Introdução ao Estudo da Dor

Oclusão: a oclusão estuda a relação que ocorre entre os dentes superiores e inferiores quando a
mandíbula se aproxima da maxila. Oclusão é a relação estática e dinâmica entre as superfícies
oclusais, que deve estar em equilíbrio com as demais estruturas do Sistema Estomatognático. As
funções do Sistema Estomatognático são a mastigação, deglutição, fonação, respiração e postura.
Para uma oclusão saudável, é necessário todos os dentes presentes, alinhados e funcionalmente
estáveis. Posições ruins somadas com hábitos deletérios podem acometer até em necrose do dente
por fratura.

1. Quando ocluímos, os dentes posteriores seguram a mordida e determinam a dimensão vertical da

oclusão. Os dentes posteriores possuem força para sustentar a mordida (forças axiais e longitudinais),
enquanto dentes anteriores estão preparados para receberem forças laterais.
2. Para reconstruir ou repor um dente, é necessário existir espaço suficiente.
3. Nos movimentos de lateralidade, idealmente os caninos devem desocluir os demais

Princípios básicos da Oclusão:

 Posições: MIH, RC, ROC, DVR, DVO, EFL

 Movimentos: protrusão e lateralidade

1934  James Costen descreveu um grupo de sintomas ao redor da orelha e ATM, e não
apresentavam problemas otológicos. Quase todos apresentavam problemas oclusais (mordida aberta,
ausência de guia canino, etc). Chegou a conclusão de que “mudanças adversas na oclusão podem ter
um efeito sobre a ATM”  Síndrome de Costen, ou DTM (expressão) coletiva que engloba vários
problemas que envolvem os músculos mastigatórios, ATM e estruturas associadas

Por muito tempo, qualquer tipo de oclusão que não fosse uma oclusão ideal (segundo a literatura) era
considerado fator etiológico das DTM’s. No entanto, não há provas que interferências oclusais estão
relacionadas com DTM articular ou muscular. Os problemas oclusais não estão associados a DTM’s,
mas sim a outros problemas, como na polpa, na coroa e no periodonto. Uma causa inconfundível e
universal para os sintomas de DTM ainda não foi encontrada!

Oclusão dentária não pode mais ser considerada fator primário na etiologia da DTM

Segundo a IASP (International Association for the Study of Pain, 2020), a dor é uma experiência
sensorial e emocional desagradável, associada a, ou semelhante àquela associada a, um dano real.

IASP: Associação Internacional do Estudo da Dor

SBED: Sociedade Brasileira para Estudo da Dor

 30% dos brasileiros tem dor crônica (dores contínuas por mais de 3 meses).
 Sexo feminino é mais vulnerável a dor crônica. 3:1.
 Locais que mais doem: pés, costas e cabeça.
 Dor crônica é uma das principais causas de falta ao trabalho no Brasil
Notas relevantes que complementam a nova definição de dor:

1. A dor é uma experiência pessoal que é influenciada, em graus variáveis, por fatores biológicos,
psicológicos e sociais;

2. Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. A dor não pode ser determinada exclusivamente pela
atividade dos neurônios sensitivos;

3. Através de suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor; (experiência de dor
fica guardada no córtex pré-frontal – memória)

4. O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado;

5. Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter efeitos adversos Na função e
no bem-estar social e psicológico;

6. A descrição verbal é apenas um dos vários comportamentos para expressar a dor. A incapacidade
de comunicação não invalida a possibilidade de um ser humano ou um animal sentir dor

PROCESSO DA DOR: Envolve eventos periféricos e centrais, ou seja, envolve o Sistema Nervoso
periférico (SNP), composto pelas fibras nervosas e gânglios nervosos espalhados por todo corpo e o
Sistema Nervoso Central (SNC), o qual é composto pelo cérebro e medula espinhal. O processo da
dor envolve a sua recepção através dos nociceptores. Os impulsos nervosos são transmitidos por
meio de fibras nervosas aferentes A delta (Mais rapidamente) e C até o SNC, onde ocorre uma
segunda sinapse com um neurônio secundário. Outras sinapses ocorrem para que o impulso nervoso
chegue até o córtex cerebral, onde nessa região é processado e interpretado como dor.

O estímulo doloroso libera mediadores inflamatórios que ativam nociceptores, que ativam neurônios
primários aferentes e leva estímulo ao SNC para ser reconhecido como dor. Vários processos
acontecem nesse meio do caminho, que fazem a modulação da dor, de modo que nem sempre o
estímulo periférico é reconhecido da mesma forma no SNC.

Modulação da dor: Impulsos sensoriais de dor podem ser alterados antes de chegar no córtex pelo
Sistema inibitório descendente. O Sistema inibitório descendente modula os estímulos sensoriais
recebidos constantemente, de modo que não seja percebido como dor (por exemplo, o sistema
endógeno opióide).

MECANISMO DA DOR

1. Transdução (periferia – lesão, agride células causando morte celular, iniciando uma inflamação,
que irá levar a uma ativação de cascata da fosfolipase, macrófagos e liberação de substâncias que
ativam os nociceptores)
2. Condução (nociceptores passam mensagem para neurônio aferente primário que vai ao SNC)
3. Transmissão (sinapse entre neurônio 1ario e 2ario, com liberação de neurotransmissores (como
por exemplo o glutamato – neurotransmissor importante na dor), que serão liberados na fenda
sináptica, abrem os canais de cálcio e impulso nervoso vai ser transmitido de um neurônio ao outro
4. Modulação (ex: sistema gaba e sistema inibitório descendente, neurônios liberam serotonina ou
noradrenalina, neurotransmissores que formam endorfina e são importantes para amenizar/modular a
dor. Pacientes com dificuldade na formação desses neurotransmissores produzem menos endorfina e
irão sentir a dor de forma diferente, mais intensamente
5. Percepção

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

 Dor aguda e dor crônica

 Dor nociceptiva (visceral e somática) e dor não nociceptiva (neuropática)

DOR AGUDA X DOR CRÔNICA

Aguda

 Causada por um dano tecidual identificável

 Início repentino
 Autolimitante
 Aumenta com função
 Sem dificuldades no diagnóstico
 Controlada após remoção da causa e/ou cicatrização
 Responde bem a terapias convencionais
 Dor normal

Exemplos: pulpite, dores trans e pós-operatórias, dor de pancada/trauma.

Aguda que persiste pode passar para dor crônica!

Crônica: já existe alteração no cérebro e SNC. Os neurônios estão hiper irritados, há deficiência na
produção de serotonina, geralmente paciente apresenta distúrbios do sono, pode estar sob tratamento
para dormir, é um paciente que muitas vezes pode ter depressão.

 Pode não apresentar um dano tecidual identificável

 Duração de mais de 3 à 6 meses
 Persistente
 Difícil diagnóstico
 Não depende da função
 Continua após remoção da causa e/ou aparente cicatrização
 Terapias analgésicas convencionais falham no alívio da dor
 Se a dor estiver presente por mais de 3 meses e pelo menos 15 dias por mês, é considerada crônica

Exemplos: migrânea (enxaqueca), lesão por esforço repetitivo, dor do nervo trigêmeo;

DOR NOCICEPTIVA X DOR NÃO-NOCICEPTIVA: A dor causada pela presença de um

estímulo doloroso em nociceptores denomina-se dor nociceptiva. A não-nociceptiva está relacionada
a lesões ao sistema nervoso central.

Dor somática: Possui um estímulo nocivo evidente, causando dor mais precisa (de fácil localização),
sensação maçante, de localização definida que pode acometer os tecidos cutâneos e profundos. De
possível origem em ligamentos, ossos, tendões, vasos sanguíneos. Exemplos: dores
musculoesqueléticas (DTM), traumas (quebrar o braço ou torcer o tornozelo), cirurgias de implantes.

Dor visceral: Geralmente ativada pela inflamação; associada com desconforto difuso, inchaço.
Origem dentro dos órgãos e cavidades internas do corpo. Sensação dolorida e de maior duração que a
dor somática, muito difícil de localizar. Possui origem dentro dos órgãos e cavidades internas do
corpo, e acomete as vísceras torácicas, abdominais e pélvicas, polpa dentária. Muitas vezes associada
a partes do corpo totalmente diferentes do local da lesão. Exemplos: infarto agudo do miocárdio,
apendicite, pulpite.

