FT. ME.

MURILO DE MARCO

FORMAÇÃO

REABILITAÇÃO
AVANÇADA DA
COLUNA VERTEBRAL
 CONHEÇA O PROFESSOR

Me. Murilo De Marco

FISIOTERAPEUTA COM 15 ANOS DE EXPERIÊNCIA CLÍNICA, MURILO DE MARCO É MESTRE

EM FISIOTERAPIA, POSSUI DIVERSAS FORMAÇÕES NACIONAIS E INTERNACIONAIS E
ATUA COM FOCO PRINCIPAL NA REABILITAÇÃO NA COLUNA VERTEBRAL.

ALÉM DE AMPLA EXPERIÊNCIA CLÍNICA, TAMBÉM POSSUI GRANDE EXPERIÊNCIA

DIDÁTICA. ATUA COMO PROFESSOR HÁ MAIS DE 13 ANOS, TENDO JÁ TREINADO
CENTENAS DE FISIOTERAPEUTAS DE TODO O PAÍS E ATUADO COMO PROFESSOR
ASSISTENTE EM CURSOS NA EUROPA.

MESTRE EM FISIOTERAPIA - UDESC

PROFESSOR DO MÉTODO BUSQUET (2011-2020)
TRADUTOR DO LIVRO AS CADEIAS FISIOLÓGICAS - FUNDAMENTOS DO MÉTODO BUSQUET
FORMAÇÃO EM REABILITAÇÃO DA COLUNA PELO SISTEMA DE SUBGRUPOS (MÓDULO 1 -
COLUNA LOMBAR)
MÉTODO MACKENZIE (MÓDULOS A-B)
FORMAÇÃO EM OSTEOPATIA
FORMAÇÃO EM DIAGNÓSTICO CLÍNICO AVANÇADO PARA DOR LOMBAR PERSISTENTE E
REFERIDA NO MEMBRO INFERIOR
FORMAÇÃO EM MOBILIZAÇÃO NEURAL
FORMAÇÃO NO CONCEITO MAITLAND
FORMAÇÃO EM R.P.G
FORMAÇÃO EM TREINAMENTO FUNCIONAL
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO À DOR LOMBAR ........................................................................................ 2

2. ENTENDENDO A DOR ...................................................................................................... 3

3. O QUE CAUSA DOR LOMBAR? ....................................................................................... 20

4. AVALIAÇÃO COLUNA LOMBAR ...................................................................................... 23

5. TRATAMENTO COLUNA LOMBAR .................................................................................. 72

6. MANEJO DE PACIENTES HIPERAGUDOS......................................................................... 87

7. HÉRNIA DE DISCO .......................................................................................................... 88

8. ESTENOSE VERTEBRAL................................................................................................... 93

9. ESPONDILOLISTESE...................................................................................................... 106

10. EXERCÍCIO X DOR LOMBAR ......................................................................................... 111

11. ANALGESIA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO....................................................................... 113

12. CRITÉRIOS PARA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS ............................................................. 117

13. PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS NA DOR CRÔNICA PERSISTENTE ..................................... 120

14. INTRODUÇÃO À DOR CERVICAL ................................................................................... 121

15. AVALIAÇÃO COLUNA CERVICAL E TORÁCICA ............................................................... 122

16. TRATAMENTO COLUNA CERVICAL E TORÁCICA ........................................................... 139

17. CEFALEIA CERVICOGÊNICA .......................................................................................... 147

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 151

 2

1. INTRODUÇÃO À DOR LOMBAR

A dor lombar (DL) é definida pela presença de dor entre as margens inferiores
das últimas costelas e as pregas glúteas, e pode ser acompanhada por dor em uma ou
ambas as pernas 1.

PREVALÊNCIA
A DL é a principal causa de incapacidade no mundo2 e, ao contrário do que se
costuma pensar, acomete todas as faixas etárias, desde crianças até idosos 1. Apesar de
ser incomum na primeira década de vida (0-10 anos), sua prevalência aumenta
abruptamente durante a adolescência e seu pico ocorre na meia-idade (entre 40-69
anos), diminuindo progressivamente a partir daí 3.
A DL é mais comum em mulheres do que homens em todas as faixas etárias.
Possíveis explicações para esta diferença incluem dor relacionada à osteoporose, dor
relacionada à menstruação ou gravidez, influências sociais (fazendo com que as
mulheres relatem menos a existência de dor do que os homens) e padrões de
crescimento divergentes entre os sexos durante a adolescência 3.

Prevalência da dor lombar de acordo com o sexo e idade.

Reproduzido de Hartvigsen et al., 2018.

CLASSIFICAÇÃO
Em relação a sua etiologia, a DL pode ser classificada em duas formas diferentes:
específica e não específica. A DL específica é definida quando os sintomas são causados
 3

por um mecanismo fisiopatológico específico, tal como hérnia de disco, infecção, artrite
reumatoide, fratura, tumor etc. Ou seja, na DL específica é possível identificar uma causa
clara responsável pela dor. Por sua vez, a DL não específica é definida quando não é
possível identificar uma causa específica responsável pelos sintomas 4.
Em cerca de 90% dos casos a DL é classificada como não específica, ou seja, na
grande maioria das vezes não é possível determinar com clareza a causa dos sintomas 4.
Alguns fatores podem ajudar a explicar este fato, como, por exemplo, a baixa acurácia
da maioria dos testes e recursos diagnósticos utilizados na prática clínica (dificultando
uma identificação mais precisa da fonte de dor) e a característica multifatorial da DL,
que costuma ser causada pela associação de diferentes fatores e não por um único fator
isolado.

2. ENTENDENDO A DOR
A dor é definida pela Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP) como
“uma experiência sensorial e emocional desagradável associada, ou semelhante à
associada, com dano tecidual real ou potencial” (tradução livre) 5. Porém, mais
importante do que conhecer a definição teórica da dor, é entender qual sua função em
nosso organismo.
A dor é um sinal de alarme emitido pelo nosso cérebro, que tem como função
fisiológica a proteção do corpo e da vida. Por mais que tenhamos a tendência de
interpretar a dor como algo “errado” ou ruim, isso não é, necessariamente, verdade.
Sentir dor é fundamental para que possamos nos proteger, reagindo à estímulos
agressores.
No entanto, devido a uma diversidade de fatores, a dor pode perder sua função
fisiológica e tornar-se mal adaptativa, disfuncional. Como acontece, por exemplo, em
alguns casos de dor crônica persistente. Estes aspectos disfuncionais serão abordados
mais à frente.

MODELO BIOPSICOSSOCIAL
Historicamente, o ensino da saúde no ocidente foi baseado no modelo
Biomédico. Modelo este, que assume que uma doença ou disfunção de saúde é
unicamente devida à alterações físicas/biológicas, ignorando a influência de fatores
 4

psicológicos, sociais ou comportamentais 6. Assim sendo, até recentemente, nossa

compreensão de dor foi formada, estritamente, a partir de um ponto de vista
estrutural/biológico.
Diferente do modelo Biomédico, que pressupõe que para existir dor é preciso
existir lesão ou alteração estrutural, o modelo Biopsicossocial amplia o entendimento
da dor, considerando que fatores psicológicos e sociais também podem influenciar a
experiência de dor e o nível de incapacidade associada.
O uso do modelo Biopsicossocial no manejo da DL foi proposto pela primeira vez
7
na década de 80 e, atualmente, sua aplicação na avaliação e tratamento da DL é
fortemente recomendada pelas diretrizes clínicas 8. Desta forma, o manejo da DL deve
ser centrado na pessoa, considerando-se os diferentes aspectos biopsicossociais que
podem influenciar sua experiência dolorosa.
Vale ressaltar que os fatores biopsicossociais não são estáticos. Assim, a
influência de cada domínio pode ser diferente em cada paciente, ou mesmo, se
modificar ao longo do curso da experiência dolorosa 9.

Modelo Biopsicossocial. A interação entre os 3 fatores pode variar no mesmo indivíduo e entre
indivíduos diferentes. Imagem reproduzida de JULL, 2017.

