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Dor

Dor: uma visão geral

John D Loeser, Ronald Melzack

Até aos anos 60, a dor era considerada uma resposta sensorial inevitável aos danos dos tecidos. Havia pouco espaço
para a dimensão afectiva desta experiência ubíqua, e nenhum para os efeitos das diferenças genéticas, experiência
passada, ansiedade, ou expectativa. Nos últimos anos, foram feitos grandes progressos na nossa compreensão dos
mecanismos subjacentes à dor e no tratamento de pessoas que se queixam de dor. Os papéis dos factores fora do
corpo do paciente também foram clarificados. A dor é provavelmente a razão sintomática mais comum para procurar
consulta médica. Todos nós temos dores de cabeça, queimaduras, cortes, e outras dores em algum momento da
infância e da vida adulta. Os indivíduos que se submetem a cirurgia têm quase a certeza de ter dores pós-operatórias. O
envelhecimento está também associado a uma maior probabilidade de dor crónica. As despesas com cuidados de
saúde para a dor crónica são enormes, rivalizando apenas com os custos de substituição salarial e programas de
assistência social para aqueles que não trabalham devido à dor. Apesar de um melhor conhecimento dos mecanismos
subjacentes e melhores tratamentos, muitas pessoas que sofrem de dor crónica recebem cuidados inadequados.

Washington, Box 356470, Seattle, WA98195, EUA (J D Loeser MD);

Conceitos de dor e Departamento de Psicologia, Universidade McGill, Montreal,
Em 1965, a teoria do controlo da porta de Melzack-Wall1 Quebec, Canadá
enfatizava os mecanismos do sistema nervoso central que Correspondência para: Dr. John D
controlam a percepção de um estímulo nocivo, e assim Loeser (e-mail:
integrava processos a montante, aferentes, com jdloeser@u.washington.edu)
modulação a jusante a partir do cérebro. Contudo, esta
teoria não incorporou alterações a longo prazo no sistema
nervoso central ao input nocivo e a outros factores
externos que colidem com o indivíduo. É agora
amplamente reconhecido que a função nociceptor é
alterada pela "sopa inflamatória" que caracteriza uma
região de lesão tecidual.2
Esta característica dinâmica é geralmente temporária e
existe enquanto o corpo cicatriza uma região de lesão. Os
modificadores da actividade nociceptoriana são também
transitórios. No entanto, Dubner e Ruda3 mostraram que uma
enorme entrada nociceptiva pode - através do mecanismo
dos efeitos tóxicos excitatórios dos aminoácidos - alterar
permanentemente a função espinal-corda e pode,
portanto, levar a dores crónicas após uma lesão aguda.
Estudos fisiológicos e comportamentais demonstraram
que a plasticidade, ou aprendizagem, tem um papel na
dor. Assim, a potenciação sináptica é facilitada pela
estimulação nociva repetitiva, e, ao nível do cérebro, as
influências ambientais alteram a resposta à estimulação
nociva.4,5 É evidente a partir dos estados clínicos de dor que
o cérebro pode gerar dor na ausência de input dos
nociceptores periféricos ou da medula espinal - por
exemplo, na dor de membros fantasmas e dor percebida
por doentes paraplégicos abaixo do nível de uma
transecção total da medula espinal. Um mecanismo
gerador de padrões, ou neuromatriz, deve, portanto,
existir no cérebro, capaz de sustentar uma imagem
Lancet 1999; 353: 1607-09
Ver Comentário página 1546
Departamento de Cirurgia Neurológica, Universidade de