Dor neuropática: Estímulo nocivo óbvio ausente; dor associada à lesão do nervo em pacientes com
alteração de sensibilidade, resultado de uma injúria ou doença do tecido nervoso, propriamente dito,
o que afeta a capacidade dos nervos sensoriais de transmitir informações corretas para o cérebro,
causando uma interpretação errada dos estímulos dolorosos. Exemplos: neuralgia trigeminal
herpética, dor do dente fantasma (dor dentoalveolar persistente ou odontalgia atípica)

CONCEITO DE DOR  Dor Orofacial, por definição, é toda a dor associada a tecidos moles e
mineralizados (pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas ou músculos) da cavidade oral e da
face

PRINCIPAIS QUEIXAS

• Dor de ouvido, plenitude auricular, zumbido • Dor ao mastigar, falar

• Dor de cabeça • Dor contínua
• Dores na face • Dor severa
• Dor na ATM • Dor em pressão
• Dificuldade em abrir a boca • Dor pulsátil, latejante
• Dificuldade em fechar a boca • Dor de agulhada
• Estalos • Dor em choque, queimação
• Descoordenação mandibular • Coceira
Classificação ICOP (2020)

1. DESORDENS DENTOALVEOLARES

2. MUSCULARES

3. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

4. LESÕES DE NERVOS

5. DOR DE CABEÇA PRIMÁRIA

6. IDIOPÁTICA

7. CONDIÇÕES PSICOSSOCIAIS
TIPOS DE DORES OROFACIAIS  Neuralgia do trigêmeo, dor de dente (pulpite, abcesso
periapical agudo), sinusite, cefaleia, pericoronarite, afta, dor articular, dor muscular, ulceras
traumáticas, etc

• IMPORTANTE:

DOR DE DENTE: Dor orofacial mais comum

DOR MUSCULAR: 2ª Dor orofacial mais comum

Ambas podem gerar dor referida ou seja, uma dor sentida em um local diferente da sua
origem. Algumas condições de dor orofacial mimetizam a dor dentária, e vice-versa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Não é possível realizar um tratamento correto, se um diagnóstico preciso prévio não for realizado. O
diagnóstico diferencial é realizado através de uma boa anamnese (70% do diagnóstico), exame
clínico (25% do diagnóstico) e, se necessário, exames complementares (5% do diagnóstico).

Diagnóstico + acompanhamento + terapia

Anamnese: História Prévia, Escalas de Dor, Questionários.

Sete perguntas chaves: início, localização, frequência, intensidade, qualidade e fatores de

melhora e piora. Avaliação: tipo de dor, aspectos psicossociais e sensibilização central (ex:
pacientes com doenças crônicas provavelmente já tem o SNC alterado, mais sensível, reativo)

Exame clínico: Dentes, oclusão, ATM, músculos, ligamentos, ossos, outras articulações

Exames complementares: Radiografias, Tomografias, Ressonância Magnética, Eletromiografia

(exame complementar que determina o padrão elétrico dos músculos) e Polissonografia, QST -
Testes Sensoriais Quantitativos.

• IMPORTANTE: Acolhimento do paciente! Não se trata de uma simples relação de prestação de

serviço. O acolhimento implica uma relação humanizada, de escuta qualificada. Buscar a criação de
vínculo a partir da escuta de problemas, troca de informações, mútuo reconhecimento de direitos e
deveres, e decisões que possibilitem intervenções pertinentes e eficazes em torno das necessidades
dos usuários do serviço de saúde.

Introdução à Disfunção Temporomandibular

1.1 CONCEITO As disfunções temporomandibulares (DTMs) são condições
musculoesqueléticas que afetam os músculos envolvidos na mastigação, a articulação
temporomandibular (ATM) e/ou as estruturas associadas (ex: ouvido, dentes). As DTMs são a causa
mais comum de dor crônica na região orofacial e são de origem multifatorial.

1.2 ETIOLOGIA DAS DTMS O que causa ou predispõe o indivíduo a apresentar sintomas de
DTM?
 IMPORTANTE: NÃO EXISTE UMA ÚNICA CAUSA INCONFUNDÍVEL E UNIVERSAL
PARA AS DTMS.

As DTMs possuem causa complexa e multifatorial. Existem muitos fatores que podem contribuir
para a DTM. O controle bem-sucedido das DTMs depende da identificação e do controle desses
fatores.

A. TRAUMAS: DIRETO, INDIRETO E MICROTRAUMA

• Direto: Excesso de uso do Sistema Estomatognático

• Indireto: Golpe repentino
• Microtrauma: Processos repetitivos e longa duração (ex. Bruxismo, roer unhas).

B. FATORES ANATÔMICOS: ESQUELÉTICOS, FATORES OCLUSAIS (isolados não causam

DTM, apenas associados a outros fatores)

C. FATORES FISIOPATOLÓGICOS: SISTÊMICOS, LOCAIS, GENÉTICOS

• Sistêmicos: Doenças degenerativas, neurológicas, autoimunes, reumatológicas

• Locais: Alteração da viscosidade do líquido sinovial, Aumento da pressão intra-articular

D. FATORES PSICOSSOCIAIS transtornos psicológicos e comprometimento psicossocial são

altamente prevalentes em pacientes com DTM.

1.3 PREVALÊNCIA DAS DTMs

a. Cada vez mais frequente;

b. Faixa etária: 20-50 anos: mas crianças e adolescentes também apresentam DTM. Em crianças,
varia de 16 a 68%;

c. Preferência por mulheres: Mulheres procuram mais tratamento, questão hormonal e hiperlassidão
dos ligamentos (tendência a terem hipermobilidade da ATM e terem condições como deslocamento
do disco articular).

1.4 SINAIS E SINTOMAS

 Dor de ouvido, plenitude auricular, zumbido
 Dor de cabeça
 Dores na face
 Dor na ATM
 Dor no pescoço
 Dificuldade em abrir a boca, Dificuldade em fechar a boca
 Estalos, cliques, ruídos
 Sensação de areia no ouvido
 Descoordenação mandibular
 Dor ao mastigar, falar
 Dor contínua
 Incômodo
 Dor severa
 Dor em pressão

1.5 CLASSIFICAÇÃO O método mundialmente mais aceito para classificação e diagnóstico de DTM é o
Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) ou o Diagnostic Criteria (DC/TMD). A classificação tem o
propósito de permitir uma padronização e reprodução de resultados, classificando de maneira clara e objetiva
os pacientes de DTM em seus grupos e respectivos subgrupos, bem como os pacientes assintomáticos.

O RDC/TMD foi desenvolvido em 1992 e permite classificar cada caso conforme suas condições físicas
(Eixo I) e psicológicas (Eixo II). O DC/TMD é a versão atualizada do RDC/TMD e também compreende
dois eixos:

 um físico I (diagnóstico)
 um psicossocial II (avaliação psicossocial)

ASPECTOS FÍSICOS: DTM MUSCULAR E ARTICULAR

A. DTM MUSCULAR : Segunda queixa de dor mais frequente no consultório; Dor difusa, a fonte de dor
pode ser diferente do local onde o paciente relata, pode ter pontos gatilhos e pode haver limitação do
movimento mandibular. 80% das DTMS são de origem muscular.

a. MIALGIA

b. DOR MIOFASCIAL

c. ESPASMO – não está no DC

d. CONTRATURA – não está no DC

B. DTM ARTICULAR: Dói com a função. Não muda de lugar. Paciente identifica pontualmente o local da
dor. Difícil aumentar a abertura bucal quando o paciente tem limitação de abertura bucal

a. DORES ARTICULARES

b.DESORDENS ARTICULARES
c.DOENÇAS ARTICULARES

d.FRATURAS

e.DESORDENS CONGÊNITAS

Atenção à hipermobilidade! Sempre verificar se o paciente possui articulações hipermóveis antes de

realizar procedimentos longos.

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS: Influência do contexto social e que afetam diretamente o psicológico do

indivíduo, refletindo no funcionamento do seu organismo biológico. Pesquisas mostram que existe uma
correlação direta entre DTM e menor qualidade de vida e que os transtornos psicológicos e o
comprometimento psicossocial são altamente prevalentes em pacientes com DTM.

1.6 DIAGNÓSTICO Como não existem marcadores fisiológicos mensuráveis que indiquem se uma pessoa
é portadora ou não de DTM, seu diagnóstico é baseado no conjunto de sinais e sintomas clínicos. Mas com
tantos sinais e sintomas, muitas vezes o diagnóstico da DTM é complexo. No entanto, é o diagnóstico
correto que vai permitir o tratamento adequado e consequentemente o sucesso no tratamento. E é a
SEMIOLOGIA que estuda os sinais e sintomas das doenças humanas. Muito importante para o correto
diagnóstico de patologias e afins.

Ela é composta por ANAMNESE, HISTÓRIA PREGRESSA, EXAMES OBJETIVOS E

COMPLEMENTARES. EM DTM, a anamnese direcionada fornece 70% do diagnóstico, o exame físico
fornece 25% e os exames complementares 5%.

Para a ANAMNESE, será utilizado uma ficha clínica bem estrutura para contemplar todas as queixas e
informações relevantes para o diagnóstico. Esta ficha será estudada detalhadamente no próximo módulo.