NEUROFISIOLOGIA DA DOR
Entender o processamento da dor e conhecer algumas nuances deste processo
é fundamental para que possamos manejar a dor de maneira mais consciente e com
maior efetividade. Para fins didáticos, a neurofisiologia da dor será explicada por uma
via nociceptiva, que é o tipo de dor mais comum. Posteriormente, abordaremos outros
aspectos e mecanismos (tipos) de dor.
 5

Em todos os tecidos corporais, com exceção das cartilagens, existem

terminações nervosas livres, chamadas de nociceptores. Estes receptores estão ligados
a neurônios aferentes primários (sensoriais) e captam estímulos nocivos ou
potencialmente nocivos 10. Daí o nome NOCI (nocivo) – CEPTOR (receptor).
Os nociceptores podem ser ativados por estímulos de ordem química, mecânica
ou térmica e são considerados receptores de alto limiar, o que significa que, em
situações fisiológicas, são necessários estímulos de maior intensidade para ativá-los 10

Os Nociceptores costumam ser chamados de receptores de dor, porém, está é

uma definição equivocada, visto que a dor pode ocorrer independente da ativação dos
mesmos. Isso será melhor explanado ao longo desta sessão.

Dessa forma, quando um estímulo atinge uma determinada intensidade, ele

despolariza os nociceptores que, por sua vez, irão transformar este estímulo em um sinal
elétrico e transmiti-lo para o corno posterior da medula espinhal. 11. No corno dorsal da
medula, os neurônios aferentes primários fazem sinapse com um segundo grupo de
neurônios. Estes neurônios, chamados neurônios de segunda ordem, ascendem em
direção ao encéfalo transmitindo a informação nociceptiva para os centros superiores.
A transferência das informações nociceptivas da medula espinal para o encéfalo
é feita por diferentes vias (trato espinotalâmico, espinorreticular, espinomesencefálico,
cervicotalâmico, etc.), sendo o trato espinotalâmico a via mais proeminente 10,11 e a mais
comentada na literatura. Partindo do corno dorsal, os axônios do trato espinotalâmico
cruzam a linha média da medula espinhal em seu segmento de origem e sobem pela
substância branca anterolateral da medula até o tálamo 10.
Chegando no tálamo, os neurônios do trato espinotalâmico irão se conectar com
um terceiro grupo de neurônios (neurônios de terceira ordem), que irão distribuir as
informações nociceptivas para diferentes áreas cerebrais, onde estas informações serão
processadas. É neste ponto que um estímulo nociceptivo pode se tonar dor!
 6

Transmissão das informações nociceptivas desde a periferia até os centros superiores. Em

vermelho: o nociceptor (conectado a um neurônio sensorial primário) capta e transmite o sinal
nociceptivo para o corno dorsal da medula. Partindo daí, o neurônio de segunda ordem leva as
informações para o tálamo que, em seguida, serão distribuídas por neurônios de terceira ordem
para diferentes áreas cerebrais. Em azul: o sistema de modulação descendente, partindo de
diferentes áreas corticais e dirigindo-se inferiormente para o corno dorsal da medula. Imagem
reproduzida de Hush et al. 2018. PAG: Substância Cinzenta Periaquedutal. RVM: Bulbo Rostral
Ventromedial.

Caso esta informação nociceptiva seja interpretada como uma ameaça real ou
potencial, o cérebro produzirá dor como resposta. Por outro lado, caso o cérebro não
entenda o estímulo nociceptivo como uma ameaça importante, ele pode não produzir
dor. Ou seja, a dor é sempre, 100% das vezes, um produto do cérebro! 12
Sabendo que a dor é sempre uma resposta do cérebro, e que a existência ou não
de dor está relacionada ao nível de ameaça percebida, é de fundamental importância
entender que diversos fatores, e não só questões intrínsecas do estímulo (intensidade,
duração, etc.), influenciam no processamento da dor. Aspectos físicos, sociais, status
emocional, o contexto em que o indivíduo está inserido, nível de atenção, status do
S.N.C (mais ou menos excitado), memórias e situações previamente vividas, entre
muitas outras coisas podem influenciar o processamento e a percepção da dor.
Portanto, a dor não é uma expressão direta de um evento sensorial, mas sim o produto
elaborado de uma variedade de sinais neurais processados pelo cérebro10,13.
Uma vez entendido este aspecto multidimensional da dor, outro ponto
importante a ser discutido é que a dor não depende, necessariamente, da existência de
estímulos nociceptivos 13. Como mencionado acima, os estímulos nociceptivos podem
 7

ou não resultar em dor. Assim, é possível existir nocicepção sem que haja dor, da mesma
forma que é possível existir dor sem que exista à ativação dos nociceptores.
Além disso, também é importante compreender que a percepção da dor é
subjetiva e individual. De forma que um mesmo estímulo pode induzir respostas
distintas em indivíduos diferentes ou no mesmo indivíduo em condições diferentes. Ou
seja, não existe um estímulo puramente doloroso que, invariavelmente, cause dor em
todas as pessoas10,13.

Áreas cerebrais envolvidas no processamento da dor

As áreas do cérebro mais comumente envolvidas no processamento da dor são
o córtex somatossensorial primário (S1), córtex somatossensorial secundário (S2),
córtex cingulado anterior (CCA), ínsula, córtex pré-frontal (PFC), tálamo e cerebelo. Além
destas, outras regiões como o núcleo accumbens, a amígdala e a substância cinzenta
periaquedutal (PAG) também estão envolvidas no processamento da dor 13 (Imagem 4).
Os córtices somatossensoriais (S1 e S2) processam informações sobre as
características sensório - discriminativas da dor, como localização, natureza, intensidade
e duração. Já, o córtex cingulado anterior e a ínsula, constituintes do sistema límbico,
codificam os aspectos emocionais e motivacionais da dor 11,13.

Principais áreas cerebrais envolvidas no processamento da dor.

Reproduzido de Bushnell et al. 2013.

É interessante notar que não existem regiões cerebrais exclusivamente

dedicadas ao processamento da dor. Todas as áreas envolvidas no processamento da
dor também estão envolvidas em várias outras funções neurológicas, incluindo
 8

cognição, percepção sensorial, emoção e motivação. Este compartilhamento de

funções, cria uma via neurofisiológica que permite que todas estas funções possam
tanto influenciar como serem influenciadas pela dor 14.

Modulação da dor
Os estímulos nociceptivos estão sendo constantemente modulados pelo sistema
nervoso. Este controle modulatório pode ocorrer no sistema nervoso periférico (no nível
do nociceptor) e, principalmente, no S.N.C (no corno dorsal da medula e encéfalo). A
modulação exercida pode ser tanto excitatória quanto inibitória, aumentando ou
diminuindo a magnitude dos estímulos 11,15.
No S.N.C, existe um sistema de modulação da dor, chamado de Sistema de
Modulação Descendente, que é composto por vias neurais que partem de diferentes
regiões corticais, convergem para áreas do tronco cerebral e, em seguida, dirigem-se ao
corno dorsal da medula (veja a representação em azul na imagem 3) 12–14.
As vias excitatórias e inibitórias do sistema de modulação descendente
trabalham em conjunto para manter um equilíbrio de processamento dos estímulos
nocivos. Porém, em determinadas situações, este equilíbrio pode ser perturbado,
mesmo que de maneira fisiológica. Quando a excitação é favorecida, os estímulos
nocivos são potencializados e, consequentemente, existe maior probabilidade de existir
dor. Já, quando a ativação das vias inibitórias se sobrepõem, a percepção da dor pode
ser diminuída ou suprimida, mesmo na existência de estímulos nocivos 14. À esta ação
de inibição da dor pelo sistema de modulação descendente dá-se o nome de analgesia
endógena.
Muitas das terapias que utilizamos na prática clínica para tratar a dor, como
terapia manual e exercício, têm seus efeitos, em partes, explicados pela ativação das
vias de analgesia endógena.
A modulação da dor é complexa e influenciada não só por aspectos físicos, mas
também emocionais, cognitivos, contextuais, atencionais, entre outros 13. Como o
sistema de modulação descendente recebe informações de diversas áreas corticais, cria-
se um mecanismo pelo qual diferentes aspectos coordenados pelos centros superiores
possam influenciar na modulação das aferências nociceptivas14.
 9

Estudos de neuroimagem avaliando os efeitos de estados emocionais no

processamento da dor, mostram que estados emocionais negativos (produzidos ao
visualizar rostos, músicas ou odores desagradáveis) alteram a ativação cortical em áreas
relacionadas a dor, principalmente no córtex cingulado anterior 13.
Além disso, outros estudos demonstram que o simples fato de observar um
indivíduo com dor também pode ativar regiões do cérebro relacionadas a dor, sendo
essa ativação mais forte quando se observa um ente querido ao invés de um estranho.
Até mesmo ações cognitivas simples, como imaginar ou antecipar uma experiência
dolorosa, podem ativar as vias de dor e influenciar na percepção da mesma 13.
Por outro lado, a expectativa de alívio da dor pode favorecer uma menor
percepção dolorosa, sendo um dos principais contribuintes para a analgesia por placebo.
Assim, quando um indivíduo recebe um placebo “analgésico” e espera que ele cause
uma redução da dor, as vias analgésicas endógenas podem ser ativadas 13.

