Avaliação fisioterapêutica na dor

Prof. Thiago dos Anjos Ferreira

Descrição

Aspectos e conceitos básicos para a avaliação em dor e seus

instrumentos, métodos e técnicas para exame físico.

Propósito

Identificar, entender e avaliar os diversos mecanismos de dor é

essencial para o fisioterapeuta, pois a dor é um dos sintomas mais
frequentes em pacientes que procuram a Fisioterapia, e o profissional
deve ser qualificado para avaliar a origem ou causa do estímulo
nociceptivo.

Preparação

Para este material você irá precisar baixar dois questionários. São eles:

Questionário de Roland-Morris de Incapacidade

Questionário da Escala Tampa de Cinesiofobia

Objetivos
Módulo 1

Conceitos básicos para avaliação em dor

Reconhecer aspectos básicos para a avaliação em dor.

Módulo 2

Escalas e questionários de autorrelato

Identificar as escalas e questionários autorrelatados usados para

avaliação em dor.

Módulo 3

Exame físico

Reconhecer métodos e técnicas para exame físico em dor.

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Introdução
Quando o assunto é dor, os primeiros questionamentos são: “De
onde vem?”, “Qual estrutura está lesionada?”, ou “Como surgiu?”.
Essas e outras perguntas são e serão sempre rotineiras em nossa
pesquisa diária com pacientes sintomáticos, sendo este um
grande desafio em consultórios, clínicas ou ambulatórios que
tratam e pesquisam dor.

As dores musculoesqueléticas são cada vez mais prevalentes na

população, estando comumente associadas a algum nível de
incapacidade e podendo provocar um impacto socioeconômico
importante. Por se tratar de uma condição complexa, que envolve
 fatores multidimensionais, é importante que os profissionais da
saúde identifiquem os fatores envolvidos no quadro clínico,
facilitando o manejo da condição de dor e repensando uma
abordagem terapêutica centrada no indivíduo.

Muitas vezes nos deparamos com dor referida que não

necessariamente é o local de origem, por isso, o conhecimento
clínico básico é indispensável. E quando falamos de abordagem
ou manejo de dor, devemos ampliar nossa pesquisa em dor com
uma anamnese detalhada buscando o entendimento do “paciente
como um todo”.

Bons estudos!

1 - Conceitos básicos para avaliação em dor

Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer aspectos básicos para a avaliação em
dor.

Neurofisiologia da dor
De forma geral, os profissionais de saúde entendem a dor como uma
resposta de que algo não está funcionando bem no corpo. Por isso,
frequentemente, a dor é associada a um dano real de tecidos do corpo
(lesão tecidual) e a uma doença ou patologia, considerando-se que
tratar essas condições controlará a dor. Esse modelo é chamado de
biomédico, em que se encaixa bem a dor aguda (sintomas de dor
presentes em até três meses). Com sua persistência (queixas acima de
três meses), seja qual for o motivo ou causa, entende-se a dor como um
problema crônico de saúde (alguns até chamam de doença crônica),
com menor probabilidade de existir uma relação entre “causa e efeito”,
ou seja, entre lesão tecidual e dor.

A neurociência moderna entende a dor como uma

resposta do cérebro a alguma ameaça à integridade do
sistema. Ela deixa o sistema nervoso em “alerta
vermelho” (sensibilização do sistema nervoso – um
alarme contra ameaças) para poder “dar conta” do que
possa acontecer.

Sendo removida a ameaça, o alarme do sistema nervoso tende a

diminuir, e, portanto, a dor é reduzida. O cérebro, frente a uma ameaça,
reage produzindo não apenas dor, mas também ativando, de forma
protetora, os sistemas motor, neurovegetativo, endócrino, metabólico e
imunológico, com o objetivo de decidir o que fazer. Reações
comportamentais comuns frente a uma ameaça são: proteção, fuga,
luta, isolamento e medo.

Como já descrito, entende-se que a persistência da dor de um a três

meses a caracteriza como aguda, e a persistência superior, entre três e
seis meses, como crônica. Atualmente, tem se valorizado pouco essa
separação entre dor aguda e crônica de acordo com o seu tempo de
duração. A ocorrência de limitações funcionais e/ou prejuízos, o
impacto na vida do indivíduo, o sofrimento provocado pela dor e a
presença de fatores psicossociais recebem maior importância.

Atenção!

O ponto mais relevante associado à neurofisiologia é que, na dor aguda,

um estímulo periférico potencialmente perigoso provoca respostas do
sistema nervoso. Já na dor crônica, um estímulo periférico não é
necessário para que o sistema nervoso entre em alerta e o cérebro
produza dor, o que explica muitas vezes que não necessariamente
precisa haver lesão ou aumento de uma possível lesão para haver dor.
Muitos são os fatores que causam ou perpetuam a dor, envolvendo
diversos sistemas, fatores biopsicossociais, experiências prévias,
cultura e religião.

A dor é uma experiência sensorial e emocional considerada

desagradável para a maioria das pessoas, associada a uma lesão real
ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão, de acordo com a
Associação Internacional para o Estudo da Dor. Portanto, a dor sempre
será uma experiência subjetiva e individual (MERSKEY; BOGDUK, 1994).
Alguns autores concordam que o manejo inadequado, inicialmente, por
um diagnóstico equivocado, pode contribuir para o processo de
cronicidade da dor. Ainda é discutível a causa exata na formação do
estímulo doloroso, porém, a maioria dos estudos coloca o modelo
biomédico e o biopsicossocial como diretrizes primárias para o
diagnóstico da dor.

É importante entender o mecanismo de dor, pois dor aguda

e dor crônica são diferentes na neurofisiologia, nas
características dos pacientes e, consequentemente, no
tratamento.

Diversos estímulos podem ativar os sensores para os estímulos

potencialmente perigosos ao corpo. Esses sensores se chamam
“nociceptores” e são capazes de identificar estímulos térmicos, táteis
e/ou químicos e estão presentes nos tecidos musculoesqueléticos, na
pele, nos vasos sanguíneos e nas vísceras.

A estimulação dos nociceptores provoca o fenômeno da nocicepção,

definida como a ativação, a transmissão e o processamento de
estímulos perigosos que podem ser lesivos aos tecidos. Os
nociceptores de cada tecido periférico possuem maneiras diferentes de
serem ativados. Veja:

Nociceptores da pele
Os estímulos que os ativam são mecânicos, como o calor, o frio e as
substâncias químicas.

Nociceptores articulares
Os estímulos que os ativam são mecânicos de pressão e estiramento
capsular no final da amplitude de movimento.

Nociceptores musculares
Os estímulos que os ativam são isquemia e pressão.

Nociceptores viscerais
Os estímulos que os fazem responder são as distensões e as alterações
químicas.
 Portanto, nocicepção não é dor, e sim todo esse mecanismo de estímulo
e resposta.

A dor neuropática se diferencia da dor nociceptiva por estar associada a

um funcionamento anormal do sistema nervoso. Mesmo nesses
quadros em que há uma lesão compressiva de natureza mecânica, com
o passar do tempo, haverá desmielinização das fibras nervosas que
passam pelo local da compressão, com alterações secundárias na
medula espinal e em níveis supraespinais.