Entretanto, é importante ressaltar as 7 perguntas chaves da anamnese: Início, localização, frequência,

duração, intensidade, qualidade, fatores de melhora e piora

⇨ Início: Quando (há quanto tempo) e como começou a dor? Coincidiu com algum evento?
⇨ Localização: apontar com o dedo onde dói. Observar se é mais precisa (localizada) ou difusa.
⇨ Frequência: dói todo os dias? Quantas vezes por dia? Quantas vezes na semana?
⇨ Duração: quanto tempo dura a dor? Dói o dia todo? Segundos? Horas?
⇨ Intensidade: qual é a intensidade da dor? Leve, moderada, forte, insuportável
⇨ Qualidade: -Peso, Pressão, Apertamento, Fadiga: lembra dor de músculo -Pulsátil, lateja: lembra dor de
inflamação -Queimação, Ardência, Formigamento, Coceira, Choque: lembra dor de nervo
⇨ Fatores de melhora ou piora: O que alivia esta dor? (tomar banho com água quente, remédio,
massagem, etc) o que piora esta dor? (mastigar, mascar chiclete, falar, cantar, etc)

O EXAME FÍSICO (músculos, ATM – força de 1kg, outras articulações, ouvidos, dentes, oclusão,
movimentos mandibulares, padrão de abertura bucal, manobra de Farrar, membranas mucosas e língua):
Para uma avaliação de excelência, é necessário conhecer profundamente o Sistema Estomatognático (SE), o
qual é a base de atuação do cirurgião dentista (CD).

Exame dos músculos:

• Masseter: força de 1 a 1,5kg, segurar de 5 a 10 segundos.
• Temporal: força de apalpação de 1 a 2kg. Possui as regiões anterior (acima do arco zigomático e anterior
à ATM), média (acima da ATM e superior ao arco zigomático) e posterior (acima e atrás do ouvido)

SE: Sistema de órgãos e tecidos interdependentes, anteriormente conhecido por sistema mastigatório.
Unidade complexa, composta por vários componentes e desenhada para desempenhar as seguintes vitais:
mastigar, deglutir, falar, respirar e postura. Estas funções vitais são realizadas por um complexo sistema
neuromuscular. Todos os movimentos e estruturas funcionam como uma engrenagem, quando um deles tem
problema na execução, outros são sobrecarregados, gerando uma série de consequências. O papel do CD é
encontrar o equilíbrio adequado e/ou prevenir o desequilíbrio.

Para completar o diagnóstico, algumas vezes será necessário a solicitação de EXAMES

COMPLEMENTARES.

o Radiografias
o Tomografias: Padrão ouro para visualização de tecido ósseo
o Ressonância Magnética: Padrão ouro para visualização de tecido mole (ex: disco articular)
o Eletromiografia: É método não invasivo de avaliação muscular que é comumente utilizado para
mensuração dos potenciais elétricos dos músculos da mastigação.
o Polissonografia: É o padrão-ouro para o diagnóstico dos distúrbios do sono. O exame exige que o
paciente passe a noite em laboratório do sono.

1.7 TRATAMENTO

1.7.1 GERAL Sempre tratar o paciente da forma mais conservadora possível. Tratamentos conservadores
fornecem resultados semelhantes aos mais agressivos.

1.7.2 OBJETIVOS

• Redução da dor
• Reduzir a sobrecarga adversa
• Restaurar a função
• Retomar as atividades normais

1.7.3 TIPOS DE TRATAMENTOS

a. EDUCAÇÃO DO PACIENTE E AUTOMANEJO: limitação voluntária da função mandibular, consciência

e modificação dos hábitos, fisioterapia caseira

b. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: Medicamentos que podem ser prescritos:

• Analgésicos
• Anti-inflamatórios não esteroides
• Corticosteroides
• Benzodiazepínicos
• Relaxantes musculares
• Antidepressivos
c. PLACAS OCLUSAIS Devem ser realizadas em resina acrílica, ter consistência dura, aproximadamente 2
mm de afastamento nos últimos molares, sem presença de báscula, contatos bilaterais e acompanhando a
linha equatorial dentária.

• Placa total laboratório

• Placa total consultório (social)
• Placa anterior
• Placa total acetato
• Placa total silicone
• Placa sobre aparelho

d. TERAPIA OCLUSAL Não deve ser empregada como propósito de tratar DTM Com base nas evidências
atuais a intervenção na má oclusão para tratar as DTMs não tem fundamento

e. AGULHAMENTO Consiste na inserção da agulha no ponto gatilho do músculo; baseado na ruptura

mecânica tecidual. Aumento do potássio extracelular e despolariza....

- seco com agulha de acupuntura

- úmido com anestésico SEM vaso

f. LASER

g. ACUPUNTURA Aplicação de estímulos através da pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos
(acupontos); Ações da acupuntura são a indução da analgesia, proteção do corpo contra infecções e
regulação várias funções fisiológicas.

h. OZONIOTERAPIA É o uso do gás ozônio para fins medicinais. O ozônio medicinal é sempre uma mistura
de ozônio e de oxigênio puro. Melhor na DTM articular

i.INFILTRAÇÃO DA ATM: corticóide, hialuronato de sódio (viscossuplementação).

j. TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA:

• Busca adequar os músculos e a movimentação da mandíbula durante função

• Melhorar a tonicidade e mobilidade da musculatura mastigatória e facial
• Redução da dor
• Mudanças dos hábitos deletérios

Tratamentos: - Termoterapia - Massagem facial, Bandagem - Relaxamento da musculatura cervical -

Remoção de hábitos - Trabalhos específicos na ATM - Laser

l. FISIOTERAPIA

• Alívio da dor músculo-esquelética

• Alteração dos impulsos sensoriais
• Redução da inflamação
• Reduz, coordena e reforça a atividade muscular
m. TOXINA BOTULÍNICA: A TB não deveria ser indicada, até essa data, como tratamento de primeira
escolha para DTM Muscular, devido a existência de outras opções de tratamento seguras, efetivas, eficazes,
conservadoras, reversíveis e de melhor custo benefício. Estabelecida a refratariedade do caso específico, a
decisão terapêutica deve ser tomada entre o profissional e o paciente.

n) CANABIDIOL

o) CIRURGIA: Técnica complexa. Chance de complicações. Prevalência de fatores contribuintes. Saber que
existe a disponibilidade de abordagens não cirúrgicas que devem ser tentadas antes.

Quando optar pela cirurgia?

• Grau da patologia ou desarranjo anatômico muito grande

• Sem potencial de reparo da condição
• Sem resultados do tratamento não-cirúrgico
• Grau de incapacidade que o problema causa para o paciente

p. INTERVENÇÃO COGNITIVA COMPORTAMENTAL:

• Programa de reversão de hábitos

• Aconselhamento para estilo de vida
• Relaxamento progressivo
• Hipnose
• Biofeedback

DISFUNÇÃO TEMPOROMADIBULAR MUSCULAR

Músculos:
 Temporal: origem fossa temporal / inserção processo coronoide
 Masseter (superficial e profundo): origem arco zigomático / inserção ramo da mandíbula
 Digástrico: posterior – eminência do processo mastóide / anterior: fossa digástrica da mandíbula
 Pterigoideo lateral: superior – origem: fossa pterigóide / inserção: cápsula, disco e côndilo /
inferior – origem: superfície externa da lâmina lateral pterigoidea / inserção: colo do côndilo
 Pterigoideo medial: origem fossa pterigóide /inserção superfície interna do ângulo da mandíbula
 Esternocleidomastoideo
 Trapézio
 Cervicais
 Sub-occipitais

Dor Muscular:
Segunda queixa de dor mais frequente no consultório. Afeta: Mastigação, Fonação, Deglutição, Abertura
bucal

Diagnóstico:
Anamnese: História Prévia, Escalas de Dor, Questionários
Exame Físico: ATM, músculos mastigatórios.
Característica da Dor Muscular

SINTOMAS: Fadiga, tensão, rigidez, cansaço muscular, limitação abertura de boca, cefaleia.
QUALIDADE: Chata, dolorida, sensível, profunda, indefinida, em pressão ou apertamento;
INTENSIDADE: Variável;
LOCALIZAÇÃO: Difusa e bilateral;

 Agravada com a função

 Sensibilidade aumentada à palpação
 Reproduz a queixa do paciente
 Dor familiar
 Mais pressão = mais dor

Causas da Dor Muscular:

 Hiperatividade muscular: Fadiga muscular
 Traumas (acidente automobilístico, soco)
 Postura inadequada
 Hábitos parafuncionais (roer unha, bruxismo)
 Fatores psicológicos (estresse, ansiedade)

Perfil do Paciente
São pacientes que apresentam altos níveis de stress, ansiedade, somatizaçao e depressão que acentuam a
sintomatologia dolorosa.

Mecanismos da Dor Muscular

 Vasoconstrição das artérias nutrientes;
 Isquemia muscular;
 Acúmulo de subprodutos metabólicos (lactato);
 A dor muscular pode se tornar constante e produzir efeitos excitatórios centrais.