Feedback entre dor, emoções e cognição. A dor pode ter um efeito negativo nas emoções e
na função cognitiva. Por outro lado, um estado emocional negativo pode levar ao aumento da
dor, enquanto um estado positivo pode reduzir a intensidade da dor. Da mesma forma,
estados cognitivos, como atenção e memória, podem aumentar ou diminuir a dor.
Obviamente, emoções e cognição também podem interagir reciprocamente. O sinal de menos
se refere a um efeito negativo e o sinal de mais se refere a um efeito positivo. Reproduzido
de Bushnell et al., 2013.

O nível de atenção também pode influenciar na modulação da dor. Quando uma

pessoa se concentra na dor, a atividade evocada em áreas corticais é mais forte do que
quando a pessoa está distraída 13. Portanto, o comportamento de hipervigilância pode
reforçar a experiência dolorosa, ao passo que a distração pode auxiliar a diminuir a
percepção da dor.
 10

Disfunções do Sistema de Modulação Descendente x Dor Crônica

Como explanado anteriormente, o sistema de nocicepção é bidirecional,
contendo vias excitatórias e inibitórias, e o processamento da dor é diretamente
influenciado pelo nível de ativação destas vias (excitação x inibição).
Assim sendo, é considerado que um desequilíbrio de funcionamento entre os
sistemas descendentes inibitórios e excitatórios, com sobreposição das vias excitatórias,
pode estar na base de estados patológicos ou disfuncionais de dor, como a dor crônica14.
É sugerido que este desequilíbrio pode ser devido ao mal funcionamento das vias
inibitórias, uma vez que déficits de analgesia endógena já foram demonstrados em
diversas condições crônicas, como fibromialgia, síndrome do intestino irritável, distúrbio
temporomandibular, osteoartrite, dor lombar, artrite reumatoide, entre outros 14. Estes
déficits têm grande relevância clínica e ajudam a explicar porque pacientes com dor
crônica, frequentemente, percebem estímulos inócuos como dolorosos13 e, também,
porque os efeitos do tratamento nem sempre são os esperados nestes pacientes.
O sistema de modulação descendente relaciona-se com regiões cerebrais
importantes, não apenas para a dor, mas também para o funcionamento cognitivo e
emocional. Assim, há evidências de que a dor pode ser prejudicial ao cérebro e que a
própria dor, a longo prazo, pode diminuir a capacidade de analgesia endógena e levar à
muitas das comorbidades que afetam os indivíduos com dor crônica 13.
Além disso, pessoas com dor crônica podem apresentar alterações anatômicas
em regiões cerebrais envolvidas na modulação da dor. É demonstrado, por exemplo,
que pessoas com dor crônica na coluna podem ter menos massa cinzenta cerebral,
especialmente no córtex pré-frontal dorsolateral, do que pessoas saudáveis. Além das
mudanças na substância cinzenta, perdas de substância branca cerebral também têm
sido reveladas em pacientes com dor crônica 11,13. Felizmente, estas alterações podem
ser revertidas mesmo após anos de acometimento. Em alguns casos, ao se eliminar a
condição dolorosa as reduções da massa cerebral podem ser restauradas 13.

MECANISMOS DE DOR
Atualmente, a Associação Internacional do Estudo da Dor (IASP) propõe três
principais mecanismos (ou tipos) de dor: dor nociceptiva, neuropática e nociplástica.
 11

Para cada mecanismo de dor existem estratégias de tratamento que fazem mais
sentido. Por isso, conhecer e saber identificar o mecanismo de dor predominante em
cada paciente pode auxiliar na elaboração de um plano de tratamento mais
assertivo15,16. Além disso, o prognóstico pode mudar de um mecanismo para outro, de
forma que identificar o mecanismo predominante de dor também auxilia no
entendimento do quadro clínico e no estabelecimento do prognóstico. Em seguida, são
apresentadas as principais características de cada mecanismo de dor.

Dor nociceptiva
A dor nociceptiva é definida pela IASP como: dor que surge de dano real ou
potencial em um tecido não-neural e é devida à ativação dos nociceptores.
Dentre os 3 mecanismos de dor, a dor nociceptiva é o mecanismo mais comum.
Suas principais características são15–19:

• Dor localizada: distribuição anatomicamente plausível com o local do

estímulo, lesão ou disfunção. Até pode existir dor referida, mas a dor
predominante estará na região onde ocorreu a ativação dos nociceptores.

• A dor é coerente e proporcional à intensidade do estímulo ou aos fatores

agravantes/atenuantes.

Assim, em um paciente com dor na coluna, a dor nociceptiva será

predominantemente axial e terá um comportamento coerente em respostas aos fatores
que agravam e aliviam os sintomas.
Apesar de não haver consenso, alguns autores propõe subgrupos de dor
nociceptiva, podendo a dor ser classificada como: mecânica, inflamatória ou
isquêmica18.

Dor neuropática
A dor neuropática é definida pela IASP como: dor causada por lesão ou doença
do sistema somatossensorial. Assim, para um diagnóstico definitivo da dor neuropática,
é preciso a comprovação da presença de uma doença ou lesão do tecido neural 20.
 12

A dor neuropática pode ser classificada como periférica (quando acomete o

S.N.P) ou central (quando acomete o S.N.C.)20. As principais características da dor
neuropática periférica são15–19:

• Presença de sinais neurais como queimação, formigamento, choque

elétrico, etc.

• Dor irradiada com distribuição anatomicamente plausível de acordo com

o nervo, raiz ou plexo acometido.

• Presença de alterações sensoriais negativas (ex.: diminuição ou perda de

sensibilidade) ou positivas (ex.: hiperalgesia ou alodinia). Obs.: estas
alterações também devem ser compatíveis com o território de inervação
da estrutura neural acometida.

• Costuma ser provocada/agravada com estresse mecânico no nervo ou raiz

acometida (ex.: movimentos ou testes neurodinâmicos).

Na prática clínica, é comum nos depararmos com pacientes que apresentam

sintomas com características neurais bem definidas e testes neurodinâmicos positivos,
mas sem lesão ou doença do sistema somatossensorial. Como, por exemplo, em casos
de dor ciática sem radiculopatia. Nestes casos, apesar da ausência de comprovação de
lesão do sistema somatossensorial, conseguimos definir que a dor é de origem neural.
Assim, nestas situações, ao invés de utilizar o termo dor neuropática penso ser mais
adequado a utilização do termo dor neurogênica (obs.: este não é um termo oficial da
IASP).

Dor Nociplástica
A dor nociplástica é definida pela IASP como: dor que surge da nocicepção
alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou potencial
causando ativação dos nociceptores periféricos, nem de doença ou lesão do sistema
somatossensorial21. Ou seja, existe dor, mas sem sinais claros de um mecanismo
nociceptivo ou neuropático e a principal causa da dor é o mau processamento dos
estímulos nociceptivos (nocicepção alterada).
 13

As principais características da dor nociplástica são 15–19,21:

• Dor difusa – seja com distribuição regional (ex.: só na lombar) ou

generalizada.

• Presença de hipersensibilidade (hiperalgesia ou alodinia) regional ou

generalizada.

• A dor pode apresentar padrão desproporcional, não mecânico e

imprevisível de provocação em resposta à múltiplos fatores
agravantes/atenuantes.

• É comum a presença de fatores psicossociais mal adaptativos e podem

existir comorbidades associadas (ex.: fadiga, alterações do sono,
alterações cognitivas, etc.).