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do corpo sobre o qual os dados sensoriais são jogados.6-8 A
percepção da dor é, assim, gerada pela saída ou pela
neuromatriz em função das entradas sensoriais que a
alimentam, juntamente com informações de regiões do
cérebro envolvidas em actividades afectivas e cognitivas.
Além disso, os comportamentos de dor podem ser
gerados ou perpetuados por sinais previamente
condicionados no ambiente ou pela expectativa de dor e
sofrimento. A figura mostra como as redes neurais de
processamento paralelo e amplamente distribuídas no
sistema nervoso central geram os padrões de impulso
nervoso que produzem as várias experiências somáticas,
incluindo a dor transitória, aguda e crónica. A saída da
neuromatriz pode ser modificada por múltiplas formas de
tratamento para alterar as entradas e influências sobre a
neuromatriz.
As lesões não só produzem dor, como também levam
ao stress, com o qual o corpo tenta lidar ao conseguir
homoestatis. Este processo envolve actividades neurais,
hormonais, e comportamentais derivadas de repertórios
geneticamente determinados.9 Estes repertórios
homeostáticos existem no local da lesão (libertação de
citocinas, por exemplo), no córtex adrenal (libertação de
corticosteróides), no sistema imunitário, e em áreas
amplamente distribuídas no cérebro.

Componentes da dor
A melhor definição de dor é aquela endossada pela
Associação Internacional para o Estudo da Dor: "A dor é
uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada a danos reais ou potenciais dos tecidos, ou
descrita em termos de tais danos".10 A existência de
muitos tipos de dor pode ser compreendida pela
identificação de quatro categorias amplas: nocicepção,
percepção da dor, sofrimento e comportamentos
dolorosos.11 Por detrás de cada uma destas categorias
clínicas encontram-se substratos anatómicos, fisiológicos
e psicológicos.

Nocicepção - é a detecção de danos nos tecidos por

transdutores especializados ligados a fibras A delta e C.
Estes transdutores podem ser tendenciosos devido a
alterações inflamatórias e neurais no seu ambiente
imediato. Aspirina,

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Mecanismo gerador de paternidade ou neuromatriz modulada por múltiplas entradas e o meio interno
Adaptado de Melzack e Loeser7 e Melzack.9

cultura medicalizada descrevemos o sofrimento na

acetaminofen, e os anti-inflamatórios não esteróides
linguagem da dor.
actuam para alterar esta "sopa inflamatória" e produzem
alívio da dor principalmente pela restauração da
sensibilidade nociceptiva ao seu estado de repouso. A
anestesia local e regional pode evitar que a nocicepção se
torne dor, mas também a modulação a jusante, como
proposto na teoria de Melzack-Wall.1 Tais questões são
rotineiramente ignoradas pelos médicos.

A percepção da dor - é frequentemente desencadeada por

um estímulo nocivo, tal como uma lesão ou doença. A dor
pode também ser gerada por lesões no sistema nervoso
periférico ou central, como se verifica em doentes com
neuropatia diabética, lesão da espinal medula, ou acidente
vascular cerebral. Quando ocorre dor aguda, esta é
inicialmente associada a reflexos autonómicos e somáticos
específicos, mas estes desaparecem em doentes com dor
crónica. Muitos médicos e doentes não se dão conta de
que a dor pode ocorrer sem nocicepção. Além disso, a dor
devida a lesão nervosa não responde a analgésicos como a
morfina tão eficazmente como a dor causada por lesão
tecidual, indicando a relação complexa entre lesão e dor.
Finalmente, a intensidade da dor crónica tem
frequentemente pouca ou nenhuma relação com a
extensão da lesão tecidual de outra patologia
quantificável.

O sofrimento - é uma resposta negativa induzida pela dor e

também pelo medo, ansiedade, stress, perda de objectos
queridos, e outros estados psicológicos. A linguagem da
dor é utilizada para descrever o sofrimento,
independentemente da causa, e assim engana tanto o
médico como o doente quanto à base do sofrimento. Tal
como afirmado por Cassell,12 "O sofrimento ocorre quando
a integridade física ou psicológica da pessoa é ameaçada".
Nem todo o sofrimento é causado pela dor, mas na nossa

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Os comportamentos de dor-resultam da dor e do
sofrimento e são as coisas que uma pessoa faz ou não faz
que podem ser atribuídas à presença de danos nos
tecidos. Exemplos de comportamentos dolorosos incluem
dizer "ai", fazer gretas, coxear, deitar-se, recorrer a
cuidados de saúde, recusar-se a trabalhar. Tal
comportamento é observável por outros e pode ser
quantificado. Todos estes comportamentos são reais e
são também provavelmente influenciados por
consequências ambientais reais ou esperadas. Dos
comportamentos de dor e da história e exame físico,
inferimos a existência de nocicepção, dor e sofrimento.