1. Mialgia
Dor de origem muscular que é afetada pelo movimento, função ou parafunção da mandíbula, e a replicação
dessa dor ocorre com o teste de provocação dos músculos mastigatórios.

Diagnóstico Positivo:
 Dor na mandíbula, têmpora, na orelha ou na frente da orelha;
 Dor modificada com movimento, função ou parafunção da mandíbula.

Características:

 Dor muscular local e bilateral;

 Músculos mastigatórios doloridos (ao acordar, bocejar);
 Relato de dor familiar durante à palpação;
 Redução na abertura bucal;
 Descrita com tensa, contínua, câimbra ou espasmo.
 Ausência de trigger points.

Causas Mialgia:
 Bruxismo
 Dano muscular pós exercício
 Fadiga muscular.

2. Dor miofascial

 Dor miogênica regional caracterizada pela presença de trigger points;

 Bandas de tecido muscular enrijecidas e hipersensíveis;
 Poucas unidades motoras se contraem (dor miofascial) X todo o músculo contraído
(mioespasmo);
 Dor familiar à palpação com espalhamento ou referência;  espalhamento a dor está espalhada
mas continua no músculo, já a referência espalha para outros lugares que não o músculo que está envolvido
(dor no dente, na cabeça, na orelha...). Dor sentida em um local inervado por determinado nervo, mas a fonte
das nocicepção é gerada no subnucleo caudal de outro nervo
 Muitas vezes o paciente pode estar consciente da dor referida e nem tem o conhecimento da
existência dos trigger points.

Características:
 Sensação de rigidez muscular
 Sintomas otológicos
 Dor referida
 Cefaleia tensional
 Limitação na abertura de boca

Hiperalgesia na região da dor referida.

Dor miofascial com espalhamento

 Critérios Positivos para Mialgia Local
 Dor familiar à palpação
 Dor à palpação com espalhamento para além do local de pressão.

Dor miofascial com Referência

 Critérios Positivos para Mialgia Local
 Confirmação da dor localizada na área do Masseter ou Temporal
 Dor familiar à palpação
 Dor localizada além dos limites do músculo.

Dor Referida: Fonte da Dor X Local da Dor

Trigger Points / Ponto-Gatilho = "Ponto hiper-irritável palpável na musculatura esquelética associado a um

nódulo palpável hipersensível”.

Padrões de dor referida:

Trapézio/ECM
Temporal

Masseter
✦Têmpora e Sobrancelha
✦Mandíbula
✦Dor pré-auricular
✦Molares Superiores
✦Dor Profunda na Orelha
✦Zumbido

Temporal
◆ Caninos e Pré-molares Superiores

Ativação Trigger Points

 Excesso de uso muscular;
 Sobrecarga muscular;
 Estresse emocional;
 Infecção.

3. Contratura

 Na presença de alguma injúria/ infecção / imobilização;

 Co-ativação dos músculos antagonistas com limitação da amplitude dos movimentos;
 Encurtamento indolor de um músculo;
 Pouca dor em função;
 Resposta muscular induzida pelo SNC frente a um evento.
 Perda progressiva da amplitude de movimento mandibular
 Movimentos mandibulares limitados

4. Mioespasmo

 Condição rara
 Contração muscular tônica repentina, involuntária, induzido pelo SNC;
 Cada episódio tem curta duração (+- 1 min);
 Músculo encurtado -> movimento limitado na direção de alongamento do músculo (<40mm)
 Dor espontânea bilateral;
 Parecido com a câimbra no músculo da perna;
 Maloclusão aguda.

 Critérios positivos para Mialgia local

 Relato de limitação de movimentação
 Movimento limitado na direção de alongamento do músculo: para temporal e masseter, abertura
limitada e menor que 40mm, para pterigoideo lateral, movimento ipsilateral limitado e menor que 7mm.

Palpação Muscular
 Temporal anterior médio e posterior – 2kg
 Masseter
 Digástrico anterior e posterior – 1,5kg
 Esternocleidomastoideo – 1kg
 Suboccipitais
 Cervicais
 Trapézio

Tratamento

Preferência por tratamentos conservadores que fornecem resultados semelhantes aos mais invasivos.

Objetivos do Tratamento
 Redução da dor;
 Redução da sobrecarga;
 Restaurar a função;
 Retomar as atividade cotidianas;
 Melhorar a qualidade de vida.

Opções de Tratamento
• Limitação voluntária da função mandibular
• Consciência e modificação de hábitos
• Fisioterapia
• Fonoaudióloga
• Termoterapia
• Laser
• Acupuntura
• Homeopatia
• Agulhamento – vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo, redução de substâncias algogênicas
• Dispositivos interoclusais
• Farmacoterapia.

Educação do Paciente
• Orientar e Motivar
• Consciência de hábitos
• Alimentação
• Fisioterapia Caseira
• Lembretes

Intervenção Cognitiva
• Programa de reversão de hábitos
• Terapias de relaxamento
• Hipnose
• Biofeedback.

As mudanças comportamentais são eficazes no tratamento da dor em pacientes com dor miofascial. No
entanto, a utilização simultânea de dispositivos interoclusais parece produzir uma melhora mais rápida.

Fisioterapia
• Alívio da dor músculo-esquelética;
• Alterações dos impulsos sensoriais;
• Redução da inflamação;
• Coordenação e reforço da atividade muscular.

Auto-conhecimento
Advertir para que o paciente mantenha seus dentes desencostados e a mandíbula relaxada,

exceto ao falar, mastigar ou engolir.

Acupuntura

• Inserção de agulhas nos acupontos com a finalidade de cura e prevenção de doenças;

• Liberação de serotonina, encefalina e endorfina;

• Favorecendo o relaxamento dos músculos mastigatórios e a consequente redução da dor.

• Eficaz para o aumento da abertura bucal; Agulhamento

• Objetivo: eliminar os TP;

• Inserção de agulhas no TP do músculo afetado, causando a ruptura mecânica tecidual;
• Seco ou com infiltração anestésica (AL sem vasoconstritor).

Laser Terapia

• Eficácia limitada,
• Semelhantes ao placebo
• Melhora dos padrões funcionais (mobilidade mandibular).

Termoterapia

Dispositivos Interoclusais Fonoaudióloga

• Adequar os músculos e a movimentação da mandíbula durante a função;
• Melhorar a tonicidade e mobilidade da musculatura orofacial;
• Redução da dor.

Terapia Oclusal

Com base nas evidências atuais a intervenção na má oclusão para tratar as DTMs não tem fundamento.
Farmacoterapia

• Analgésicos;
• AINEs;
• Corticosteróides;
• Benzodiazepínicos;
• Relaxantes musculares;
• Antidepressivos.

Toxina Botulínica

• Não é o tratamento de primeira escolha para DTM Muscular.

• É a última escolha dentro do arsenal de tratamentos.
• É eficaz no tratamento de dor muscular, no entanto, não é superior a outros tratamentos mais
conservadores e baratos.
• Pode ser aplicada em pacientes refratários.
 DISFUNÇÃO TEMPOROMADIBULAR DO TIPO: ARTICULAR

1. CONCEITO

As DTMs articulares afetam a Articulação Temporomandibular (ATM). Dor articular afeta: Mastigação,
Fonação, Deglutição, Abertura bucal

2. SINAIS E SINTOMAS

Os sinais e sintomas frequentes das disfunções articulares são dores na ATM, ruídos articulares, limitação na
abertura de boca, assimetria nos movimentos mandibulares, sintomas otológicos e desconforto na
mastigação.

3. ANATOMIA DA ATM

Osso Temporal
Cabeça da mandíbula
Disco articular
Ligamentos (discais, posteriores, cápsula articular, ligamentos temporomandibulares oblíquos e
ligamentos temporomandibulares horizontal.

ATM
Área onde a mandíbula se articula com o crânio

Formada pela cavidade articular /eminência articular, cabeça da mandíbula e disco articular.

Disco articular é uma estrutura bicôncava oval que está situado entre a cabeça da mandíbula e o tubérculo
articular do temporal (eminencia articular) e dá estabilidade entre estas duas estruturas que são convexas.
Formada por tecido conjuntivo fibroso denso, avascular. Tem um formato de gravata de borboleta sendo
mais fina na região intermediária.

Possui uma posição mais anterior, superior e medial no côndilo

Complexa: movimento de rotação e translação

Composta: formada por 2 ossos e 1 osso não calcificado

Sinovial: revestida por líquido sinovial

Bilateral: mas não pode funcionar sem que a outra funcione.

Interdependente: qualquer movimento ou alteração funcional em uma ATM afetara a outra. Revestimento
articulação: fibrocartilagem
Inervação e vascularização: nervo trigêmeo e uma variedade de vasos. Disco articular é pouco inervado e
vascularizado. Os ligamentos que sustentam o disco são ricamente inervados e vascularizados.