O exemplo mais clássico de dor nociplástica é a fibromialgia, onde estas

características de dor costumam ser bem evidentes. Mas, a dor nociplástica também
pode estar presente em uma série de outras condições como dor lombar, dor cervical,
dor temporomandibular, etc.
Recentemente (2021), a IASP publicou as primeiras diretrizes para o diagnóstico
da dor Nociplástica21. Para classificar a dor como Nociplástica, 4 condições devem ser
atendidas: I) duração da dor > 3 meses, II) a dor deve ter distribuição regional ao invés
de pontual, III) a dor não pode ser totalmente explicada por mecanismos nociceptivos
ou neuropáticos e IV) devem existir sinais de hipersensibilidade na região da dor
provocados clinicamente (alodinia mecânica estática ou dinâmica, alodinia térmica ou
sensação dolorosa que se manifesta após a avaliação destes sinais). Quando estes 4
critérios são atendidos, o quadro é classificado como possível dor nociplástica21.
Se além destes critérios, o paciente também apresentar histórico de
hipersensibilidade na região da dor (hipersensibilidade ao toque, pressão, movimento
ou térmica) e ao menos uma comorbidade (hipersensibilidade ao som, luz ou odor;
alterações do sono; fadiga; alterações cognitivas como dificuldade de concentração ou
alterações de memória, etc.), a suspeita de dor nociplástica aumenta e o quadro clínico
é classificado como provável dor nociplástica21.
 14

Para avaliar o histórico de hipersensibilidade à dor, recomenda-se questionar os

pacientes sobre sua hipersensibilidade atual. Os pacientes podem perceber o toque da
roupa na pele e/ou a pressão de cintos, bolsas e sutiãs como algo desagradável. Eles
podem relatar que um abraço é doloroso e/ou notar que é doloroso sentar-se em uma
cadeira por períodos prolongados. A hipersensibilidade ao movimento pode ser avaliada
perguntando se atividades físicas moderadas (como caminhar, por exemplo) exacerbam
a dor. Já, relatos de aumento da dor durante um banho frio ou quente são sinais típicos
de hipersensibilidade térmica21.
Para avaliação clínica da hipersensibilidade na região dolorosa, deve-se avaliar a
presença de alodinia mecânica (estática ou dinâmica) e/ou alodinia térmica (calor ou
frio). A alodinia mecânica dinâmica pode ser avaliada estimulando-se suavemente a pele
com um pincel ou algodão e questionando o paciente se estes estímulos (normalmente
indolores) provocam dor. A alodinia mecânica estática pode ser avaliada por palpação
digital. Para isso, recomenda-se realizar uma pressão de, aproximadamente, 4kg
(pressão até o leito da unha ficar esbranquiçado) e verificar se este estímulo é doloroso.
Caso o paciente relate dor, isso indica alodinia mecânica. Já, a alodinia ao frio pode ser
testada segurando um objeto de metal em temperatura ambiente (aprox. 20°C) contra
a pele, e o mesmo objeto pode ser aquecido com água para avaliar a alodinia pelo calor
(aprox. 40°C).
Após cada avaliação, deve-se questionar se a sensação perdura após o término
do estímulo para verificar a presença de sensações posteriores. Caso existam sensações
posteriores, isso também é indicativo de hipersensibilidade. Além de avaliar a
hipersensibilidade na região dolorosa, também é útil avaliar se existe hipersensibilidade
em outras regiões ou mesmo generalizada21.
Ainda em relação a dor Nociplástica, é importante salientar que este mecanismo
de dor foi proposto pela IASP recentemente (2017), de forma que ainda existem
questões a serem clareadas sobre este mecanismo.
Na prática, devemos tentar definir qual é o mecanismo de dor predominante em
cada paciente. Porém, é importante lembrar que é comum existir a combinação de dois
ou até mesmo dos três mecanismos no mesmo paciente. Quando isto ocorre, a dor pode
ser classificada como mista15. Um exemplo, são os pacientes com hérnia de disco
lombar, que costumam apresentar dor nociceptiva nas costas e dor neuropática na
 15

perna21. Além disso, diferentes indivíduos com um mesmo diagnóstico (por ex.: dor
lombar) podem ter diferentes mecanismos subjacentes de dor15. Assim, a interpretação
deve sempre ser feita individualmente.
Outra questão importante a ser destacada, é que, por mais que em muitos casos
seja possível definir com clareza qual é o mecanismo de dor predominante, nem todos
os pacientes poderão ser classificados em um dos 3 mecanismos. Assim, existirão casos
onde a dor não pode ser assertivamente designada como nociceptiva, neuropática ou
nociplástica21.
Como comentado anteriormente, além de auxiliar na escolha do tratamento, o
entendimento do mecanismo de dor pode auxiliar no estabelecimento do prognóstico.
Neste contexto, existem algumas evidências que apontam que a dor neuropática22,23 e
a dor nociplástica24 podem ter um prognóstico menos favorável do que a dor
nociceptiva. Obviamente, isto não é regra e não significa que as dores neuropáticas ou
nociplásticas serão sempre de difícil resolução.

DOR AGUDA X DOR CRÔNICA

Ao contrário do que se costuma pensar, os termos aguda e crônica determinam
apenas o tempo de duração da dor e não sua intensidade ou complexidade. Neste
contexto, a dor lombar é classificada como aguda quando os sintomas duram de 0 a 6
semanas, subaguda quando a dor dura entre 6 e 12 semanas e crônica quando a dor
persiste ou recorre por mais de 12 semanas4.

História Natural
A história natural refere-se ao curso de uma doença ou sintoma ao longo do
tempo, ou seja, como se comporta este sintoma/doença quando nenhuma intervenção
é realizada. A história natural da dor lombar aguda e crônica é diferente.
Na dor lombar aguda, os pacientes costumam apresentar uma redução
acentuada na dor e na incapacidade nas primeiras seis semanas. A partir daí, a melhora
continua, mas de maneira mais lenta25. Já, na dor lombar crônica a história natural é
menos favorável. Também existe uma melhora substancial nas primeiras seis semanas,
mas a partir deste período tendem a ocorrer apenas pequenas reduções na dor e na
incapacidade25.
 16

Pontuação Média de Dor (0 - 100)

60
50
40
30
20
10
0
Baseline 6 sem 26 sem 52 sem
DL AGUDA DL CRÔNICA

Curso dos sintomas em pacientes com Dor Lombar Aguda e

Crônica. Dados reproduzidos de Menezes Costa et al. 2012.

Diante disso, na prática clínica, identificar se o paciente apresenta uma dor

recente (aguda) ou crônica é importante, pois, em conjunto com outras informações,
este dado nos auxiliará a estabelecer o prognóstico clínico com mais assertividade.
Atenção! Apesar da história natural da dor crônica ser menos favorável, isso não
significa que todos os casos serão complexos e de difícil resolução. Por isso, é preciso
cautela para não rotular os pacientes com dor crônica e deve-se avaliar cada caso
individualmente.

Dor Crônica Primária x Secundária

Em 2019, a IASP26 publicou uma nova classificação para a dor crônica, passando
a categorizar a dor crônica em primária ou secundária e definindo subcategorias para
cada uma delas.
A dor crônica primária é definida como dor em uma ou mais regiões que (1)
persiste ou recorre por mais de três meses, (2) está associada a estresse emocional
(ansiedade, raiva, frustração, depressão, etc.) e/ou incapacidade funcional significativa
e (3) onde os sintomas não podem ser melhor explicados por outro diagnóstico 27. Assim,
na dor crônica primária, a dor é considerada a própria doença/disfunção e está
associada a incapacidade física e/ou emocional importante.
Por sua vez, quando existem condições subjacentes (lesões, disfunções,
patologias, etc.) que justificam a existência dos sintomas, a dor crônica é classificada
como secundária27. Dessa forma, diferente da dor crônica primária, na dor crônica
secundária a dor é considerada um sintoma e não uma doença. Obviamente, a depender
 17

do caso, a dor crônica secundária também pode estar associada a alterações físicas e
emocionais importantes. Como já comentado, deve-se avaliar cada caso
individualmente.
Na prática clínica, ao estarmos diante de um paciente com dor crônica devemos
buscar entender se a dor é um sintoma ou se a dor é a própria doença/disfunção. Este
entendimento será útil na elaboração do tratamento. Na dor crônica secundária, o
objetivo principal será buscar a resolução da condição subjacente responsável pela dor.
Já, na dor crônica primária, como não existe uma lesão ou disfunção física específica que
deve ser abordada, o objetivo será atuar na modulação da dor e na recuperação das
disfunções físicas e emocionais associadas.