Desmielinização
Perda da bainha de mielina.

Exemplo
Temos as doenças metabólicas como diabetes, neuralgia pós-herpética,
radiculopatias ou síndromes compressivas. Os sintomas, que são
manifestados como dor em choque, queimação, agulhadas, picadas, dor
fria, entre outras, mostram que as sensações são processadas de forma
anormal.

A dor neuropática é amplamente reconhecida como uma das síndromes

dolorosas mais difíceis de gerenciar, e os resultados muitas vezes são
insatisfatórios.

Atenção!

A dor nociceptiva está relacionada a mecanismos de lesão térmicos,

mecânicos ou químicos quando o sistema nervoso está íntegro do
ponto de vista estrutural ou funcional. Já a dor neuropática está
associada a uma lesão ou disfunção do sistema somatossensitivo.
Nesse caso, um dano em alguma estrutura desse sistema ou
simplesmente seu mau funcionamento pode levar à sensação de dor.

A dor musculoesquelética é motivo predominante na procura por

assistência médica, apresentando prevalência de 55,7% da população
em geral. Causa impactos negativos na população especialmente na dor
crônica, que afeta negativamente o sono, atividades diárias, capacidade
para o trabalho, vida social, qualidade de vida, e assim por diante. Além
disso, pacientes com dor crônica têm altos custos socioeconômicos,
representando 40% e 50% de visitas médicas na Europa e nos Estados
Unidos, respectivamente. A dor custa à sociedade valores maiores do
que os gastos com doenças cardíacas, câncer e diabetes juntos
(BÜLOW et al., 2021).
Durante a investigação em dor, é extremamente importante ouvir o
paciente com atenção, questionando o motivo de sua queixa, história de
uma possível patologia pregressa (histórico de patologias passadas),
histórico familiar de alguma patologia ou características semelhantes
ao que apresenta, histórico social, ou seja, uso de drogas lícitas ou
ilícitas, consumo de bebidas alcoólicas e até mesmo tabagismo.

A partir dessas informações iniciais, começamos a detalhar nossa

pesquisa por manifestações clínicas, físicas e comportamentais, que
estejam ligadas ou envolvidas na queixa principal do paciente, por meio
da inspeção, palpação, testes clínicos especiais e funcionais. Após as
coletas dessas informações, o profissional solicitará os exames
complementares pertinentes ao caso.

A dor tem um impacto profundo na qualidade de vida e pode ter

consequências físicas, psicológicas e sociais, podendo levar à redução
da mobilidade e consequente perda de força, comprometer o sistema
imunológico e interferir na capacidade de uma pessoa comer, se
concentrar, dormir ou interagir com outras pessoas. Um estudo da
Organização Mundial da Saúde (OMS) descobriu que pessoas que vivem
com dor crônica têm quatro vezes mais chances de sofrer de depressão
ou ansiedade. Portanto, devemos entender que os efeitos físicos e
psicológicos da dor crônica influenciam no curso da doença (BRENNAN;
LOHMAN; GWYTHER, 2010).

Anamnese
A entrevista inicial – anamnese

Uma das primeiras etapas da pesquisa de um possível acometimento

patológico de um paciente é seu histórico. Nesse momento, o
profissional colherá informações pertinentes à queixa do paciente,
dando ênfase à parte com maior relevância clínica. Muitas vezes, o
examinador poderá ser capaz de identificar a causa, simplesmente
ouvindo o paciente.

Mas a grande questão que envolve a investigação é sobre como iniciar o

processo investigativo, selecionando perguntas que direcionem ou
correlacionem com as possíveis causas e, posteriormente, como cruzar
essas informações. Por muitas vezes, o excesso de informação pode
atrapalhar a conclusão de todo o processo de investigação. É
importante que o terapeuta conduza firmemente as perguntas, que
devem ser de fácil entendimento e não induzir determinada resposta do
paciente. Além disso, as perguntas devem fornecer informações
práticas a respeito do problema.

Exemplo
Quando perguntamos “Isto aumenta a sua dor?”, induzimos a responder
que “sim”! A melhor forma de perguntar seria “Isto altera sua dor de
alguma forma?”

As perguntas devem ser organizadas em sequência, começando pela

identificação do paciente: nome, idade, gênero, profissão/ocupação,
etnia e endereço. Existem algumas causas de dor que poderão ser
correlacionadas com a idade. Em determinadas faixas etárias, existe
prevalência de alguma patologia ou acometimento que justificam a
percepção dolorosa, ou a predominância de patologias ou lesões que
geram informações dolorosas específicas ao gênero feminino e
masculino (por exemplo, algumas doenças reumatológicas).

Informações quanto à sua profissão devem ser analisadas de forma

criteriosa, analisando biomecanicamente seu gestual de movimento,
buscando entender se determinado movimento realizado
repetitivamente de maneira antiergonômica possa estar envolvido na
etiologia da dor.

Quando se pergunta sobre etnia, o examinador busca entender fatores

socioculturais, crenças, religião, meio em que vive, tribo, até mesmo tipo
de linguagem que é utilizada para se comunicar. É importante ser
entendido pelo examinador que esses fatores podem interferir na
percepção dolorosa, manifestação e desfecho clínico.

E, por fim, na identificação do paciente, anotamos seu endereço com a

finalidade de checar ou correlacionar fatores endêmicos que possam
estar envolvidos na causologia da dor do paciente naquela localidade
específica ou em sua proximidade.

Queixa principal

É o momento em que o paciente descreve os motivos que o levaram a

procurar auxílio. O investigador direciona a pergunta base e deixa o
paciente descrever com suas próprias palavras o que está acontecendo,
ou seja, qual o motivo da consulta.

História da doença atual

Na sequência, o investigador procura entender um pouco mais sobre

sua dor, direcionando as perguntas sobre uma possível causa e os
sinais e sintomas. É preciso entender o que aconteceu, se houve alguma
situação traumática como mecanismo (acidentes, quedas, trauma
direto) ou atraumática (sem a existência de trauma); se o surgimento da
dor foi de forma lenta e gradual ou súbita (“de uma hora para outra”).
Além disso, é preciso questionar qual parte do corpo apresenta a
referência de dor e quais os momentos em que há o surgimento da dor
(durante algum movimento ou em repouso) ou até mesmo postura de
proteção e/ou movimento compensatório. Por fim, investigar a respeito
da duração, frequência e intensidade da dor, se é uma condição nova ou
se já havia ocorrido antes.

Atenção!

É importante que o terapeuta direcione as perguntas de forma clara e

objetiva para que o paciente consiga expressar como é sua
manifestação dolorosa, ou seja, se a dor é em pontadas, em queimação,
em choque, ardente, em cãibras ou do tipo formigamento.