Tipos de dor
A dor transitória é provocada pela activação de
transdutores nociceptivos na pele ou outros tecidos do
corpo, na ausência de qualquer dano tecidual. A função
de tal dor ao indivíduo está relacionada com a sua
velocidade de início após a estimulação ser aplicada e a
velocidade de compensação que indica que a
perturbação física ofensiva já não está a afectar o corpo.
Presumivelmente, a dor transitória evoluiu para proteger
o homem dos danos físicos causados pelo ambiente ou
pelo excesso de stress dos tecidos do corpo. Este tipo de
dor é omnipresente na vida quotidiana e raramente
constitui motivo para procurar cuidados de saúde. No
contexto clínico, a dor transitória é vista apenas em dores
acidentais ou processuais, tais como durante uma punção
venosa ou uma injecção para imunização. Embora a
prevenção da dor processual seja digna de estudo, não é
uma questão importante na medicina clínica. Contudo, a
dor transitória, que foi o tema da maior parte das
experiências fisiológicas durante os primeiros 75 anos
deste século, continua a ser o modelo conceptual comum
nos cuidados de saúde.

A dor aguda é provocada por lesões substanciais de

tecido corporal e activação de transdutores nociceptivos
no local da lesão tecidual local. A lesão local altera a
resposta

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características dos nociceptores, as suas ligações centrais e
o sistema nervoso autonómico da região. A lesão local não
sobrecarrega os mecanismos reparadores do corpo : a
"cura" pode ocorrer sem intervenção médica. O relatório
da dor pára muito antes de a cura estar concluída. No
entanto, as intervenções médicas podem ser úteis em dois
aspectos: para prevenir ou reduzir a dor e para acelerar o
processo de cura, encurtando a duração da lesão. A
maioria dos indivíduos com dor aguda procura cuidados
médicos. Este tipo de dor é também observado após
traumas, intervenções cirúrgicas e algumas doenças. Uma
vez que o processo de cura demora geralmente alguns dias
ou algumas semanas, a dor que persiste durante meses ou
anos não é classificada como aguda. Contudo, nas doenças
malignas, a invasão dos tecidos corporais pode produzir
dor aguda contínua.
Dores crónicas - tais como dores lombares baixas,
neuralgia pós-terpética, e fibromialgia, são normalmente
desencadeadas por uma lesão ou doença, mas podem ser
perpetuadas por outros factores que não a causa da dor. A
lesão pode exceder a capacidade de cura do corpo, devido
à perda de da parte do corpo, à extensividade do trauma e
subsequente cicatrização, ou ao envolvimento do sistema
nervoso na própria lesão. O sistema nervoso pode ser
danificado pela lesão original de modo a não ser capaz de
se restaurar a um estado normal. Para além das síndromes
de dor crónica, em que a intensidade da dor é
desproporcional à lesão original ou danos nos tecidos,
outras síndromes podem ocorrer espontaneamente, na
ausência de qualquer sinal de lesão. Todos os tipos de dor
crónica levam as pessoas a procurar cuidados de saúde,
mas muitas vezes não são tratadas de forma eficaz. Como
a dor crónica é implacável, é provável que factores de
stress, ambientais e afectivos se sobreponham ao tecido
danificado original e contribuam para a intensidade e
persistência da dor. A dor crónica difere da dor aguda
porque as terapias que apenas proporcionam alívio
transitório da dor não resolvem o processo patológico
subjacente. A dor crónica continuará quando o tratamento
parar. Uma vez que a causa da percepção da dor por uma