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
A sensibilização central (SC) é um fenômeno neurofisiológico definido pela IASP
como: aumento da responsividade dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso
central a estímulos normais ou sublimiares. Ou seja, os neurônios nociceptivos do
sistema nervoso central (S.N.C) estão sensibilizados, hiper-responsivos, de modo que
mesmo estímulos inócuos ou sutis podem ser interpretados como intensos, produzindo
respostas desproporcionais. Assim, a SC pode alterar, distorcer ou amplificar a dor,
aumentando seu grau, duração e/ou extensão espacial28.
Na SC, ocorre um aumento da atividade das vias excitatórias e/ou um mau
funcionamento das vias inibitórias e também pode existir um aumento da atividade em
diversas áreas cerebrais (incluindo as responsáveis pelo processamento da dor). Tais
modificações, resultam em disfunções do controle analgésico endógeno e justificam as
respostas exageradas do S.N.C17,29.
Apesar de estar presente em diversas condições crônicas (inclusive na dor
lombar)28, é importante entender que a SC é um fenômeno fisiológico, mas que pode se
tornar disfuncional. Assim, a SC pode ocorrer em condições de dor aguda como, por
exemplo, após um trauma ou uma lesão. Nestes casos, a SC é considerada fisiológica
(bem adaptativa), pois tem como função aumentar a eficácia sináptica dentro do S.N.C,
tornando o sistema mais reativo e auxiliando na proteção da região lesionada. Contudo,
quando a SC perdura por longos períodos ela pode se tornar disfuncional (mal
adaptativa), contribuindo com o desenvolvimento de diversos sintomas e disfunções.
 18

Pacientes com SC podem ter um prognóstico menos favorável e ser menos

responsivos ao tratamento29. Portanto, na prática clínica, é de primordial importância
identificar os pacientes com suspeita de SC para que possa ser ofertado a eles um plano
de tratamento adequado17.
Embora alguns sinais e sintomas possam sugerir a presença de SC, atualmente,
não é possível realizar um diagnóstico verdadeiramente assertivo desta condição30, pois
ainda não existem testes clínicos bem estabelecidos e validados para seu diagnóstico.
No entanto, mais importante do que “bater o martelo” no diagnóstico, é identificar os
pacientes com maior suspeita de SC para que nossa abordagem possa ser adequada às
suas necessidades.

Características clínicas da SC disfuncional 17,19,31–33

• Presença de dor desproporcional em sua: intensidade, duração e/ou

distribuição espacial. Pode existir dor generalizada.

• A dor não tem distribuição anatomicamente plausível, costuma ser difusa e

pode “andar” (mudar de lado ou local). Também pode existir dor
espontânea, que aparece ou se intensifica sem razão aparente.

• A dor não tem caráter puramente mecânico.

• Presença de hiperalgesia e/ou alodinia regional ou generalizada.

• Pode existir intolerância a diversos tipos de estressores físicos e emocionais.

O paciente pode apresentar hipersensibilidade ao toque, estímulos
mecânicos, frio, calor, cheiros, substâncias químicas, etc.

• É bastante comum a presença de comorbidades associadas (distúrbios

psicossociais, alteração do sono, fadiga, etc.).
 19

Um crescente corpo de evidências apoia a ocorrência de SC em várias doenças e

condições de dor. Em algumas condições a SC tende a estar mais presente e ocorrer na
maioria das pessoas, enquanto em outras a SC costuma estar presente apenas em parte
dos pacientes. No entanto, pode haver grande variabilidade de paciente para paciente
em termos da presença e magnitude da SC, o que ressalta a importância de avaliar cada
caso individualmente28.

Condições associadas à Sensibilização Central (SC). A primeira coluna indica

condições em que a SC costuma estar sempre presente. A segunda indica
condições em que a SC costuma estar presente apenas em alguns pacientes.
Baseado em Nijs et al., 2010.

Para auxiliar no diagnóstico da SC, além de reconhecer a presença dos sinais e

sintomas acima citados, também é possível utilizar o Inventário de Sensibilização
Central, um questionário traduzido e validado que avalia a presença de sintomas e
comorbidades comumente relacionadas a SC. Obs.: este questionário será apresentado
mais à frente, em conjunto com os demais questionários para avaliação da dor lombar.

Tratamento da Sensibilização Central

O tratamento da SC deve ser multimodal, envolvendo abordagens físicas,
psicossociais, farmacológicas e mudanças de hábitos de vida28.
Pacientes com dor intensa e disseminada, como normalmente é visto na SC,
frequentemente ruminam sobre sua dor, muitas vezes queixando-se de já terem
realizado diversos tipos de tratamento sem conseguir resultados significativos.
Portanto, o primeiro passo consiste em educar o paciente sobre seu quadro de dor e
 20

alinhar suas expectativas em relação as possibilidades do tratamento. Isso permite que

os pacientes compreendam melhor sua condição, melhorem suas crenças sobre a dor e
desenvolvam melhores estratégias de enfrentamento17.
Existem evidências de que o tratamento fisioterapêutico pode auxiliar a
melhorar variáveis relacionadas a SC em pacientes com dor crônica musculoesquelética,
gerando diminuição da excitação neuronal e aumento das respostas inibitórias34. No
entanto, por se tratar de uma disfunção central, é importante que o tratamento da SC
não seja direcionado apenas para a área da dor, mas que tenha um foco mais sistêmico,
com intervenções ativas sendo priorizadas em conjunto com intervenções para controle
do estresse, melhora do sono, alimentação e manejo dos fatores psicossociais17.
Devido ao mau processamento dos estímulos, principalmente no início do
tratamento, é comum que os pacientes apresentem respostas exacerbadas de dor,
mesmo quando as intervenções são realizadas de maneira suave e gradativa. Por isso,
além de realizar sessões mais curtas e com estímulos mais controlados, é fundamental
educar o paciente sobre estas reações e ajudá-lo a entender que isto não significa que
o tratamento está sendo prejudicial e que estas respostas tendem a melhorar com o
tempo. Obs.: no módulo 2 serão abordados os critérios e cuidados para a prescrição de
exercícios para estes pacientes.

3. O QUE CAUSA DOR LOMBAR?

Nas últimas décadas, o modelo biopsicossocial vem sendo recomendado como o
modelo mais adequado para o entendimento da complexidade da dor lombar, ao invés
de uma abordagem puramente biomédica. Muitos fatores, incluindo aspectos biofísicos,
psicológicos, sociais, genéticos e comorbidades podem contribuir com o
desenvolvimento da dor lombar. Além do mais, não existem fronteiras entre estes
fatores, de modo que todos podem interagir entre si. Assim, fica evidente que a dor
lombar é, verdadeiramente, uma condição multifatorial. 1.
Além disso, sabe-se que pessoas com dor lombar, muitas vezes, apresentam
dores concomitantes em outras partes do corpo e problemas de saúde física e mental
mais gerais. O que reforça a necessidade de compreender a dor lombar em um espectro
mais amplo de saúde e não apenas como uma condição puramente
musculoesquelética1.
 21

ASSOCIAÇÃO X CAUSALIDADE
Quando se fala sobre as causas de uma determinada condição, um equívoco
frequentemente cometido é confundir fatores de associação com fatores causais.
Associação, significa que duas (ou mais) condições existem ao mesmo tempo.
Mas, duas condições podem muito bem coexistir sem que, necessariamente, uma tenha
causado a outra. Por exemplo, existem estudos que identificaram que disfunções do
quadril são comuns em pessoas com dor lombar35, assim, pode-se dizer que existe uma
associação entre dor lombar e disfunções do quadril. Contudo, não é possível saber se
uma condição causou a outra: será que foram as disfunções do quadril que começaram
primeiro e levaram à dor lombar? Ou será que foi a dor lombar que favoreceu às
disfunções do quadril? Ou ainda, será que não é apenas uma coincidência, sem que
exista nenhuma inter-relação entre elas?
Estes dados de associação surgem de estudos transversais, ou seja, quando se
investiga a presença de um determinado fator/condição em uma população que já está
com dor lombar, de modo que não é possível determinar quem veio primeiro e se uma
condição, realmente, influenciou a outra.
Para se determinar se existe uma relação causal entre dois fatores é preciso
realizar uma análise longitudinal, acompanhando ao longo do tempo pessoas que estão
inicialmente assintomáticas. Por exemplo, para saber se alterações do quadril podem,
de fato, causar dor lombar é preciso pegar um grupo de pessoas assintomáticas, avaliar
o quadril destas pessoas e acompanhá-las ao longo de um período. Ao final deste
período, deve-se analisar se as pessoas que desenvolveram dor lombar neste tempo
tinham mais disfunções do quadril do que as pessoas que não tiveram dor lombar. Além
disso, é preciso excluir outros fatores confundidores para determinar se, realmente,
foram as disfunções do quadril que favoreceram o aparecimento da dor naquelas
pessoas (isso é feito dentro da análise estatística do estudo). Ao final, caso as disfunções
do quadril realmente tenham influenciado o desenvolvimento da dor lombar, aí sim,
pode-se dizer que disfunções do quadril são um fator de risco para dor lombar.
Este entendimento é bastante importante, pois, é bastante comum que fatores
associados com a dor lombar sejam erroneamente interpretados como causa, levando
a uma série de raciocínios e intervenções equivocadas.
 22