O investigador deve verificar se o paciente manifesta os sintomas de um

lado apenas, ou de um segmento somente, ou se o acometimento é
bilateral, se há alterações na cor do segmento (cianótico, eritemas,
hematomas) e, por fim, se o paciente está passando ou passou
recentemente por algum problema psicossocial (estresse, emprego,
família).

História patológica pregressa

Durante o processo de investigação, é importante que o investigador

transcorra pelo histórico de doenças, lesões, fraturas e cirurgias
passadas, mesmo que fuja do foco central da queixa principal. Todas
essas informações podem contribuir para o fechamento do diagnóstico
clínico e cinesiológico, principalmente se a queixa for dor crônica.

Normal e Osteoporose.

Na investigação de doenças pregressas, devemos atentar para o relato

de tumores, doenças crônicas e metabólicas (cardiopatias, diabetes,
alterações hormonais, reumatológicas, osteometabólicas – como
osteoporose e osteoartrose), haja vista que a causa da dor crônica está
intimamente ligada às neuropatias periféricas, sendo classificadas
como dor neuropática.

História familiar

Questiona-se, nesse momento, a presença de patologias, e até mesmo

queixas semelhantes às apresentadas pelo paciente, por familiares,
principalmente os mais próximos (pais, avós, irmãos, tios). É comum
observar nesse momento a possibilidade de doenças genéticas e
hereditárias que possam ter relação direta com a investigação da causa
da queixa do paciente. O surgimento de muitas doenças crônicas e
metabólicas, por muitas vezes, tem relação direta com familiares.

Exemplo

As doenças reumatológicas, diabetes, tumores, neuropatias periféricas e

osteoporose.

História social

A história social está relacionada aos hábitos de vida do paciente, como

etilismo (consumo excessivo de álcool), com qual frequência e
quantidade, tabagismo (fumante), com qual frequência e quantidade
(unidade diária), uso de drogas (lícitas e/ou ilícitas), tal como
medicamentos em uso (tipo e classificação dos medicamentos) e até
mesmo se faz uso de alguma droga ou substâncias proibidas (maconha,
cocaína, sintéticas, entre outras).

A interação com medicamentos pode influenciar no

desfecho clínico e percepção dolorosa do paciente em
questão.

Vale ressaltar também a importância de investigar se a rotina de sono é

reparadora, ou seja, suficiente para descansar. A qualidade do sono e
sua interferência na dor pode ser conceituada por meio de um quadro
biopsicossocial, com prováveis mecanismos interconectados
interferindo no sistema nervoso autônomo, respostas inflamatórias,
cognições, humor e comportamentos.

O pós-anamnese: inspeção, palpação, testes especiais e

funcionais

Após a coleta de informações, formalizada e organizada pelo

questionário investigativo, direcionamos mais o olhar ou associamos
com comportamentos já observados desde a recepção até a entrada do
paciente na sala de avaliação. Veja:

Inspeção expand_more

Tem a finalidade de obter informações sobre alterações visíveis,

como déficits funcionais (marcha típica ou atípica), anomalias
 morfológicas e alinhamento postural. O grande detalhe da
inspeção é determinar se esses achados estão relacionados
com a queixa do paciente.

Palpação expand_more

É feita durante a avaliação, quando o investigador seleciona as

áreas específicas de queixa referida para realizar o exame de
palpação, que consiste no toque/pressão aplicada sobre a área
para observar se reproduz os sintomas relatados pelo paciente.

Nesse momento, poderá ser utilizada também a algometria para

quantificar a resposta dolorosa, por meio de um instrumento
chamado algômetro.

Testes clínicos ou especiais expand_more

Avaliam a integridade de determinada estrutura ou sistema,

geralmente identificam uma patologia, lesão e possibilidade de
fraturas (antes dos exames complementares – de imagem, no
caso de fraturas).

Testes funcionais expand_more

São importantes para verificarmos tanto qualitativamente quanto

quantitativamente a capacidade do avaliado de exercer suas
habilidades funcionais. Esses testes são bem aplicados para
identificar o prejuízo funcional trazido pela alteração estrutural.

Durante a anamnese, existe uma grande facilidade em contar com

detalhes a história da dor. Os exames de imagem e complementares
frequentemente falham em identificar uma causa concreta para a dor,
sendo normais ou incompatíveis com as queixas. Esse é um grande
fator que leva o profissional de saúde a desistir do tratamento por não
identificar o problema, baseando-se no modelo biomédico.
Modelos de abordagem à dor
A avaliação em dor é algo complexo, por muitas vezes não assertivo,
pois o ser humano não é uma ciência exata, e sim uma criatura com
grande complexidade em suas individualidades biológica, psíquica e
social.

Hoje, a dor ainda é vista apenas como resultado de

doenças e patologias, para as quais é utilizado o
modelo biomédico de avaliação e tratamento, que se
aracteriza por ser individualista, curativo, centralizado
na figura do médico, especialista, fragmentado e
hospitalocêntrico. De acordo com o modelo biomédico,
a saúde constitui a ausência de doença, dor ou defeito,
o que torna a condição humana normal "saudável".

O enfoque biopsicossocial quebra o paradigma de que o ser humano é

segmentado em estruturas corporais. Diz que o corpo e o desempenho
reagem sobre os diversos aspectos psicoemocionais, e isso tem
influência em performance e desempenho, como também na incidência
de lesões. A abordagem biopsicossocial veio para entendermos como
funciona o ser humano, dentro de suas influências:

Biológica
Estrutura morfológica, capacidade neuropsicomotora, condição física e
habilidades.

Psicológica
Habilidade emocional, como lida com conquistas e frustrações e com
ambiente de competição e pressão em alto rendimento.

Social
Fatores culturais, socioeconômicos, influências do ambiente de trabalho,
familiar e meio onde vive.

Devemos entender que os fatores psicológicos também influenciam na

percepção dolorosa, afetam o desenvolvimento emocional, a saúde e o
bem-estar (MEZIAT-FILHO et al., 2017). Veja o quadro:

Biológicos Psicológicos So

Cre
Ansiedade:
expectat
mantém o corpo
Dor, sofrimento e o que o
em hiperatividade
incapacidade limitam as acred
muscular,
habilidades funcionais resultad
impedindo o
esco
repouso
trata

Enfren
Depressão: pouca
Incapacidade, dor, ineficaz
motivação para
disfunção, lesão ou autocu
atividades e
iatrogenias próprio c
orientações

Catastrofização: Ga
Descondicionamento,
foco na dor e em secu
imobilismo segmentar ou
futuros resultados manter-
grandes períodos de
pessimistas, não impede
repouso dificultam as
enxerga melhora ou função e
atividades funcionais
ganho de função da

Fa
socioc
impe
pacien
ativo, co
equívoc
Medo e evitação:
Alterações social
dificultam o exame
neuromusculoesqueléticas, inform
físico e favorecem
comprimento, controle, Int
a diminuição da
ativação, atrofismo, orien
condição física e
sensibilização desnece
mental
profis
dificu
ace
trata
con
econôm

Hiperatividade muscular, Cinesiofobia:

dor sustentada, proteção incapacita para a
corporal, estado de alerta realização de
 Biológicos Psicológicos So

atividade pelo
medo excessivo de
sentir dor ou lesão
no movimento

Baixa autoeficácia:
sensação de
Patologia limita
incapacidade para
movimentos e afeta o
ser ativo nas
controle motor
tarefas e atividades
diárias

Quadro: Enfoque biopsicossocial na abordagem à dor.

