAÇÃO CEFALEIA E DTM ➢ a fisiopatologia de ambas está relacionada com os neurônios no núcleo caudal do trigeminal, que
integram informações aferentes vindas dos tecidos intra e extracranianos ➢ Assim, devido a essa interação, um paciente com cefaleia
->quadro de DTM/ Um quadro de dor crônica de DTM -> hipersensibilidade neuronal, paciente com + sensibilidade e + propenso a dor
MIGRÂNEA ➢ distúrbio neuronal e não vascular ★ dor disfuncional ★ o tratamento é através do neuro↪ Antes chamada de
enxaqueca ↪ 7ª causa de incapacidade no mundo ↪ 3ª doença + prevalente( 4%-20% )↪ pode ter fatores genéticos ↪ Com aura ou
sem aura↪ Fatores desencadeantes: alguns tipos de comida, cheiros, ciclo menstrual, luz solar, estresse, Episódios recorrentes com
duração de quatro 72 horas e tem que ter pelomenos 2 características: dor pulsátil, unilateral, moderada ou grave e agravado por
atividade física, deve apresentar: náuseas, vômitos, foto fobia ou fonofobia / AURA ● Conjunto de sintomas neurológicos que
geralmente ocorrem antes da cefaleia ● Sintomas reversíveis (5-60 minutos) e unilaterais: 1. Visual (visão turva) 2. Sensitivo
(picada ou formigamento) 3. Fala e/ou linguagem 4. Motor (fraqueza) ↪ Tratamento: 1.Não farmacológico: técnicas de
relaxamento; terapia comport. e acupuntura 2.Farmac. sintomático: analgésicos, AINEs, anti-eméticos, corticosteróides, sedativos
3.Farmacológico preventivo-crônico: bloqueadores betas e dos canais de cálcio, antidepressivos, antiserotonínicos, antiepilépticos
CEFALEIA DO TIPO TENSÃO (CTT) ↪ Forma mais prevalente de tensão, apresentando 80% de todas dores de cabeça ↪ Dor difusa
em forma de pressão bilateral, com intensidade leve-moderada e acompanhada de hipersensibilidade muscular à palpação ↪
Distribuição em faixa, podendo se estender para o pescoço, além de causar dificuldade na mastigação /masseter, temporal,
pterigóideos, esternocleidomastoideo e trapézio ↪ psicogênica ou neurobiológica ↪ Tratamento: 1. Fisioterapia, acupuntura,
psicoterapia, 2. Episódica: analgésicos, AINEs e miorrelaxantes 3. Crônica: antidepressivos e toxina botulínica (se muscular)
CEFALEIA TRIGEMINOAUTONÔMICA - >a) cefaleia em salvas ↪ dor pulsátil, aguda, intensa e excruciante, normalmente localizada
nas regiões orbital, supraorbital e/ou temporal e fixa em um dos lados da cabeça - 15% ocorre mudança de lado entre as crises ↪
apresenta sinais e sintomas autonômicos: lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, sensação de ouvido cheio,
sudorese, rubor e edema facial, miose, edema das pálpebras ↪ predileção da primeira fase do sono REM ↪ 1-8 ataques por dia ↪
diagnóstico confirmado quando surgem 5 crises de 15-180 minutos ↪ etiologia: - ataques ocorre na mesma época do ano, todos os
anos (periodo rítmica) - ↪ episódica (1 mês ou anos de remissão) ou crônica (menos de um mês de remissão ou sem remissões) /
b) hemicrânica paroxística ↪ características semelhantes a cefaleia em salvas /ataques de menor duração (2-30 minutos) e +
frequentes ↪ mulheres são + afetadas ↪diagnóstico com pelo menos 20 crises ↪classificação: - episódica: ataques de 7 dias a 1 anos
separados por ao menos 1 mês de remissão - crônica: mais de 1 ano sem remissão ou c/ remissões de menos de 1 mês
CEFALEIA OU DOR FACIAL ATRIBUÍDA A TRANSTORNO DO CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS, .... a) cefaleia atribuída a transtorno dos
dentes ↪ nos denes lesão ↪ início junto do aparecimento da lesão ↪ cefaleia é exacerbada pela pressão aplicada na lesão ↪ causa