Ponto final rígido: dado pelo encontro dos dentes em oclusão

4. DIAGNÓSTICO

Anamnese: História Prévia, Escalas de Dor, Questionários

Exame Físico:
Apalpação: ATM e músculos do sistema estomatognático

Palpação: Polo lateral e ao redor da ATM

Força: 0,5 a 1,0 kg
DOR
Agravada com a função
Sensibilidade aumentada à palpação
Reproduz a queixa do paciente
Dor familiar
Mais pressão = mais dor

Verificar: presença de estalos, amplitude da abertura bucal

Observar: presença de desvio ou deflexão.

Exame Complementar:
Tomografia: tecidos ósseos
Ressonância magnética: tecidos moles

Etiologia: traumas, estiramentos, abertura prolongada, parafunção, trauma compressivo da ATM (ex: ficar
com a mão no queixo), mastigação dura, infecções
CLASSIFICAÇÃO

ARTRALGIA
DESORDENS INFLAMATÓRIAS
ARTRITE
ADESÃO
DESORDENS CÔNDILO-DISCO
DESLOCAMENTO DO DISCO
PERFURAÇÃO DO DISCO
SUBLUXAÇÃO
DESLOCAMENTO DO COMPLEXO DISCO-CÔNDILO
LUXAÇÃO

OSTEOARTROSE
DOENÇAS DEGENERATIVAS
OSTEOARTRITE
ARTRITE SISTÊMICA
APLASIA
HIPOPLASIA

DESORDENS CONGÊNITAS E DO DESENVOLVIMENT0 HIPERPLASIA

DISPLASIA
NEOPLASIA

ALTERAÇÕES NA FORMA / FRATURAS / ANQUILOSE

5.1 ARTRALGIA: Desordem inflamatória na ATM. Dor contínua na região articular, aumentada com a função.
Relato de dor na região da ATM nos últimos 30 dias

CARACTERÍSTICAS:

 Relato de DOR em repouso e/ou quando movimenta a mandíbula

 Confirmação da localização da dor com apalpação
 Relato de dor familiar
 Dor em palpação do pólo lateral ou em torno do pólo lateral
 Dor em abertura, movimentos laterais ou protrusão.
 Força de apalpação: 0,5 a 1,0 kg
 Pode ter algum edema
 Pode ter limitação de movimento

CAUSAS:

Macrotraumas e Microtraumas

TIPOS: difícil diferenciá-las clinicamente, o tratamento é o mesmo

 Sinovite: Inflamação do revestimento sinovial da ATM. Dor constante que aumenta com a função.
 Capsulite: Inflamação da cápsula relacionada ao deslocamento do ligamento capsular. Dor constante
que aumenta com a função.
 Retrodiscite: Inflamação nos tecidos retrodiscais. Paciente sente dor constante acentuada com a
função.
TRATAMENTO: por tentativas, sempre partindo do tratamento mais simples
1ª tentativa:
Dieta pastosa
AINE: MELOXICAN 15mg (1x ao dia, 10 dias)
Crioterapia (10 min 3x ao dia)
Outras modalidades terapêuticas (ultrasson, laser, ozonioterapia)
Placa de reposicionamento anterior para retrodiscite/estabilizadora

2ª tentativa:
Dieta pastosa
AINE: FLANAX 550 mg (7 a 10 dias)
Crioterapia (10 min 3x ao dia)
Outras modalidades terapêuticas (ultrasson)
Placa de reposicionamento anterior/estabilizadora

3ª tentativa:
Injeção de corticóide (casos mais complexos) (infiltração na ATM) (anestésico com antiinflamatório)

4ª tentativa:
Artrocentese: lavar ATM com soro

5.2 Aderência/ adesão

Ocorre entre a superfície superior do disco e a eminência articular

Podem ocorrer estalidos baixinhos.

CAUSAS:
Microtraumas (Sobrecargas na ATM)
Pressões excessivas na articulação, perda da lubrificação

TRATAMENTO:
Orientações
Diminuir sobrecarga na ATM
Placas oclusais
Exercícios

5.3 Deslocamento do Disco: Relação anormal entre disco, cabeça da mandíbula e tubérculo articular

CAUSAS: macrotrauma e microtrauma

Microtraumas (Sobrecargas na ATM)
Pressões excessivas na articulação, perda da lubrificação
Ligamentos alongados ou rompidos
Deformação ou afinamento da borda posterior do disco

5.3.1 Deslocamento do Disco COM Redução

No momento da abertura, o disco retorna a posição mais estável em relação ao côndilo e ocorre um estalo ou
clique. Estalido recíproco: durante abertura e fechamento. Estalido do fechamento é mais suave
CARACTERÍSTICAS:

Quase sempre ocorre:

Ruídos articulares
Amplitude da abertura de boca normal

Pode ocorrer:
Dor
Desvio no movimento
Travamento episódico e momentâneo na abertura

TRATAMENTO:

5.3.1.1 SEM DOR: Sem tratamento, orientações gerais

5.3.1.2 COM DOR: macrotrauma: AINES, crio e termoterapia, injeção de corticóide microtrauma: placa
estabilizadora ou de reposicionamento

5.3.1.3 COM CLIQUES AUDÍVEIS: 1º Fisioterapia/terapia física

2º Infiltrações com acido hialurônico 3º Cirurgia (discopexia)

5.3.2 Deslocamento do Disco SEM Redução

No momento da abertura, o disco NÃO retorna a posição mais estável em relação ao côndilo e fica
permanentemente deslocado.
Frequentemente é relatado limitação repentina da abertura bucal.
CARACTERÍSTICAS:
Limitação repentina de abertura
Deflexão para o lado afetado
Dor
TIPOS:

 ESTÁGIO AGUDO:
Limitação repentina da abertura bucal
Deflexão para o lado afetado
Afeta abertura, protrusão e excursão contralateral
Ausência de estalido
Dor na abertura bucal

 ESTÁGIO CRÔNICO

A abertura pode ser levemente limitada

Leve deflexão para o lado afetado (ipsilateral)
Com o tempo, a amplitude bucal vai aumentando
Dor vai reduzindo
Os ligamentos continuam a alongar podendo romper
Pode ocorrer mudanças degenerativas na ATM

TRATAMENTO:

SEM DOR OU LIMITAÇÃO: Sem tratamento, Placa, orientações gerais.

SEM DOR E COM LIMITAÇÃO:

Terapia reversível, Posicionamento manual, Fisioterapia, placa de reposicionamento anterior, placa
estabilizadora

COM DOR E COM LIMITAÇÃO:

AINE, Fisioterapia para coordenação mandibular
Posicionamento manual, placa de reposicionamento anterior (descomprime a articulação), placa
estabilizadora, orientações, Proservação.

DTM’s mistas são comuns! Articular e muscular.

5.4 Subluxação/ Luxação

Hiperlassidão: comum em mulheres, permite que o côndilo ultrapasse a eminência articular. Paciente
com hipermobilidade articular, o côndilo pode ultrapassar a eminência articular na abertura bucal.
Abertura normal – 40mm. Hipermobilidade vai abrir muito além disso (frouxidão dos ligamentos)

SUB LUXAÇÃO: o côndilo ultrapassa a eminência articular, mas retorna quando o paciente fecha a
boca.

PATOLÓGICO /LUXAÇÃO: travamento aberto. O côndilo não retorna. A mandíbula é travada

aberta. Dor.
CARACTERÍSTICAS SUBLUXAÇÃO:
Abertura bucal excessiva
Maior elasticidade nas outras articulações
Ruído articular
Movimento irregular da mandíbula

 Diferenciar o ruído da subluxação e do deslocamento do disco

⇢ Ruído da subluxação: É perceptível apenas em aberturas amplas

⇢ Ruído deslocamento do disco: É perceptível na abertura e também pode ser

detectado durante as excursões protrusiva e laterais.

TRATAMENTO DA SUBLUXAÇÃO:

Orientações gerais
Limitar a abertura da boca (bocejos, rir, comer)
Cuidar com tempo em consultas
Fortalecer os músculos da mastigação
Placa estabilizadora se o paciente tiver parafunção

CARACTERÍSTICAS LUXAÇÃO:
Travamento mandibular
Espasmo muscular
Má oclusão aguda
Depressão na área pré auricular
Dor

TRATAMENTO DA LUXAÇÃO:
Orientações gerais
Manobra redutiva
Analgésico e Antiinflamatório
Crioterapia
Fortalecer músculos
Orientações
Cirurgia (última opção)

Por que devemos saber diagnosticar hipermobilidade?

1. Para prevenir uma luxação na sua cadeira odontológica
2. Para orientar o paciente e prevenir uma luxação em outro lugar
3. Articulação mais sensível

OSTEOARTROSE: traumas, pressão excessiva na ATM, deslocamento de disco

DEGENERAÇÃO ARTICULAÇÃO: a perda progressiva da cartilagem resulta em desequilíbrio
entre processos reparativos e degradativos

Orientações: prevenir maiores danos a ATM e oclusão dentária. Placa oclusal. Acompanhamento por
imagem. Tratamento: protocolo de viscossuplementação.