Thiago dos Anjos Ferreira.

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Conceitos básicos sobre a dor e a
anamnese
Veja os aspectos fisiológicos e clínicos da dor, assim como a
importância de uma adequada anamnese na avaliação do paciente.
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

Pela definição cronológica da dor, quando um paciente relata que

apresenta dor por até três meses, isso caracteriza

A dor aguda.

B dor crônica.

C dor intensa.
 D dor moderada.

E dor psicossomática.

Parabéns! A alternativa A está correta.

Por definição cronológica, apresentar dor com até três meses de

duração encaixa os pacientes no perfil de dor aguda. As queixas
podem ser intensas e constantes, causando limitação das funções
diárias. Reações de retirada e de proteção da região dolorida são
esperadas. A dor crônica é aquela com mais de três meses de
duração. Dor psicossomática não tem a ver com definição
cronológica da dor.

Questão 2

Qual modelo explica melhor os diversos fatores envolvidos na dor,

principalmente na crônica?

A Modelo biomédico

B Modelo biopsicossocial

C Modelo de incapacidade

D Modelo de cinesiofobia

E Modelo tradicional

Parabéns! A alternativa B está correta.

O modelo biopsicossocial valoriza a integração entre o terapeuta e

o paciente, bem como o estado geral de saúde. Os fatores
biológicos, psicológicos e sociais se relacionam direta ou
indiretamente aos quadros de dor. O fisioterapeuta não atuará em
todos os fatores, mas necessita identificá-los. Com isso, poderá
 saber os seus limites de trabalho e quando encaminhar
corretamente o paciente para outros profissionais.

2 - Escalas e questionários de autorrelato

Ao final deste módulo, você será capaz de identificar as escalas e questionários
autorrelatados usados para avaliação em dor.

Escala analógica visual

A dor de zero a dez: Escala Visual Analógica (EVA)

Complementando todo o processo de avaliação, é importante qualificar

e quantificar a dor. Sabemos que qualificar é traduzido em bom ou ruim,
muito ou pouco, rápido ou devagar, e quantificar é quando mensuramos
em valores numéricos, ou seja, porcentagens, centímetros ou metros,
graus, entre outros. Contudo, temos linhas importantes a serem
seguidas.

Exemplo
O quanto de dor esse paciente relata, o que a dor está trazendo de
prejuízo funcional e se há impacto na qualidade de sono.

Existem poucos instrumentos validados para o português do Brasil, o

que dificulta o acesso de profissionais brasileiros a novas medidas de
avaliação clínica e para pesquisas. As dimensões relacionadas à
capacidade funcional, aos aspectos afetivos e comportamentais, e à
 qualidade de vida podem ser avaliadas clinicamente ou por meio de
instrumentos. O que veremos neste módulo são os principais
questionários utilizados para auxiliar o fisioterapeuta na elaboração do
plano terapêutico, acompanhamento evolutivo e parâmetro para alta.

Quantificar o “quanto dói” não se torna possível por meio de exames

laboratoriais ou de imagem (raios X, ressonância magnética), ou até da
medição fisiológica objetiva.

Fisiológica objetiva
Frequência cardíaca, pressão arterial, resposta hormonal ou outras
informações empíricas.

A expressão mais assertiva da dor vem por meio do autorrelato de cada

paciente, usando seu vocabulário único (próprio relato) de dor. Quando
cognitiva e fisicamente capaz, o paciente é a melhor fonte para
comunicar com precisão até que ponto a dor se modera, piora ou varia
ao longo do tempo.

Saiba mais
São chamados de questionários de autorrelato os instrumentos de
avaliação os quais o paciente preenche algum tipo de questionário, com
ou sem a ajuda do profissional. São muito utilizados em saúde, para
diversos fins: quantificar nível de dor, qualidade de vida, depressão,
ansiedade, acometimento musculoesquelético ou neurológico, entre
outros.

Uma das escalas que podem ser usadas para a avaliação de dor é a
Escala Visual Analógica (EVA), tipicamente apresentada como uma linha
horizontal, ancorada com dois descritores verbais nos extremos
(marcação de zero a dez, na qual zero é ausência de dor e dez dor
insuportável). O paciente indica seu status percebido colocando uma
marca ao longo da linha horizontal no ponto mais apropriado. A EVA é
fácil de entender, administrar e pontuar. Esse tipo de escala fornece
medições em nível de intervalo que são elegíveis para mais operações
estatísticas, ou seja, tem fiabilidade científica.

Escala Visual Analógica – Numérica.

De acordo com Reed e Nostran (2014), pesquisadores consideram a

escala de 0 a 10 fidedignamente sensível, ao se comparar com outras
métricas que limitam as respostas de dor questionada ao paciente.
Contudo, esses pesquisadores não conseguem chegar a um consenso
sobre qual marca precisa na escala de 0 – 10 corresponde à “dor
moderada” clinicamente relevante. Estudos divergem sobre o que é
considerado um limiar de dor moderada, começando com >3, até >6 e
até >7,5. Da mesma forma, pesquisadores questionam se uma diferença
de 1 representa uma mudança significativa no índice de dor.

Questionário de McGill
Questionário de dor de McGill

A dor é uma experiência multidimensional e subjetiva. O

desenvolvimento de instrumentos para avaliação dos múltiplos
componentes da dor é necessário para a compreensão do sofrimento,
delineamento de programas terapêuticos e avaliação de sua eficácia. O
questionário de dor McGill tem sido considerado o melhor instrumento
para avaliar as dimensões sensitivo-discriminativas, afetivo-
motivacionais e cognitivo-avaliativas da dor.

Esse questionário considera a dor do ponto de vista tridimensional

(sensorial-discriminativa, afetiva-motivacional e avaliativa-cognitiva) e é
organizado nas categorias sensorial, afetiva, avaliativa e mista, com 20
subcategorias e 78 palavras descritoras da dor. Cada descritor possui
índices que são específicos, cujos valores podem variar em ordem
crescente de 1 a 5. Pede-se para o paciente escolher uma palavra de
cada subcategoria, havendo a opção de o sujeito não escolher
nenhuma.

O índice de avaliação da dor é a soma total dos valores

agregados de cada palavra escolhida, enquanto o
escore de cada categoria é a soma dos valores das
palavras das subcategorias que a compõem. As
pontuações máximas são: sensorial = 42; afetiva = 14;
avaliativa = 5; mista = 17; Total = 78.

O Questionário McGill quantifica a dor de três formas: intensidade da

dor nesse momento (valor máximo: 5); número de palavras escolhidas
(número máximo: 78); análise qualitativa da dor, por meio da análise e
da frequência das palavras escolhidas para descrevê-la (PIMENTA e
TEIXEIRA, 1996). Observe:

Questionário McGill de dor.