mais comum é pericoronarite b) cefaleia atribuída a transtorno TM↪ evidência clínica e/ou imaginológica de um processo
patológico ma ATM, músculos da mastigação e/ ou estruturas associadas ↪ a cefaleia é produzida ou exacerbada pelos movimentos
mandibulares ou palpação comum na região pré-auricular e nos m. masseter e temporal ↪ deslocamento de disco, subluxação,
osteoartrite e dor miofascial c) cefaleia atribuída a inflam.o do lig. estilo-hoideo ↪ calcificação ou alongamento- síndrome de Eagle
↪A dor é provocada ou exacerbada pela palpação ou rotação da cabeça ↪A dor é ipsilateral ao lado do ligamento afetado
LESÕES DOLOROSAS DOS NERVOS CRANIANOS E OUTRAS DORES FACIAIS-> a) atribuída a lesão ou doença do nervo trig.:
recorrente unilateral, choque elétrico, breve e limitada ao território de distribuição de 1 ou + divisões do nervo ↪ pode ser pós
trauma, exodontias ou cirurgias orofaciais ↪neuropatía trig. dolorosa por herpes zoster (detectada por PCR) / b) síndrome da
ardência bucal (bms) :ardor intra-oral + 2 hr por + 3 meses ↪ñ há lesões causais evidentes ↪ mulheres na menopausa
↪CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE CEFALEIA: Parte 1(primarias) 1. Migrânea 2. Cefaleia do tipo tensão (CIT) 3. Cefaleias
trigêmino autonômicas (CTAs) 4. Outras cefaleias primárias/ Parte 2(secundarias) 5. Cefaleia atribuída a trauma ou lesão cefálica
e/ou cervical 6. Cefaleia atribuída a transtorno vascular craniano e/ou cervical 7. Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não
vascular 8. Cefaleia atribuída a uma substância ou à sua supressão 9. Cefaleia atribuída a infecção 10. Cefaleia atribuída a transtorno
da homeostase 11. Cefaleia ou dor orofacial atribuída a transtorno do crânio, pescoço, olhos, orelha, nariz, seios paranasais, dentes,
boca ou outra estrutura facial ou cervical (cefaleia secundária causada pela DTM, onde o dentista atua) 12. Cefaleia atribuída a
transtorno psiquiátrico/Parte 3: 13. Lesões dolorosas dos nervos cranianos e outras dores faciais (dores neuropática, neuralgia
trigeminal. O dentista pode diagnosticar e tratar junto com o neurologista, porém a cefaleias não!) 14. Outras cefaleias

EXPRESSÕES QUE DEFINEM SINAIS E SINTOMAS EM DOR NEUROPATICA 1. Fenômenos positivos ● Alodinia: dor provocada por
estímulos que normalmente não provocam dor. ● Hiperalgesia: reação exacerbada a estímulos normalmente dolorosos ●
Hiperalgesia primária: em um trauma tecidual, logo após a injúria do tecido, hiperalgesia no local do trauma, devido a sensitização
dos nociceptores ● Hiperalgesia secundária: resposta dolorosa aumentada a um estímulo em uma região não danificada que circunda
a área de hiperalgesia ● Neuralgia: dor no território de distribuição de um ou mais nervos ● Hiperpatia: reação dolorosa aumentada
a estímulos repetitivos subliminares ou pós sensações dolorosas prolongada ● Neurite: inflamação de um ou mais nervos ●
Hiperatividade autonômica: fluxo sanguíneo, temperatura cutânea e sudorese podem estar aumentados ou diminuídos, variando
conforme paciente 2. Fenômenos negativos ● Analgesia: ausência de dor durante a aplicação de estímulos que, normalmente seriam
dolorosos ● Hipoalgesia: dor em menor intensidade como resposta a estímulos normalmente dolorosos ● Parestesia: sensação
anormal, mas não dolorosa, que pode ser espontânea ou evocada (sensação não desagradável) ● Disestesia: sensação anormal e
desagradável, mas não necessariamente dolorosa, espontânea ou provocada