ESTALO: ruído unico de curta duração. DDA com redução; hipermobilidade

ESTALIDO: estalo contínuo mais baixo; Adesão do disco
CREPITAÇÃO: som arenoso múltiplo. Como pisar em folhas secas. Alterações degenerativas.

Exercícios para abrir a boca: exercicios para hipomobilidade, palito nos dentes de trás, calor
 úmido, palito nos dentes da frente.
Formação de pseudocisto, ou cirurgia

PLACAS OCLUSAIS
Dispositivo oclusal: qualquer superfície oclusal atificial removível que afeta a relação da mandíbula
com a maxila

1901: placas em vulcanite

1920: placa posterior

1950: placas com superfície lisa

1960: placa total lisa com guias – placa de Michigan (usada hoje em dia)

Indicações:

 Proteção de dentes (parafunções)

 Proteção de reabilitações
 Desoclusão temporária para ortodontia
 Redução de dores musculares
 Protetor bucal para esportes
 Clareamento dental

Classificação

Passiva: superfície oclusal plana paralela ao plano oclusal

Ativa: superfícies inclinadas que direcionam a mandíbula para posições pré-determinadas

• Total de laboratório (placa de Michigan/placa miorrelaxante – relaxamento nos primeiros 15

dias apenas, então não é considerada de fato miorrelaxante). Rígida, estável, retenção, lisa, espaço de
1,5 a 2mm, acompanhando a linha equatorial do dente. Melhor que a placa social, porém mais cara.
Gasta menos tempo clínico. Indicações: DTM musculular/articular, redução da dor miofascial,
bruxismo do sono.
Etapas: moldagem, laboratório, confecção clínica (é melhor não utilizar o arco facial do que
utilizar errado)
Arco facial: 3 pontos de referência oclusal com godiva. Alinhado com o násio e paralelo ao PHF
• Total de consultório (placa mista ou social): DTM musculular/articular, redução da dor
miofascial, bruxismo do sono, possibilidade de uso na atenção primária (SUS) – menor custo.
Desvantagens: trabalhosa em consultório. Características: rígida (acetato); estabilidade – sem
báscula; lisa; espaço de 1,5 a 2mm no último dente
I.Moldagem e confecção clínica
II.Vazar em gesso pedra Tipo III (não precisa ser o gesso especial)
III.Recortar modelo superior em formato de ferradura – remover o palato
IV.Placa de acetato – rígida, 1mm, remover a película de proteção previamente ao uso
V.Prensar placa em plastificadora a vácuo
 VI.Recorte da região de interesse (disco de carborundum ou disco de aço diamantado)
VII.Ajuste em boca
VIII.Aplicar monômero em região oclusal anterior para corroer superfície e grudar a resina
IX.Bolinha de resina como se fosse um jig, palitos de madeira na região posterior
X.Espaço interoclusal – 1,5 a 2mm – preencher com resina, um lado por vez
XI.Ajuste oclusal para se ter superfície plana
XII.Polimento

• Parcial anterior: urgência em DTM muscular (relaxamento muscular inicial): baixo custo,
possibilidade de uso na Atenção Primária (SUS). Não PE indicado para DTM articular, não se deve
usar por mais de 3 meses (pode causar mordida aberta anterior)
Características: confeccionada em RAAQ; rígida e lisa (13 ao 23); desoclusão dos posteriores de
1.5mm; estabilidade e retenção (testar se paciente consegue remover a placa com a língua): linha
equatorial do dente; sem báscula; em RC; superior ou inferior
I.Isolar os dentes (gel hidrossolúvel, pode usar papel alumínio em dentes anteriores restauradados)
II.Manipulação da resina acrílica: colocar o liquido e depois o pó em pote dappen, saturar todo o
líquido com pó, misturar e tampar até atingir a fase plástica. Evitar evaporação do monômero e
utilizar em fase correta da manipulação (não gruda na luva).
III.Colocar palito na região posterior enquanto resina está em boca
IV.Cuidar com a reação exotérmica do material e sua contração de polimerização – levar placa ao grau
para esfriar rapidamente e leva a boca do paciente, repetindo esse processo até a resina polimerizar
V.Marcar com grafite os pontos de contato
VI.Planificar a região oclusal (utilizando o giro da peça reta no sentido oposto ao seu corpo, para ela
jogar o farelo para longe de você)
VII.Ajuste oclusal com pinça Miller e fita de carbono
VIII.Polimento (da parte externa da placa apenas) – primeiro ajustar a placa inteira utilizando a fresa de
maneira uniforme, seguida pelas etapas do polimento de maneira uniforme

Limpeza:

• Lavar com escova dental

• Sabão neutro ou detergente
• Não utilizar pasta de dente
• Guardar em local apropriado
• Imerso em água
• Uma vez por semana poderá deixar a placa em solução antisséptica ou desinfetante

Placa deve respeitar a curva de Spee e de Wilson do paciente

Consultas (sem proservação): laboratório (2), consultório (1 ou 2), anterior (1)

Tempo clínico: laboratório (baixo), consultório (alto), anterior (médio)

Tempo máximo de uso: laboratório (indeterminado), consultório (indeterminado), anterior  3

meses
 DISTÚRBIOS DO SONO E ODONTOLOGIA
Os distúrbios do sono são considerados atualmente um problema de saúde pública por sua alta
incidência e por afetar sobremaneira a qualidade de vida da população com alto impacto na saúde.
Dentre eles, estão o bruxismo do sono (BS) e os distúrbios respiratórios, tais como o Ronco e a
Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), os quais normalmente requerem a atuação do cirurgião-dentista.

Integralidade: característica, particularidade ou condição do que é integral (completo). O conjunto

de tudo aquilo utilizado para formar ou completar um todo; completude. Devemos olhar pro paciente
com integralidade.

Pilares do bem-estar: atividade física, alimentar e nutricional, manejo do estresse/ansiedade e sono.

Sono: O sono é um estado essencial para o organismo, ocupando cerca de um terço do tempo de
vida. Diversos sistemas do corpo humano são regulados pelo sono, assim como diferentes
mecanismos neurofisiológicos estão diretamente relacionados ao padrão e à ritmicidade do ciclo
vigília-sono. Consequentemente, perturbações tanto na qualidade quanto na quantidade de sono estão
associadas a disfunções no sistema nervoso central e a alterações cardiovasculares e metabólicas em
curto e longo prazos.

Ritmo circadiano: Os ritmos circadianos estão presentes em diversas funções fisiológicas,

neuroendócrinas e comportamentais do ser humano. Normalmente, a sincronização do relógio
endógeno ocorre com o dia exterior, por intermédio da estimulação ambiental. A luz é o principal
estímulo ambiental sincronizador. Há também sincronizadores não luminosos, como os horários
rígidos de refeições, a atividade motora e as atividades sociais de forma geral.

Estagiamento do sono:

 Antes de iniciar o sono estamos em vigília, depois entramos na primeira fase do sono não-REM.
Dividimos o sono em NREM (estágios N1, N2 e N3) e REM
 N1 (NREM) – transição entre a vigília e o sono. Metade dos pacientes relatam ainda ter
consciência, sendo capaz de repetir o que foi dito no ambiente. Caracteriza-se por ondas de baixa
voltagem e baixa frequência (4 a 7Hz – ondas teta). Movimentos oculares lentos e intermitentes e
paciente já apresenta redução da tônus muscular no eletromiograma (EMG). 5% total do sono
 N2 (NREM) – sincronização da atividade elétrica cerebral e ocorrência de grafoelementos típicos
desse estágio, como os fusos do sono (12 a 14hz - ondas próximas entre si) e os complexos K
(amplitude maior que 75 μV). Essa sincronização da atividade elétrica cerebral reflete o decréscimo
do grau de atividade dos neurônios corticais, além da cessação quase completa dos movimentos dos
olhos. A partir do surgimento dos fusos é mais difícil acordar o indivíduo e ele já admite que dormiu.
O estágio 2 pode durar 5 a 15 minutos e ocorre ao longo da noite ocupando 45 a 55% do tempo total
de sono
 N3 (NREM) – O estágio 3 caracteriza-se por ondas delta de alta amplitude (maior que 75μV) e
baixa frequência (1 a 2 Hz). Os movimentos oculares são raros e o tônus muscular diminui
progressivamente. Comumente denomina-se essa fase de sono de ondas lentas ou sono. É o momento
em que temos a maior dificuldade de acordar o paciente. Nessa fase ocorre síntese do GH (hormônio
de crescimento), reparo tecidual e síntese de colágeno.
 REM (rapid eye movement) – O sono R.E.M concentra-se especialmente no último 1/3 da noite.
A característica eletroencefalográfica do sono R.E.M de nota de sincronização cortical e apresenta
ondas theta com baixa voltagem é frequência mista (2 a 7 Hz), semelhantes ao estágio 1. Essas
ondas, em alguns momentos do traçado formam ondas em dentes de serra. A presença dessas ondas
auxilia o reconhecimento do sono REM. Com isso, o sono REM assemelha-se ao estado da vigília
(sono paradoxal), pois, apesar de ser um estágio de sono profundo, observa se um
eletroencefalograma (EEG) análogo ao da vigília, porém, como desaparecimento do tônus muscular
(atonia muscular). Pode-se afirmar que durante o sono REM há ausência de sincronização neural,
apesar da atividade cerebral ser muito significativa. A presença de sonhos é a principal característica
do sono REM (só lembramos quando estamos despertos) e os movimentos oculares rápidos ocorrem
em intervalos irregulares: esse padrão de sono corresponde a 20 a 25% do total do sono. Do REM
podemos passar pro N1 ou pra vigília. Nesse estágio consolidamos a memória.