Interpretamos o questionário da seguinte forma:

Sensorial
Do item 1 ao 10, somando 42 pontos.

Afetiva
Do item 11 ao 15, somando 14 pontos.

Avaliativa
Item 16, somando 5 pontos.

Mista
Do item 17 ao 20, somando 17 pontos.

Ao final da avaliação temos a pontuação máxima de 78 pontos.

Questionário de Roland-Morris
Questionário de Incapacidade Roland-Morris para dor

O Questionário de Incapacidade Roland-Morris foi inicialmente

desenvolvido com itens para medir incapacidade física em forma de
autorrelato para pacientes com dor na coluna. Tem 24 itens com
pontuações de zero ou 1 (sim ou não), e o total varia de zero (sugerindo
nenhuma incapacidade) a 24 (incapacidade grave).

O questionário é uma medida simples, geralmente leva 5 minutos e é

fácil de calcular e analisar. Tem sido amplamente utilizado na prática
clínica em diferentes contextos (cuidados primários, trabalhadores
acidentados e centro de reabilitação multidisciplinar) para monitorar o
progresso em pacientes com dor lombar aguda, subaguda e crônica e
ciática.

É mais recomendado para uma população de baixa

desabilidade funcional.

As pontuações do questionário relatam uma ampla variedade de

configurações. Em geral, os escores têm pouca ou nenhuma relação
com a idade ou sexo dos entrevistados. O questionário se concentra em
uma gama limitada de funções físicas, que incluem andar, curvar-se,
sentar-se, deitar-se para baixo, vestir-se, dormir e realizar atividades de
vida diárias. Essas foram escolhidas como funções que seriam
relevantes para todos os pacientes com dor nas costas.

O sistema de pontuação, portanto, não permite ou exige uma resposta

“não aplicável”. As declarações no questionário concentram-se quase
exclusivamente na função física, com apenas uma pergunta. Alguns
aspectos da função física não estão explicitamente incluídos, por
exemplo, levantar e torcer ou girar (ROLAND; FAIRBANK, 2000).

Comentário

Confira o Questionário de Roland-Morris de Incapacidade

disponibilizado no item Preparação.

Escala de cinesiofobia
Avaliando a cinesiofobia: a Escala Tampa

A cinesiofobia é um dos mais importantes fatores psicossociais que

contribuem para a incapacidade funcional e prognóstico desfavorável da
evolução clínica de pacientes com queixa de dor musculoesquelética
crônica. Psicólogos descreveram a cinesiofobia clinicamente na década
de 1990, devido ao seu impacto negativo nas dimensões cognitivo-
afetivas.

A cinesiofobia foi definida, inicialmente, como medo

excessivo, irracional e debilitante do movimento e da
atividade física, que resulta em sentimentos de
vulnerabilidade a uma lesão dolorosa ou da
reincidência de uma lesão. Anos depois, alguns
pesquisadores definiram como medo específico do
movimento ou atividade física.

Um dos instrumentos mais utilizados atualmente para avaliar a

cinesiofobia, segundo Siqueira et al. (2007), é a Tampa Scale for
Kinesiophobia (Escala Tampa de Cinesiofobia – TSK). Essa escala
consiste em um questionário autoaplicável, composto de 17 questões
que abordam a dor e intensidade dos sintomas.

Os escores variam de um a quatro pontos, sendo que a resposta

"discordo totalmente" equivale a um ponto, "discordo parcialmente", a
dois pontos, "concordo parcialmente", a três pontos e "concordo
totalmente", a quatro pontos. Para obtenção do escore total final, é
necessária a inversão dos escores das questões 4, 8, 12 e 16. O escore
final pode ser de, no mínimo, 17 e, no máximo, 68 pontos, sendo que,
quanto maior a pontuação, maior o grau de cinesiofobia.

Comentário
Confira o Questionário da Escala Tampa de Cinesiofobia disponibilizado
no item Preparação.

Qualidade de vida
Quantificando a qualidade de vida: o SF-36

A qualidade de vida pode estar diretamente associada à ausência de

enfermidades, em especial à ausência de sintomas ou disfunções.
Alguns autores, contudo, consideram esse conceito reducionista, uma
vez que aspectos não relacionados ao estado de saúde são
considerados na avaliação da qualidade de vida.

O SF-36 (SF vem do inglês, short form – formulário curto) é um

questionário que avalia os componentes físicos e mentais da doença na
qualidade de vida do paciente, com uma escala de pontuação de 0 (pior
nível de saúde e qualidade de vida) a 100 (melhor qualidade de saúde e
de vida) e possui oito escalas: capacidade funcional, aspectos físicos,
estado geral da saúde, dor, vitalidade, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental.

Reflexão
Afirma-se que a qualidade de vida pode sim estar associada à ausência
de enfermidades, sintomas ou alguma disfunção. No entanto, se
pararmos para pensar, seria um conceito muito reducionista: existem
vários aspectos que não estão relacionados ao estado de saúde, mas
são considerados na avaliação da qualidade de vida.

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Instrumentos e escalas de
autorrelato para dor
Veja os principais instrumentos de autorrelato para avaliação da dor, no
contexto da avaliação fisioterapêutica.
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

Sobre a avaliação e a mensuração da dor, assinale a alternativa

correta.

A avaliação e a mensuração da dor são processos

contínuos de raciocínio clínico, com mudanças
A
frequentes, que necessitam de medidas
quantitativas e qualitativas.

Frequentemente os exames de imagem são

B
eficazes na avaliação da dor crônica.

O ponto mais importante da avaliação e do

C tratamento de pacientes com dor é estabelecer uma
relação eficaz.

A maioria dos problemas trazidos pelo paciente

D com dor crônica serão resolvidos com modalidades
físicas.

O paciente sempre vai valorizar a percepção

E
dolorosa.

Parabéns! A alternativa A está correta.

A abordagem para avaliar e mensurar a dor se caracteriza em um

processo contínuo de raciocínio clínico, em que se tornam
necessárias mudanças frequentes com medidas qualitativas e
quantitativas. Os exames de imagem e o exame físico, com
frequência, são úteis na dor aguda, mas falhos na dor crônica. Um
dos pontos mais importantes da avaliação e do tratamento de
pacientes com dor é estabelecer uma relação eficaz. A maioria dos
problemas trazidos pelo paciente com dor crônica não serão
resolvidos com modalidades físicas.

Questão 2

É comum que pacientes com quadro doloroso apresentem medo de

realizar algumas tarefas simples do dia a dia. Assinale a alternativa
que corresponde ao exame para avaliar esse medo de se
movimentar.

A Escala visual analógica

B Goniometria

C Escala de Tampa

D Questionário Roland-Morris

E Escala visual de percepção de esforço

Parabéns! A alternativa C está correta.