FATORES DE RISCO
Fatores de risco são fatores que aumentam a probabilidade de uma pessoa
desenvolver determinada doença ou disfunção. Por isso, identificar os fatores de risco,
principalmente aqueles que são modificáveis, é importante para atuar sobre a
prevenção da doença ou disfunção em questão.
Existem dezenas de fatores de risco para dor lombar já identificados. Estes
fatores costumam envolver características individuais da pessoa, aspectos de saúde
geral, fatores físicos e psicossociais. Um dado interessante, é que o principal fator de
risco para a dor lombar é a própria dor lombar! De modo que pessoas que já tiveram
dor lombar, têm até 11 vezes mais chance de desenvolver um novo episódio36.
A tabela abaixo apresenta alguns exemplos de fatores de risco relatados pela
literatura. Além dos expostos na tabela, existem outros fatores relatados, tais como:
sentir-se cansado frequentemente, manutenção de posturas estranhas/não neutras
durante execução de tarefas, percepção de renda inadequada, curvar-se para frente e
para trás frequentemente no trabalho, ficar agachado por mais de 15 min, etc. 1,36

Fatores de Risco para Dor Lombar. Os números entre parênteses mostram a taxa de
risco, quanto maior o valor, maior a influência do fator.

No entanto, especialmente em relação aos fatores de exposição física, nem

sempre existe consenso entre os estudos. Além disso, para melhor entendimento dos
 23

fatores de risco, ainda são necessários mais estudos longitudinais 37, já que a maioria dos
estudos disponíveis são transversais e, por isso, fornecem dados de associação.
Por fim, após analisar os fatores de risco, fica evidente a diversidade de fatores
que podem contribuir com o desenvolvimento da dor lombar, o que reforça, mais uma
vez, o caráter multifatorial e heterogêneo desta condição.

FATORES DE CRONIFICAÇÃO
Sabendo que a dor lombar crônica pode ser complexa e de difícil resolução,
conhecer os fatores que favorecem a cronificação da dor é fundamental para que
possamos identificar os pacientes com maior risco de cronificação e ofertar a eles um
programa de tratamento mais intensivo, a fim de evitar que a cronificação aconteça.
Assim como para o desenvolvimento da dor lombar, diferentes fatores físicos e
psicossociais podem contribuir com a cronificação da dor. São exemplos de fatores que
podem favorecer a cronificação da dor lombar38–42:

• Altos níveis de dor ou incapacidade • Comportamento disfuncional de

• Dor radicular associada à dor lombar enfrentamento da dor (medo e
• Episódios prévios de dor lombar evitação ou catastrofização)
• IMC elevado • Estar afastado do trabalho devido à

• Tabagismo dor lombar

• Baixo estado geral de saúde • Carregamento de cargas pesadas no

• Comorbidades psicológicas (ex.: trabalho

ansiedade, depressão, angústia, • Posições difíceis de trabalho

somatização, etc.) • Baixo nível de educação e/ou baixa

classe social

4. AVALIAÇÃO COLUNA LOMBAR

Indiscutivelmente, a avaliação é o passo mais importante de qualquer
tratamento. É a partir dela que conseguiremos compreender com maior clareza o status
clínico de cada paciente para, então, traçar um plano de tratamento assertivo e
individualizado. Na dor lombar, por se tratar de uma condição multifatorial, onde os
 25

pacientes podem ser muito diferentes uns dos outros, a avaliação se torna ainda mais
importante para o sucesso do tratamento.
Nosso processo de avaliação será, didaticamente, dividido nas seguintes etapas:
triagem das red flags, anamnese, questionários, exame físico e exames de imagem. Na
sequência, cada tópico será abordado separadamente.

RED FLAGS
Red flags, são sinais e sintomas que levantam a suspeita de uma possível
patologia grave da coluna. Embora raras, patologias graves podem ter consequências
importantes e devem ser identificadas precocemente. Por isso, o primeiro passo do
nosso exame sempre deve ser a triagem das Red Flags.
Apesar de existir um grande número de Red Flags descritas (mais de 160 já foram
relatadas), em geral, faltam evidências para a apoiar a maioria das Red Flags
normalmente utilizadas na prática clínica. Apesar disso, quando usadas em conjunto
com a história completa do paciente e exame físico, as Red Flags continuam sendo as
melhores ferramentas à disposição dos clínicos para investigar a presença de doenças
graves43.
Neste sentido, em 2020, a Federação Internacional de Fisioterapeutas
Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT) publicou um guia para ajudar os clínicos a avaliar
e manejar pessoas com suspeita de patologias da coluna. Este guia43, que foi elaborado
com base nas melhores evidências disponíveis sobre o tema em conjunto com a opinião
de especialistas de diversos países, servirá como base para esta seção.
As quatro principais patologias que afetam a coluna vertebral são: fraturas,
tumores, síndrome da cauda equina e doenças infecciosas. Na sequência, serão
descritas as principais Red Flags e fatores de risco para cada uma delas.

Fratura
Fratura, é a patologia séria que mais acomete a coluna vertebral. As estimativas
de prevalência de fratura como causa de dor lombar variam entre 0,7% e 4,5% no
ambiente de atenção primária e 6,5% na emergência.
Normalmente, quando se pensa em fratura logo se pensa em um evento
traumático severo. No entanto, as fraturas vertebrais não traumáticas ou de baixo
 26

impacto são as mais comuns. Isso acontece porque grande parte das fraturas está
relacionada com a osteoporose, e as fraturas vertebrais são as fraturas osteoporóticas
mais comuns. Aproximadamente, 12% das mulheres entre 50 e 70 anos e até 20%
daquelas com mais de 70 anos têm fraturas vertebrais. Porém, a maioria destas fraturas
(70%) não são diagnosticadas e acabam sendo encontradas durante a investigação de
outras condições.
As fraturas osteoporóticas ocorrem principalmente na região torácica (70%),
seguido da região lombar (20%) e cervical (10%). A maioria das fraturas ocorre entre os
níveis T8 e L4 e as pessoas normalmente apresentam dor de início súbito, após trauma
de baixo impacto como um escorregão, tropeço ou levantamento de peso em posição
fletida.
Os principais fatores de risco para fratura, são:
• Idade avançada (>65 anos)
• Diagnóstico de Osteoporose ou história familiar
• Fratura vertebral prévia devido a osteoporose
• Sexo Feminino
• Uso prolongado de corticoide (>5mg/dia por 3 meses)
• Trauma associado ao início dos sintomas (traumas graves aumentam
o risco, mas não ignore traumas leves!)

A dor varia na apresentação, mas costuma ser intensa e principalmente

localizada na área da fratura. No exame físico, os movimentos ativos costumam estar
restritos e dolorosos, e deve-se fazer a inspeção da região para verificar a presença de
deformidade vertebral ou postura antálgica. Também pode existir sensibilidade à
palpação ou à percussão com diapasão médico no nível afetado, embora a ausência
destes sinais não exclua a presença de fratura.