Estrutura do sono: dividido em essencial e acessório. Acessório tem 4h e predomínio de sono

NREM, e acessório predomina o REM, e é onde ocorre a consolidação da memória, faxina cerebral,
etc. Hipnograma: representa as fases do sono registradas em uma noite de sono pelo exame de
polissonografia. Média de 7 a 8h de sono

Cronotipo matutino X cronotipo vespertino (não consegue acordar de manhã cedo, inicia o dia
com disposição a partir de 11/12h, essa pessoa necessita de sono pela manhã) – isso é determinado
geneticamente!

Cronotipo indiferente – flexível

Diferenças individuais: pequeno dormidor (satisfaz com 4h de sono) e grande dormidor (necessita
dormir mais, mais de 9h de sono por dia)

Funções do sono
 Restauração do metabolismo energético cerebral
 Conservação e restauração da energia
 Proteção
 Consolidação da memória

Distúrbios do sono:

 Insônias
 Distúrbios respiratórios relacionados ao sono
o Distúrbios da apneia obstrutiva do sono
o Sindrome da apneia central do sono
o Distúrbio da hipoventilação relacionada ao sono
o Distúrbio da hipoxemia relacionada ao sono
o Sintomas isolados e variantes normais
o Ronco e catatrenia (ruído expiratório)
 Hipersonias
 Distúrbios de ritmo circadiano
 Parassonias
 Distúrbios de movimento relacionado ao sono
o Síndrome das pernas inquietas
o Distúrbio dos movimentos periódicos de membros inferiores
o Câimbras de pernas relacionadas ao sono
o Distúrbio movimento rítmico relacionado ao sono
o Mioclonia benigna do sono da infância
o Mioclonia proprioespinhal do início do sono
o BRUXISMO RELACIONADO AO SONO
o Distúrbios do movimento relacionados ao sono causados por doenças médicas
o Distúrbios do movimento causados por medicações ou substâncias
o Distúrbios do movimento relacionados ao sono inespecíficos
o Sintomas isolados e variantes do normal (mioclonia fragmentar excessiva; tremor
hipnagógico dos pés e ativação alternante de pernas; mioclonia noturna (início do sono))

Polissonografia: Na medicina do sono, a polissonografia (PSG) ainda é um exame amplamente

utilizado no diagnóstico de diversos distúrbios do sono, sendo, por exemplo, considerado o método
padrão-ouro para diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono pela Academia Americana de
Medicina do Sono (AAMS). Geralmente realizada em hospitais, clínicas, laboratórios ou na própria
casa do paciente, a PSG consiste na avaliação de diversas variáveis fisiológicas durante o sono,
incluindo eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma da região do queixo e dos
músculos tibiais anteriores, eletrocardiograma, fluxo aéreo bucal e nasal, esforço respiratório,
oximetria, ronco e posição do corpo.

A polissonografia pode ser dividida em quatro tipos:

⇢ Polissonografia tipo 1- Realizada em laboratório de sono e observada por um técnico (captando

pelo menos 7 canais de sinal);
⇢ Polissonografia tipo 2 – Realizada sem a observação de técnico (captando pelo menos 7 canais de
sinal);
⇢ Polissonografia tipo 3 – Realizada sem a observação de técnico (captando de 4 a 7 canais de
sinal). Também denominada de polissongrafia cardio respiratória;
⇢ Polissonografia tipo 4 – Realizada com 1 ou 2 canais (sendo um deles a oximetria).

OBS: os canais de sinal são as variáveis fisiológicas avaliadas durante o sono pelo exame de
polissonografia como: oximetria de pulso, fluxo aéreo, esforço respiratório... paciente usa cânula,
termistor (registram fluxo aéreo – só cânula poderia dar falso positivo. Termistor detecta respiração
oral) e sensor de esforço torácico e abdominal (sensor de inspiração e expiração)

Os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono incluem o ronco primário, a apneia e a síndrome

da resistência das vias aéreas superiores (SRVAS).

Ronco: O ronco primário é definido como o ruído emitido durante o sono pelo turbilhonamento do
ar como consequência da vibração dos tecidos moles faríngeos sem prejuízo na saturação da
oxihemoglobina ou na arquitetura do sono

RERA (despertar relacionado ao esforço respiratório): achatamento da curva da cânula, duração

mínima de 10 segundos, está associado ao despertar.

Hipopneia: eventos respiratórios que levam a redução >30% fluxo aéreo na cânula, duração mínima
de 10 segundos e está associado ao despertar ou dessaturação de >3% da oxihemoglobina

Apneia:

⇢ Obstrutiva: redução >90% do fluxo no termistor; Minimo de 10s; Presença de esforço

respiratório. A AOS é definida por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total da via aérea
superior (VAS) durante o sono, que ocasionam dessaturação da oxihemoglobina e fragmentação do
sono. As apneias são caracterizadas por redução da curva de fluxo aéreo em 90% ou mais com
duração de pelo menos 10 segundos.
⇢ Central: redução >90% do termistor. Minimo de 10s; A apneia central é um distúrbio respiratório
do sono caracterizada pela cessação do fluxo aéreo sem a evidência de esforços respiratórios. Ocorre
dessaturação da oxihemoglobina (diminuição de oxigênio no sangue) e fragmentação do sono.
⇢ Mista: Na apneia mista, estão presentes eventos de apneia central e apneia obstrutiva. É
caracterizada pela redução do controle respiratório devido a falta de sinal para a respiração e pela
obstrução das vias aéreas superiores. A apneia mista costuma iniciar com eventos de apneia centrais
e finaliza com eventos obstrutivos

Época: tela do exame em que se observa todas as análises realizadas. Corresponde a 30s

Síndrome da resistência das vias áreas superiores (SRVAS):

⇢ Múltiplos eventos de RERA (episódios de despertares decorrentes do aumento do esforço

respiratório durante o sono) na polissonografia
⇢ Síntomas clínicos (sonolência excessiva diruna, fadiga, cefaléia matinal, insônia)
⇢ Sono não reparador

Índice de distúrbios respiratórios (IDR): registro do numero de eventos respiratórios (RERAs,

hipopneias e apneias) durante o tempo total de sono. SRVAS deve ter apenas eventos de RERA

Apneia obstrutiva do sono:

Fisiopatologia - A faringe é um tubo flexível que se mantêm pérvio à custa de um balanço existente
entre a pressão exercida pelos músculos dilatadores da faringe (pressão extrínseca ou extraluminal e
a pressão negativa no lúmen da faringe (pressão intrínseca ou intraluminal). Esse balanço existente
entre essas duas pressões, que faz manter pérvia a faringe, gera a pressão transmural. As apneias e as
hipopneias apresentadas pelos pacientes portadores da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) ocorrem
por provável desbalanço entre essas pressões, que é favorecida pela hipotonia característica do sono

A classificação da gravidade da AOS é baseada no índice de apneia e hipopneia (IAH), na

intensidade da sonolência diurna excessiva e na repercussão causada na vida social e profissional do
paciente. É classificada em leve, moderada ou grave.
(por hora de sono)

⇢ Leve: sonolência diurna ou episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que
exigem pouca atenção, como assistir à televisão, ler ou andar de veículo como passageiro. Na PSG, o
IAH está entre 5 e 15 eventos por hora.
⇢ Moderada: associada com a sonolência diurna excessiva durante as atividades que exigem alguma
atenção, como em eventos sociais (reuniões), e com um IAH na PSG entre 15 e 30 eventos por hora.

⇢ Grave: sonolência diurna excessiva durante as atividades que exigem maior atenção, como comer,
caminhar, conversar ou dirigir, e com um IAH superior a 30 eventos por hora.

Sintomas
Os sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes com AOS são: ronco, pausas respiratórias
testemunhadas pelo acompanhante, sonolência diurna excessiva, alterações cognitivas (déficit de
concentração e memória) e alterações do humor.