A Escala de Tampa é o questionário mais usado para cinesiofobia,

que consiste em 17 questões autoaplicáveis que abordam a dor e
intensidade dos sintomas. Escala visual analógica quantifica a dor
do paciente; goniometria avalia a amplitude de movimento; o
questionário Roland-Morris avalia a incapacidade provocada pela
dor; e a escala visual de percepção de esforço avalia a sensação de
fadiga relatada pelo paciente.
3 - Exame físico
Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer métodos e técnicas para exame físico
em dor.

Princípios do exame físico

Um dos principais obstáculos no manejo da dor está relacionado com
sua complexidade, visto que é possível observar uma variação dos
padrões (por exemplo: agudo, crônico e subagudo), diferentes fontes de
manifestação (somática, visceral e neuropática), e que a percepção e a
tolerância são extremamente subjetivas e variáveis em cada indivíduo.
Portanto, a dor está relacionada com a memória e experiência sensorial,
fato que pode tornar sua avaliação e seu manejo ainda mais complexo.

Atenção!
A dor apresenta tanta importância, que muitos autores a consideram o
quinto sinal vital, acompanhada da frequência cardíaca (FC), frequência
respiratória (FR), pressão arterial (PA) e temperatura. Muitas vezes, a dor
é responsável pela alteração dos outros sinais.

A identificação do perfil de pacientes com dor é baseada na história

clínica, e depende da habilidade do fisioterapeuta de observar, escutar e
interpretar com atenção. O exame físico e os exames complementares
tendem a ser mais compatíveis na relação entre causa e efeito,
justificando a dor pela lesão tecidual.

O exame físico deve contemplar principalmente a função

neuromusculoesquelética relacionada a outros sistemas, como o
cardiopulmonar e metabólico. Ao seu final, o fisioterapeuta deve
estabelecer uma relação entre a interpretação das qualidades sensoriais
e dos testes com os componentes afetivos, cognitivos e
comportamentais da dor. Muitas vezes, um intenso quadro álgico
atrapalha a interpretação dos dados no exame físico. Alguns testes
clássicos podem ser normais ou ter resultados inconclusivos, como
amplitude de movimento, força, mobilização passiva articular,
neurodinâmica e flexibilidade em pacientes com dor crônica, sofrendo
também influência do estado psicológico do paciente.

Exame físico.

O exame físico de pacientes com dor não é diferente do exame

tradicional neuromusculoesquelético e funcional. Entretanto, os fatores
responsáveis pelas anormalidades do processamento da dor no sistema
nervoso podem ser identificados durante o exame físico. O
fisioterapeuta deve, portanto, utilizar os instrumentos certos, conhecer
as possíveis barreiras da avaliação, examinar o paciente para testar as
suas hipóteses, prever a evolução do paciente (quando possível),
estabelecer metas realistas, realizar o diagnóstico cinético funcional e
utilizar os mecanismos clínicos para escolher as abordagens de
tratamento.

Quando partimos para a inspeção do paciente

queixoso, voltamos o nosso olhar para as posturas de
compensação, proteção, alteração da marcha, face
sindrômica, área referida de dor, para assim então
começarmos nossa investigação.

O modelo “causa e consequência” nos levará para os testes clínicos ou

especiais e aos testes funcionais. Cada região referida tem o seu teste
específico, como no caso dos ombros, cotovelo, punho, mão, todo o eixo
da coluna vertebral, quadril, joelho, tornozelo e pé. Ao final do teste
especial, realizaremos o teste funcional para observar qual a alteração
que aquela determinada estrutura lesionada está me trazendo de
prejuízo funcional.

Atenção!
O exame físico visa observar as alterações existentes no paciente, como
alterações posturais, alterações osteoarticulares, miofasciais, fatores
morfológicos, alterações viscerais, alterações na pisada e desequilíbrios
musculares. Mas será que tudo isso está relacionado com a dor? Essa é
uma grande questão quando avaliamos dor. Portanto, não se trata de
cercar todas as variáveis possíveis, e sim de ver quais variáveis estão
relacionadas com a queixa do paciente.

Podemos organizar nossa avaliação física na dor da seguinte forma:

postura, mobilidade, força e capacidade funcional. Vamos falar sobre
cada um desses itens a seguir. Confira!

Postura
O paciente deverá ser examinado na postura relaxada, habitual, do dia a
dia, que adota normalmente, na qual o examinador analisará a presença
das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, em que deverá ser
observada a lordose lombar, cifose torácica e lordose cervical.

Observar a projeção da cabeça em todos os planos e eixos,

procurando retificações, retrações, inclinações ou
rotações exageradas ou compensatórias.

Nos membros superiores, observar o posicionamento dos ombros

(protusos ou assimétricos), cotovelos (flexo, valgo ou varo excessivos),
posturas protetivas de punhos e mãos. Nos membros inferiores,
devemos verificar o posicionamento pélvico (anteriorizados,
posteriorizados, assimétricos), joelhos (valgo, varo, flexo ou recurvato),
tipos de pé e pisada (posição dos calcâneos, arco longitudinal medial,
lateral e transverso).

Pacientes com queixas álgicas compensarão sua postura de maneira a

achar um conforto ou minimizar a informação dolorosa (o chamamos
de postura antálgica), com isso, devemos nos concentrar na queixa
principal do paciente para direcionarmos especificamente nosso olhar
durante a investigação. Como na clássica frase “o corpo fala”, devemos
prestar atenção na postura adotada pós-lesão ou queixa dolorosa.

De acordo com Lundberg (2006), existem algumas reações emocionais

que valorizam ou supervalorizam a percepção dolorosa, trazendo
reações protetivas e antálgicas. Veja:
Medo
É uma sensação desagradável causada por um estado de alerta a algo
ameaçador real ou potencial, sendo a maior resposta psicológica a uma
ameaça percebida, ou seja, a fonte da ameaça é conhecida.

Ansiedade
É uma emoção similar ao medo, porém não existe uma ameaça ou um
perigo identificado.

Fobia
É a sensação exagerada de medo ou aversão a algo, sendo
desproporcional e incontrolável.

Essas emoções interferem diretamente no comportamento postural,

principalmente em pacientes com dor crônica.

Mobilidade
Alterações de movimento articular são muito encontradas na avaliação
do paciente com dor. A dificuldade é classificar o que é primário,
secundário e terciário. Fato é que, para o bom funcionamento do
aparelho locomotor, existem articulações que apresentam mais
mobilidade e articulações que apresentam mais estabilidade, termos
estes que devem ser diferenciados de hipermobilidade e
hipomobilidade.

Ao avaliar a mobilidade articular, orienta-se que, ao

iniciar os testes articulares em geral, devemos buscar
qualquer assimetria, utilizando sempre a comparação
com o outro lado. Essa avaliação deverá ser feita tanto
passiva quanto ativamente e de preferência dentro do
contexto funcional.

As hipomobilidades podem ser avaliadas de duas maneiras: por

inspeção e comparação direita/esquerda ou por testes manuais,
avaliando o end-feel (sensação final) articular. Esses testes são de
extrema importância, pois os pacientes que sentem dor utilizando
amplitudes máximas, provavelmente, apresentam alguma outra
disfunção oculta (COOK et al., 2006).