Tumor
A segunda patologia séria que mais afeta a coluna vertebral, são os tumores. A
prevalência pontual de tumor como causa de dor lombar no ambiente de atenção
primária varia entre 0% e 0,7%.
 27

Os tumores da coluna normalmente são metástases de um câncer primário, por

isso, o principal fator de risco para tumor na coluna é a história prévia de câncer,
principalmente de mama, próstata, pulmão, rim ou tireoide, pois são os cânceres que
mais geram metástase óssea. O câncer pode afetar todas as idades, mas o risco aumenta
com a idade. Assim, a idade não é um fator determinante, mas deve ser considerada na
interpretação geral.
Da mesma forma que nas fraturas, a coluna torácica costuma ser a região mais
afetada (70%), seguido da coluna lombar (20%) e da cervical (10%). Existem vários sinais
e sintomas relacionados ao câncer, mas a maioria possui baixo nível de evidência. O
único sinal com alto nível de evidência é a perda de peso inexplicada, principalmente se
houver uma perda de 5 - 10% da massa corporal em um período de 3 - 6 meses.
Outras red flags para tumor da coluna, são:
• Dor com piora progressiva que não melhora com repouso
• Dor noturna
• Mal estar sistêmico (fadiga, náusea, febre, etc.)
• Dor torácica
• Dor na coluna “não familiar” (para aqueles com histórico de dor)

Síndrome da Cauda Equina

A cauda equina é formada por 20 raízes nervosas que se originam do cone
medular, localizado na parte inferior da medula espinhal, e a Síndrome da Cauda Equina
(SCE) ocorre como resultado da compressão destas estruturas neurais. A prevalência da
SCE como causa de lombalgia na atenção primária é estimada em apenas 0,04%.
A compressão da cauda equina geralmente é causada por uma hérnia de disco.
Contudo, a SCE pode ser causada por qualquer alteração que gere compressão ou lesão
das raízes da cauda equina, como um tumor, estenose do canal vertebral ou mesmo por
iatrogenia cirúrgica.
Os sinais e sintomas que levantam a suspeita de SCE, são:
1. Dor radicular – Com maior suspeita quando existe dor bilateral ou dor que
alterna entre os membros inferiores
2. Perda de força ou sensibilidade no membro inferior
 28

3. Anestesia em sela – Anestesia ou hipoestesia na região glútea, perineal

e/ou genital
4. Alterações vesicais – Qualquer alteração do funcionamento da bexiga
(retenção urinária, incontinência urinária, urgência urinária, dificuldade
em esvaziar a bexiga completamente, etc.)
5. Alterações intestinais – Qualquer alteração do funcionamento do
intestino, tanto (incontinência fecal, constipação intestinal, etc.)
6. Dificuldade de ereção ou ejaculação

Em relação as alterações viscerais, é preciso investigar se as mesmas iniciaram

após ou em conjunto com o quadro doloroso, e se não existem outros motivos que
expliquem sua presença.

Doenças Infecciosas
Apesar de raros, processos infecciosos podem afetar as estruturas da coluna,
incluindo as vértebras, discos intervertebrais e tecidos paravertebrais adjacentes. A
prevalência de infecção que se manifesta como lombalgia não mecânica é estimada em
0,01% na atenção primária e 1,2% na atenção terciária, onde a discite (infecção dos
discos intervertebrais) pós-procedimento representa até 30% de todos os casos.
A discite afeta principalmente a coluna lombar (58%), seguida pela coluna
torácica (30%) e cervical (11%), enquanto a tuberculose afeta principalmente a coluna
torácica.
São fatores de risco para infecção da coluna: debilidade imunológica (ex:
diabetes, HIV, artrite reumatoide, infecções pré-existentes, abuso de álcool, obesidade,
tabagismo, uso prolongado de corticoides), cirurgia (principalmente da coluna e com
múltiplas revisões), histórico de tuberculose, episódio recente de infecção, uso de
drogas intravenosas.
A tríade clássica de sintomas compreende dor nas costas, febre e sintomas
neurológicos. A dor nas costas é o sintoma mais comum e normalmente se manifesta
com sintomas não específicos, de início insidioso e com amplitude de movimento da
coluna limitada. A febre, apesar de ser um sintoma comum em infecções, pode estar
ausente em 50% dos casos, assim, sua ausência não descarta a presença de infecção.
 29

Em relação aos sintomas neurológicos, existe maior suspeita em pessoas com sintomas
bilaterais ou mesmo nos quatro membros, incluindo distúrbios da marcha e problemas
de coordenação ou distúrbios da bexiga e intestino.

Tomada de decisão – Como proceder na suspeita de uma patologia grave?

Primeiro, determine o seu nível de suspeita/preocupação. Para isso, analise a
presença das Red Flags e fatores de risco em conjunto com o perfil de saúde do paciente
(idade, sexo, etc.) Em seguida, decida sua ação clínica baseado no seu nível de suspeita
estabelecido.
É importante entender que não existe uma decisão matemática, um protocolo
preciso de como proceder frente à suspeita de uma patologia grave. Se seu índice de
suspeita for baixo, você pode iniciar o tratamento e ir monitorando a evolução do
quadro. Caso o quadro siga um curso natural de evolução e sua suspeita vá sendo
descartada, o tratamento deve ser continuado. Mas, caso tenha alguma mudança
repentina, não esperada, ou mesmo se o quadro clínico não evoluir como desejado, sua
suspeita inicial aumenta e você deve, então, encaminhar o paciente para avaliação
médica.
Nos casos em que é optado por uma tentativa inicial de tratamento, obviamente,
é preciso ter alguns cuidados. Principalmente quando houver suspeita de fratura ou
tumor, evite realizar técnicas de manipulação vertebral diretamente na área afetada,
exercícios que sobrecarreguem a região e qualquer outra intervenção que imponha
sobrecarga importante na região sob suspeita.
Quando seu nível de suspeita é de moderado para alto, o mais sensato é não
iniciar o tratamento e encaminhar o paciente ao médico. Quanto mais forte for sua
suspeita, mais urgente é a necessidade de uma avaliação médica. No entanto, é muito
raro que um paciente tenha que sair do seu consultório e correr para uma emergência
médica. Por isso, mantenha a calma, não assuste o paciente e explique a situação da
melhor forma possível.
 30

Ferramenta de decisão para identificação precoce de patologia vertebral grave em

potencial. Decida sua ação clínica com base no seu nível de suspeita/preocupação.

ANAMNESE
A anamnese é um passo fundamental, tanto para o entendimento do quadro
clínico, como para favorecer a aderência do paciente ao tratamento. Portanto, é
importante que ela seja criteriosa e bem conduzida. Neste sentido, seguem algumas
dicas para tornar a anamnese mais efetiva e para estabelecer uma boa comunicação
com o paciente:

• Deixe o paciente falar - Todos gostam de ser ouvidos, pessoas que estão
passando por um período de dor/dificuldade, ainda mais. Pratique uma escuta
ativa, dê espaço para o paciente falar livremente e mostre interesse no que ele
está falando. Quando for necessário, questione, mas evite interromper em
demasia. É o seu primeiro contato com o paciente, ele se sentir ouvido, pode
fazer toda diferença na aliança terapêutica.

• Observe o comportamento do paciente - Observe a forma de comunicação do

paciente (inclusive sinais não verbais) e tente perceber se o paciente se
apresenta ansioso, com medo, assustado, irritado, triste, deprimido, etc. Apesar
 31

de subjetiva, esta análise nos ajuda a identificar se existem fatores psicossociais

associados ao quadro clínico.

• Fique atento aos seus julgamentos! - Ao ouvir uma pessoa relatar sua história,
contar seus sintomas, seus sentimentos, é muito fácil julgarmos esta pessoa.
Esteja atento para abstrair-se deste julgamento, pois ele pode atrapalhar a
condução da avaliação e do tratamento. Além disso, não sabemos tudo que
existe por trás da história e vivência daquela pessoa, então, mesmo que seja
difícil em muitos casos, tente não julgar.

• Evite quebrar crenças de imediato - A anamnese costuma ser seu primeiro

contato com o paciente e talvez ele ainda não confie em você. Assim, por mais
que o paciente apresente crenças bastante equivocadas, evite contrariá-las em
demasia neste primeiro momento. Quanto mais enraizada a crença, mais
cuidado você deve ter. Se for abordar uma crença, ao invés de afirmações
imperativas, procure utilizar perguntas reflexivas, tentando fazer o paciente
perceber por ele mesmo que aquilo não faz sentido.

• Cuidado para não ficar procurando aquilo que você quer encontrar - Um erro
comum e muito fácil de ser cometido, é investigar algo que você (mesmo que de
maneira um tanto inconsciente) acredita ou espera que esteja acontecendo.
Quando isso acontece, começamos a fazer perguntas em busca daquilo que
queremos encontrar. Investigue suas hipóteses, siga suas pistas, mas fique
atento para não “forçar a barra” em busca de algo que, talvez, não se aplique ao
caso.