Diagnóstico
A polissonografia (PSG) de noite inteira é o exame de escolha para realizar o diagnóstico dos
distúrbios respiratórios do sono e inclui registros como o eletroencefalograma, o eletro-oculograma
(EOG), a eletromiografia (EMG) não invasiva do mento e dos membros, as medidas do fluxo aéreo
oronasal, do movimento toracoabdominal, do eletrocardiograma (ECG), da oximetria de pulso, da
posição corporal e da intensidade do ronco.

Para o diagnóstico da AOS no adulto, segundo a 3ª Classificação Internacional dos Distúrbios do

Sono (ICDS-3), é requerida a presença dos itens (A e B) ou C, descritos abaixo:

A) No mínimo uma queixa de:

Episódios de sono não intencionais durante a vigília, sonolência diurna excessiva, sono não
reparador, fadiga ou insônia.
Despertares com pausas respiratórias, engasgos ou asfixia.
Relato de ronco alto e/ou pausas respiratórias durante o sono por parte do(a) companheiro(a).

Pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial, depressão, alteração cognitiva, doença

coronariana, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial ou diabete
mellitus tipo 2.

A) PSG basal ou monitorização portátil apresentando:

Cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos detectáveis (apneia obstrutiva ou mista e/ou
hipopneias e/ou aumento da resistência das vias aéreas superiores [RERA] – por hora de sono –
detectados em PSG ou monitorização portátil).

B) PSG basal ou monitorização portátil apresentando:

Quinze ou mais eventos respiratórios detectáveis (apneia obstrutiva e/ou hipopneias e/ou /RERA −
por hora de sono − detectados em PSG ou monitorização portátil).

Anamnese detalhada:

⇢ Comportamento durante o sono

⇢ Saude geral
⇢ Avaliação odontológica (condição bucal, palpação muscular e articular)
⇢ Variáveis antropométricas (peso, altura e IMC)
⇢ Circunferência cervical
⇢ Pressão arterial
⇢ Índice de Mallampati Modificado (volume da língua dentro da boca)
⇢ Graduação das tonsilas palatinas (1-4) – se estiverem hipertrofiadas, pode ser necessário
encaminhar o paciente para essa remoção
⇢ Exames odontológicos complementares (fotografias intra e extra, modelos, radiografias)

Fatores de risco: idade mais avançada, o gênero masculino, o índice de massa corpórea (IMC)
aumentado, a medida da circunferência cervical aumentada e as alterações craniofaciais e de VAS.
Há vários trabalhos na literatura que correlacionam o grau de obesidade com a gravidade da AOS.
Além disso, a circunferência cervical é um dos principais preditores para a AOS, sendo considerados
valores de normalidade 38 cm para as mulheres e 43 cm para os homens.

A AOS é uma doença multifatorial e evolutiva. A adequada avaliação dos pacientes e o diagnóstico
preciso são a chave para o sucesso terapêutico.
A hipoxemia (redução da saturação de oxihemoglobina ou diminuição de oxigênio no sangue)
provocada pelos eventos de apneia, propicia o aumento do estresse oxidativo, inflamação sistêmica e
vascular com disfunção endotelial, aumento da ativação simpática e elevação da pressão arterial,
sendo fatores de risco para o desenvolvimento de comorbidades. Níveis de saturação de O2 quando
abaixo de 90% associados a apneia, devem ser avaliados dentro do contexto de cada paciente, e se
necessário o tratamento mais adequado deverá ser empregado.

Tratamentos: O tratamento da AOS é realizado de forma multidisciplinar, tendo como possibilidade

terapêutica o uso de aparelho intraoral, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), procedimentos
cirúrgicos (remoção de amigdalas e adenoide hipertróficas, cirurgia de avanço maxilomandibular,
correção de desvio de septo) e exercícios para tonificação da musculatura oral. A terapia com
aparelhos intraorais para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono (DRS) foi incorporada e
difundida por especialistas na década de 1980 como alternativa de tratamento para pacientes
apneicos que não se adaptavam à terapia com aparelhos de pressão aérea positiva, reconhecidos
como padrão-ouro. No decorrer das últimas 3 décadas, inúmeras pesquisas e publicações científicas
fundamentaram e tornaram popular o uso dos aparelhos intraorais no tratamento dos distúrbios
respiratórios obstrutivos do sono.
Em virtude da facilidade de adaptação, da praticidade e dos bons resultados na melhora dos sintomas
decorrentes da AOS, diversos estudos relatam a preferência dos pacientes pelos AIO quando
comparados aos aparelhos de pressão aérea positiva.
De acordo com a última diretriz da Academia Americana de Medicina do Sono, os aparelhos
intraorais são indicados para o tratamento de ronco primário, terapia da AOS e como alternativa aos
aparelhos de pressão aérea positiva em casos de insucesso ou não adaptação.
o Ronco primário, apneia leve e moderada – aparelho intraoral de avanço mandibular - passo a
passo
1. Registro com garfo que desliza sobre uma régua e define máxima protrusão e retrusão mandibular
– cálculo do valor que iremos deixar o aparelho
2. Deixa avanço em 50% (travado na régua)
3. Registro com silicone e envio para laboratório

o Apneia moderada a grave – CPAP: evita a ocorrência dos eventos obstrutivos. Não tem boa
aceitação dos pacientes

Indicações cirúrgicas:

⇢ Comorbidades médicas
⇢ Gravidade dos sintomas
⇢ Gravidade (moderada/grave)
⇢ Sonolencia excessiva diurna (IAH maior ou igual a 20h)
⇢ Consequências sistêmicas (arritmias, HAS)
⇢ Anomalias da cavidade nasal (desvio de septo, pólipos, hipertrofias das conchas nasais, colapsos
das válvulas nasais, adenoide e estenose da nasofaringe, tonsilas palatinas hipertróficas, úvula
alongada, palato posicionado inferiormnte, palato web, base da língua larga)

Efeitos colaterais do AIO – papel do CD: conhecer os principais efeitos colaterais dos AIO-am.
Planejar o tratamento odontológico do sono, com objetivo de impedir ou minimizar ou efeitos
colaterais. Detectar de maneira precoce os efeitos colaterais. Impedir, controlar e tratar os efeitos
colaterais

CURTO E MÉDIO PRAZO:

 Salivação excessiva
 Xerostomia
 Alteração oclusal pela manhã
 Dor ou desconforto na ATM
 Dor ou desconforto na musculatura
 Dor ou desconforto nos tecidos moles
 Dor ou desconforto nos dentes de apoio

LONGO PRAZO

 Retroinclinação dos IS
 Projeção dos II
 Inclinação mesial dos MI
  Inclinação distal dos MS
 Extrusão dos molares
 Aumento do comprimento do arco
 Apinhamento/diastemas
 Mudança na relação molar e caninos
 Diminuição do overjet
 Movimentação dos dentes inferiores para mesial e superiores para distal
 Classe I  Classe III
 Classe II  Classe I e III
 Tendência mordida cruzada anterior
 Mordida aberta posterior (região de PM)
 Inclinação do plano oclusal (mudança na relação das arcadas – vertical)
 Redução do numero de dentes em contato
 Redução dos contatos
 Assimetria dos contatos oclusais
 Processo inflamatório crônico (LP, MM e ATM – causa desconforto)

Acompanhamento: reavaliação imediata após a confecção e ajustes do AIO; titulação – roncos

(SnoreLab, SnoreClock), sonolência excessiva diurna, memória, humor, concentração, queixa
principal, PSG convencional COM O APARELHO (paciente estando bem, repetir polissonografia
em até 30 dias); reavaliações periódicas a cada 6 meses/1 ano.

Higiene do sono:

 Dormir em local adequado

 Comer pratos leves a noite
 Evitar atividades físicas após as 6h da tarde
 Fazer atividades agradáveis como ler e ouvir música. Não na cama!
 Evitar televisão no quarto
 Reduza a luz ambiente
 Evitar café, chá verde, chá preto, refrigerantes de cola
 Tente ter um ritmo regular de sono

BRUXISMO DO SONO (BS): O BS é uma atividade muscular mastigatória durante o sono.

Associado a um evento que acontece na microestrutura do sono, um micro despertar, onde o paciente
não tem consciência e logo depois ele contrai a musculatura e faz bruxismo. É detectado por
anamnese, exame físico, eletromiógrafos portáteis e polissonografia
O BS é fator de risco para:
 Desgaste dental*
 Fratura do dente ou restauração
 Hipertrofia muscular
 Mobilidade dentária
 Desconforto, cansaço ou dor muscular*
 Travamento fechado ao acordar*
 Língua, bochechas ou mucosa marcada
 Cefaleia matinal recorrente, boca seca
O BS pode ser:
 POSSÍVEL: relato do paciente - questionário e/ou anamnese

 PROVÁVEL: achados em exame físico com ou sem relato do paciente

 DEFINITIVO: polissonografia com ou sem relato do paciente e/ou exame físico