O conceito de hipermobilidade segue os padrões de COOK, que detecta

as hipomobilidades em primeiro lugar para, a seguir, analisar o
funcionamento das articulações adjacentes. Por exemplo, em um
tornozelo bloqueado (região hipomóvel), o complexo do joelho pode
trabalhar em hipermobilidade.

A avaliação da mobilidade articular poderá ser avaliada por meio da

goniometria isolada ou testes funcionais com movimentos
multiarticulares.

Goniômetro usado para verificar amplitude articular em joelho.

A goniometria é parte importante de uma avaliação das articulações e

dos tecidos moles que as envolvem.

Os valores obtidos com a goniometria podem fornecer informações

importantes para determinar ou não a presença de uma disfunção,
estabelecer um diagnóstico, estabelecer os objetivos de um tratamento,
avaliar o procedimento de melhora ou recuperação funcional, modificar
o tratamento, realizar pesquisas que envolvam a recuperação de
limitações articulares e acompanhamento e construções de órteses
articulares.

Força e capacidade funcional

Durante a avaliação física do paciente com dor, é importante que
quantifiquemos essa perda de força, para que possamos identificar,
intervir e acompanhar seu progresso, pois é comum que haja déficit de
força e/ou desequilíbrio muscular.

Os desequilíbrios musculares são alterações no recrutamento de um ou

mais músculos dentro de determinado movimento, o que pode gerar
disfunções e contribuir para o surgimento de patologias muitas vezes
incapacitantes do ponto de vista funcional.

A força muscular é um importante componente da aptidão física

relacionada à saúde, além de exercer papel relevante para o
desempenho das atividades funcionais do dia a dia e atividades
esportivas.

Nesse sentido, a perda significativa nos níveis de força

muscular em pacientes com queixa de dor pode ser
 observada mediante a aplicação de testes específicos
já na primeira avaliação, em pessoas de ambos os
sexos, de diferentes faixas etárias e níveis de aptidão
física variados.

De acordo com a literatura, o teste de uma repetição máxima (1-RM)

vem sendo o mais frequentemente utilizado para avaliação da força
dinâmica, sobretudo por pesquisadores e profissionais das áreas do
exercício físico e do esporte, uma vez que é um método prático, de baixo
custo operacional e aparentemente seguro para a maioria das
populações.

Saiba mais
Em pesquisas laboratoriais, segundo Kilmer et al. (1997), medidas de
força podem ser realizadas por meio de dinamômetros isométricos ou
células de carga, sendo métodos válidos e confiáveis. Esses métodos
mostraram-se eficazes à utilização clínica, por serem rápidos e
facilmente oferecerem uma avaliação quantitativa da força de sujeitos
com alterações musculoesqueléticas com queixas de dor.

O teste muscular é fundamental no exame físico a fim de contribuir para

o diagnóstico diferencial, no prognóstico e tratamento de distúrbios
musculoesqueléticos. As provas de função muscular têm a finalidade de
avaliar o grau de força muscular, sua exploração cuidadosa e o registro
correto auxiliam na detecção precoce das lesões, útil para o diagnóstico
e para indicar um programa adequado de exercícios. Na clínica, é muito
comum se utilizar testes manuais de força muscular, por serem de
simples e rápida aplicação.

Dinamômetro.

Sabemos que a dor é um limitante das nossas habilidades motoras e

funcionais. Com isso, torna-se extremamente importante a avaliação
dessas capacidades. Existem testes específicos e protocolos de
habilidade funcional para aplicarmos em nossos pacientes. Os testes
funcionais são importantes para verificarmos, qualitativa e
quantitativamente, a capacidade do avaliado de exercer suas
habilidades funcionais. Esses testes são bem aplicados para prevenir
lesões, para analisar o que a lesão estrutural (avaliada no teste clínico)
trouxe de prejuízo funcional e para acompanhar as intervenções durante
o processo de reabilitação.

Os testes funcionais são aplicados com o objetivo de avaliar a função

do indivíduo em tarefas específicas, identificar lesões (ou possível
risco), obter parâmetros para a evolução do tratamento e para a alta
fisioterapêutica. O fisioterapeuta terá um indicativo da funcionalidade do
indivíduo na execução de tarefas específicas que sejam próximas de
sua função rotineira.

Instrumentos para avaliação da dor

Vimos que existem vários instrumentos de avaliação em dor, seja aguda
ou crônica, por meio de questionários validados e escalas numéricas de
percepção dolorosa. Como sabemos que a dor é subjetiva, cada
indivíduo manifesta de alguma forma sua dor, por meio de um
comportamento doloroso, postura antálgica, movimentos atípicos e ou
alterados. Normalmente, essas avaliações são qualitativas. Já na
avaliação quantitativa, o fisioterapeuta precisa compreender e dominar
os instrumentos e cercar qual instrumento será mais apropriado para o
caso.

Quando falamos de avaliar dor, muitas vezes ficamos presos à Escala

Visual Analógica (EVA) ou somente ao relato subjetivo do próprio
paciente, que com frequência vem carregado de suas emoções e suas
experiências, tanto positivas quanto negativas, expectativas e
frustrações. O paciente tem dificuldades em identificar características
relevantes da dor, mas apresenta grande facilidade em falar sobre a sua
dor e sobre as incapacidades, uma peculiaridade de pacientes com
perfil de dor crônica. Porém, muitas vezes insistimos em avaliar o local
de relato ou queixa dolorosa, sendo que há grande possibilidade de ser
somente a dor referida, e não o local do problema ou lesão.

Atenção!
A dor referida é uma ocorrência comum associada ao sistema
musculoesquelético. A dor, muitas vezes, é sentida em pontos distantes
do local da lesão, caracterizando-se, então, como dor irradiada, indicada
pelo segmento radicular responsável por aquela região. Uma ocorrência,
seja ela um bloqueio ou estenose de uma raiz nervosa, vai gerar algum
comprometimento sensório-motor na sua área responsável, relatando
dor ou alteração funcional como perda de força e mobilidade.

Precisamos nos atentar à avaliação do paciente quanto às

manifestações clínicas e funcionais. A seguir, falaremos de
instrumentos para quantificar pontos dolorosos referidos e avaliação
física em sua essência, buscando quantificar e qualificar a dor e suas
manifestações.

As dores miofasciais são causas muito comuns de queixas agudas e

crônicas, afetando boa parte da população geral e da atlética. A dor de
origem miofascial, ainda que seja cercada por indefinições quanto à sua
fisiopatologia e seus diagnósticos, participa de forma marcante de
inúmeras condições clínicas relacionadas à dor crônica
musculoesquelética. A definição mais clássica para pontos-gatilhos
miofasciais é classificada como ponto hiperirritável, palpável na
musculatura esquelética associado a um nódulo hipersensível contido
em uma banda tensa. O ponto é doloroso na compressão e pode
originar as características de dor referida, sensibilidade referida,
disfunção motora e fenômenos autonômicos.

Pontos-gatilho miofasciais.