pessoa pode persistir independentemente dos
tratamentos médicos, formas psicológicas de terapia como
os tratamentos cognitivos e comportamentais podem ser
utilizadas para alterar o efeito da dor sobre a vida do
indivíduo. É possível que, tal como o cérebro é modificado
pela experiência, especialmente no início da vida, o
cérebro possa ser capaz de alterar a forma como a
informação que produz dor é processada para manter o
seu impacto ao mínimo.13 Não é a duração da dor que
distingue a dor aguda da crónica, mas sim a sua duração,
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mais importante, a incapacidade do corpo de restaurar as
suas funções fisiológicas aos níveis homeostáticos
normais.
Conclusões
O cérebro contém redes neurais amplamente distribuídas
que criam uma imagem de si mesmo através de programas
genéticos e memórias de experiências passadas. As
entradas aferentes actuam sobre esta neuromatriz e
produzem padrões de saída que levam ao relato da dor. O
stress pode alterar as interacções entre a neuromatriz e os
estímulos periféricos, tal como as experiências e
expectativas aprendidas. A dor aguda clinicamente
significativa envolve sempre danos de ordem clínica; o
sistema nervoso central e periférico são dinâmicos, não
estáticos, e são modulados por danos nos tecidos e por
alterações no sistema nervoso central e nos sistemas de
regulação do stress que ocorrem em resposta a tais danos.
Embora a maioria destas modulações sejam de curta
duração, algumas podem persistir e levar a estados de dor
crónicos. Tanto na investigação clínica como na básica,
estamos rapidamente a obter informações úteis que
conduzirão a cuidados mais eficazes para aqueles que
sofrem de dor.
Referências
1 Melzack R, Wall PD. Mecanismos da dor: uma nova teoria. Ciência
1965;
150: 971–79.
2 Levine J, Taiwo Y. Dor inflamatória. Em Wall PD, Melzack R,
eds. Livro-texto da dor. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1994:
45-56.
3 Dubner R, Ruda MA. Plasticidade neuronal dependente da actividade,
após lesão e inflamação dos tecidos. Trends Neurosci 1992; 15: 96-103.
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processamento central alterado mantido por entrada periférica. Dor
1992; 51: 175-94.
5 Rainville P, Duncan GH, Price DD, Bushnell MC. A modulação
selectiva da dor desagradável altera a actividade no córtex
cerebral humano. Neurosci Abstr 1996; 614: 2.
6 Melzack R, Loeser JD. Dor corporal fantasma em paraplégicos:
evidência de um "mecanismo gerador de padrões" central para a
dor. Dor em 1978; 4: 195-210.
7 Membros Melzack R. Phantom e o conceito de uma neuromatriz.
Trends Neurosci 1990; 13: 88-92.
8 Coderre T, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribuição da
neuroplastia central para a dor patológica: revisão de provas
clínicas e experimentais. Dor 1992; 42: 259-85.
9 Chrousos GP, Gold PW. Os conceitos de stress e perturbações do
sistema de stress. JAMA 1992; 267: 1244-52.
10 Merskey H, Bogduk N. Classificação da dor crónica. Seattle:
Associação Internacional para o Estudo da Imprensa da Dor,
1994: 210.
11 Loeser JD. Perspectivas sobre a dor. Em Turner P, ed.
Procedimentos do Primeiro Congresso Mundial de Farmacologia
Clínica e Terapêutica. Londres: Macmillan, 1980: 316-26.
12 Cassell EJ. A natureza do sofrimento e os objectivos da medicina. N
Engl J Med 1982; 306: 639-45.
13 Melzack R. Dor e stress: uma nova perspectiva. Em Gatchel RJ,
Turk DC, eds. Factores psicológicos da dor. Nova Iorque:
Guilford Press, 1998.
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