Conceitualmente, assume-se que pontos gatilhos miofasciais consistem

em nódulos musculares contráteis e palpáveis. A característica palpável
é marcante no exame físico para determinar sua presença. Esse nódulo
ou ponto muscular costuma se localizar no interior de um conjunto de
fibras musculares tensas, geralmente descrito sob o termo “banda
muscular tensa”. Essa banda apresenta-se rígida à palpação quando
comparada a regiões musculares não acometidas, que caracterizam-se
por um padrão hiperálgico à palpação, à compressão ou digitopressão,
podendo ser avaliada quantitativamente (sua percepção dolorosa) por
meio de instrumentos como algômetro (TAYLOR; GERWIN, 2015),
também conhecido como dolorímetro.

Um algômetro de pressão digital.

O algômetro de pressão é uma ferramenta de avaliação clínica

digitalmente adaptável, de fácil leitura e baixo custo, que permitirá
medições quantitativas generalizadas de limiares de dor por pressão na
rotina das avaliações e follow-up. Um algômetro de pressão portátil
adaptado de uma escala suspensa é uma alternativa econômica para
garantir avaliações precisas. Assim, a algometria de pressão é um
auxílio diagnóstico utilizado para avaliar alguns problemas
musculoesqueléticos.

Esse equipamento possui uma ponteira, que é pressionada no local

onde o profissional deseja avaliar o limiar de dor. Uma pressão é
aplicada de forma gradativa, crescente, até que o paciente relate a
sensação de dor. Nesse momento, o profissional anota o valor da
pressão exercida no ponto. Aquele será o limiar de dor do paciente,
naquele ponto específico.

Segundo Jerez-Mayorga et al. (2020), o limiar de dor à pressão tem sido

usado para auxiliar no diagnóstico da dor, fornecendo um valor de força
quantificado da sensibilidade do tecido e ocorre no ponto de transição
mínimo quando a pressão aplicada é sentida como dor. Portanto, esse
instrumento é utilizado para avaliar o limiar de dor à pressão para dor
musculoesquelética regional e generalizada, geralmente quantificada
em quilogramas.

Um dos principais objetivos da avaliação clínica, segundo

Sterling (2011), é direcionar estratégias de intervenção
apropriadas.

Em termos de avaliação sensorial, a detecção de distúrbios individuais

no processamento da dor pode permitir o desenvolvimento de
intervenções terapêuticas baseadas na queixa e em sua fisiopatologia.
O algômetro de pressão não pode nos dizer se o aumento da percepção
da dor é o resultado de mudanças na excitabilidade neuronal e/ou
decorre da percepção exagerada da dor nos centros cerebrais
superiores (não diz exatamente a origem da dor). Portanto, é necessário
cautela tanto na interpretação quanto no relato de achados clínicos ao
usar esse dispositivo.

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Exame físico na dor
Veja as técnicas usadas no exame físico em pacientes com dor:
avaliação da postura, mobilidade, força e capacidade funcional, e como
podemos usar o dolorímetro ou algômetro na avaliação da dor.
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

Um paciente, quando chega ao consultório com quadro de dor,

geralmente adota posturas protetivas para minimizar a percepção
dolorosa. Déficits de amplitude de movimentos tanto passivos
quanto ativos estão presentes. Assinale a alternativa que
corresponde ao equipamento que avalia a amplitude de movimento.

A Goniômetro

B Termômetro
 C Dinamômetro

D Paquímetro

E Adipômetro

Parabéns! A alternativa A está correta.

O goniômetro é o instrumento mais adequado para avaliar a

amplitude de movimento. O termômetro avalia a temperatura
corporal, o dinamômetro avalia força, o paquímetro é um
instrumento para medir precisamente pequenas distâncias e
espessuras, e o adipômetro avalia percentual de gordura.

Questão 2

O teste muscular é fundamental no exame físico a fim de contribuir

para o diagnóstico diferencial, no prognóstico e tratamento de
distúrbios musculoesqueléticos, principalmente quando o
utilizamos para avaliar e reavaliar paciente que teve perda de força
por ter dor. Assinale a alternativa que corresponde ao instrumento
que avalia força muscular.

A Estesiômetro

B Dinamômetro

C Algômetro

D Balança analógica

E Baropodômetro
 Parabéns! A alternativa B está correta.

O dinamômetro é o equipamento que avalia força muscular. O

estesiômetro avalia a sensibilidade da pele, o algômetro avalia a dor
por dígito pressão, a balança analógica avalia peso em quilogramas,
e o baropodômetro avalia a disposição de pressão sobre os pés.

Considerações finais
Vimos o quão complexa é a avaliação e intervenção em dor. Toda a
atenção durante o processo de avaliação é muito importante. Ouvir toda
a história colhida na anamnese e correlacionar com os sinais e
sintomas do paciente são ações imprescindíveis. Não se deve ignorar
nenhuma informação, que seja atual, pregressa ou familiar: toda
manifestação poderá ter correlação com a queixa principal. Múltiplos
mecanismos estão envolvidos, causam ou perpetuam a dor, fazendo
com que as apresentações clínicas dos pacientes necessitem de
abordagens individuais e diferenciadas.

Entendemos que existem ferramentas validadas cientificamente para

qualificar e quantificar a dor, questionários, instrumentos e testes
funcionais. Na prática baseada em evidências, não existe receita ou
supervalorização de um dos pilares (ciências, expertise e paciente), e
sim uma integração como um todo.

O fator biopsicossocial é de extrema importância na abordagem à dor,

pois diversos fatores contribuem para a percepção dolorosa e
comportamento do paciente. Não é simples avaliar e intervir em dor,
portanto, vamos utilizar a ciência para nos dar suporte. O manejo da dor,
principalmente de dores persistentes, depende da integração do
fisioterapeuta com outros profissionais de saúde.

headset
Podcast
Para encerrar, ouça os principais aspectos na avaliação fisioterapêutica
da dor, desde a importância de uma boa anamnese até os exames
físicos e instrumentos de autorrelato mais usados na prática clínica do
fisioterapeuta.

Explore +
Confira o que separamos especialmente para você!

O QLI é um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida que

foi empregado inicialmente em pacientes portadores de câncer e outras
doenças crônicas. Conheça um pouco mais sobre o QLI acessando o
artigo Avaliação das qualidades psicométricas de uma versão brasileira
do Spitzer Quality of Life Index em pacientes com dor lombar, de
Rafaela Cunha Matheus Rodrigues Toledo e colaboradores, disponível
na plataforma Scielo.

A versão brasileira do questionário SF-36 (versão de Rozana Mesquita

Ciconelli) pode ser acessada no portal Docsity.

Conheça também sobre o QIRM acessando o artigo Validação do

questionário de incapacidade Roland-Morris para dor em geral, de
Jamir João Sardá Júnior e colaboradores, facilmente encontrado na
internet.

Referências
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as a human right. American Journal of Public Health, 109(1), pp. 61–65,
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reliability of a novel low-cost digital pressure algometer. PeerJ., pp. 1–
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MERSKEY, H.; BOGDUK, N. (editors). Classification of chronic pain:

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