• Não tire conclusões precipitadas - Lembre-se que a anamnese é apenas o

primeiro passo da avaliação, ela levantará pistas que serão confirmadas pelas
outras etapas do exame. Em alguns casos, o relato do paciente nos faz ter uma
alta suspeita de determinada condição, mas que, ao final, não é confirmada. Por
isso, vá com calma e tome cuidado para não antecipar suas conclusões!
 32

Em relação as informações específicas do quadro clínico, existe uma diversidade

de fatores que podem ser investigados na anamnese. No entanto, alguns tópicos são
essenciais para facilitar o entendimento, acompanhamento e diagnóstico do quadro
clínico e, por isso, devem sempre ser incluídos:

• Localização precisa da dor - Definir com precisão a localização da dor ajuda a

levantar hipóteses sobre as possíveis fontes da dor (ex.: fonte lombar, quadril,
etc.), assim como a interpretar o mecanismo de dor predominante. Além disso,
saber a localização inicial dos sintomas, será importante para acompanhar o
fenômeno de centralização - distalização dos sintomas, que pode ser bastante
útil nos casos de dor neurogênica.

• Intensidade da dor (END 0 – 10) - Avaliar a intensidade da dor é importante para

entender o status clínico e, também, para monitorar o curso dos sintomas ao
longo do tempo. Uma estratégia bastante simples e validada para mensurar a
intensidade da dor, é a Escala Numérica da Dor (END). Para aplicá-la, basta pedir
ao paciente para dar uma nota de 0 a 10 para sua dor, sendo 0 “nenhuma dor” e
10 “a pior dor possível/imaginável”.

• Quando começaram os sintomas? - Saber há quanto tempo os sintomas

iniciaram é importante para definir se estamos diante de um caso de dor aguda
(recente) ou crônica. Esta informação é relevante, pois, influenciará na escolha
do tratamento e no estabelecimento do prognóstico. Obs.: Lembre-se que a
história natural da dor lombar aguda é diferente da dor lombar crônica.

• Como começaram os sintomas? - Esta pergunta auxilia a entender se existe um

fator traumático ou algum evento específico diretamente relacionado com a dor
ou, ao contrário, se a dor teve um início insidioso. Obviamente, de acordo com
cada situação, a condução do tratamento pode ser diferente.

• Comportamento da dor
o Dor constante ou intermitente? O que melhora e o que piora?
 33

Entender os fatores que agravam e aliviam os sintomas é fundamental

para o entendimento e condução do quadro clínico, além de ser uma informação
essencial para definir o mecanismo de dor predominante. Além disso, em
conjunto com o comportamento constante ou intermitente dos sintomas, esta
informação auxilia a entender se a dor possui uma característica inflamatória ou
mecânica. O que também influencia no tratamento.

Dor inflamatória: Dor mecânica:

▪ Dor contínua
▪ Não melhora com repouso
▪ Sensação de ardência, calor,
latejamento, etc.
▪ Tende a ser volátil
▪ Dor intermitente
▪ Surge, prioritariamente, durante
movimentos ou posturas
específicas
▪ Melhora com repouso

• Status da condição (melhorando, estável, piorando) - Identificar se com o passar

do tempo a dor está melhorando, estável ou piorando ajuda a compreender se a
história natural está sendo favorável ou não.

• Limitações funcionais - Identificar quais são as atividades (dia-dia, trabalho,

esporte, etc.) que o paciente está com maior dificuldade de realizar é
importante, não só para compreender o nível de incapacidade, como também
definir os objetivos do tratamento.

• Hábitos de vida - Identificar hábitos de vida que são potenciais fatores de risco
para a dor lombar é importante para ter um olhar mais amplo do quadro clínico.
Fatores como sono, nível de atividade física, alimentação, tabagismo, etc. devem
ser investigados.

• Comorbidades (doenças, cirurgias, medicamentos, saúde geral) - A dor lombar

pode estar associada a diversas doenças/disfunções, além disso, pessoas com
dor lombar podem ter uma saúde geral pior. Assim, investigar a presença de
comorbidades e tentar entender o “status de saúde geral” do paciente é
bastante relevante, sobretudo nos casos de dor crônica.
 35

• Tratamentos prévios - Saber se o paciente já fez outros tratamentos, quais foram

(medicamento, fisioterapia, etc.) e se o resultado foi satisfatório ou não, auxilia
no entendimento geral do quadro clínico e pode influenciar na escolha da
abordagem terapêutica.

• Episódios prévios de dor lombar - Sabendo que pacientes que já tiveram dor
lombar têm maiores chances de ter um novo episódio, investigar se o paciente
já teve ou costuma ter outros episódios de dor e, também, o número e a
frequência com que ocorrem é importante para traçar o prognóstico e para
organizar a condução do tratamento. Por exemplo, em um paciente que costuma
ter episódios recorrentes de dor, além de atuar para tratar o episódio atual, é
fundamental estabelecer medidas preventivas para evitar novas recidivas.

• Outras dores/queixas - Sabendo que em determinadas síndromes ou condições

crônicas é comum a existência de dores em diversos locais do corpo, identificar
a presença de dores em outros locais, auxilia no entendimento da condição
clínica do paciente e na triagem de possíveis comorbidades.

• Objetivos e expectativas do paciente - Entender os objetivos e expectativas do

paciente em relação ao tratamento é fundamental, não só para organizar a
condução da abordagem terapêutica, mas também para alinhar as expectativas
do paciente com as possibilidades reais do tratamento. Isto é crucial para a
aderência ao tratamento!

QUESTIONÁRIOS
O uso de questionários é bastante interessante pois auxilia a aprofundar a
avaliação, mensurar fatores psicossociais e ter parâmetros mais objetivos de
acompanhamento e reavaliação do status clínico. Existem diversos questionários que
podem ser utilizados na avaliação de pacientes com dor lombar. Aqui, serão
apresentados os questionários STarT Back, Escala TAMPA, Roland Morris e o Inventário
de Sensibilização Central.
 36

STarT Back Screening Tool (SBST)

O SBST é um questionário exclusivo para dor lombar, composto por 9 itens, que
classifica o risco de mau prognóstico devido a fatores físicos e psicossociais44. Os
pacientes são classificados como Alto Risco (presença de alto nível de fatores
psicossociais, com ou sem a presença de fatores físicos), Médio Risco (presença de
fatores físicos e psicossociais, mas em níveis mais baixos) e Baixo Risco de mau
prognóstico (presença de mínimos fatores físicos e psicossociais)44.
Em um estudo atual com mais de 5 mil pacientes40, publicado em 2021, foi
encontrada uma associação positiva entre a pontuação do SBST com o risco de
desenvolvimento de dor lombar crônica. Os resultados mostraram que, quando
comparados com os pacientes classificados como Baixo Risco, os pacientes classificados
como Médio (O.R: 1.59) e, principalmente, Alto Risco (O.R: 2,45) tinham mais chance de
desenvolver dor lombar crônica. Mostrando que o SBST pode ser uma ferramenta útil
na prática clínica para identificar pacientes com maior risco de cronificação.

Questionário STarT Back

Para realizar a classificação do questionário deve-se, primeiro, analisar a

pontuação geral. Se esta for entre 0 e 3 pontos, o paciente é classificado como Baixo
Risco. Se a pontuação total for maior do que 3 pontos, deve-se, então, analisar a
pontuação da subescala psicossocial, composta pelas questões 5 a 9. Se a pontuação
desta subescala for menor ou igual a 3 pontos, o paciente é classificado como Médio
Risco, se for maior do que 3 pontos, a classificação é definida como Alto Risco de mau
prognóstico.
 37

Fluxograma de pontuação do questionário STarT Back.

Apesar de ser comumente utilizado como um questionário para identificar o

risco de mau prognóstico, o STarT Back foi desenvolvido para ser utilizado como uma
metodologia de tratamento estratificado, com o intuito de oferecer um tratamento
personalizado para cada um dos grupos de risco45. Neste contexto, para o grupo de Alto
Risco, sabendo que estes pacientes apresentam um prognóstico desfavorável por causa
da forte presença de fatores psicossociais, preconiza-se que o tratamento
fisioterapêutico seja combinado com abordagens cognitivo-comportamentais44,45.

Escala Tampa para Cinesiofobia

A cinesiofobia é definida como um medo excessivo, irracional e debilitante do
movimento e da atividade física, que resulta da sensação de vulnerabilidade a uma lesão
dolorosa ou de nova lesão46.
Já foi demonstrado que altos níveis de cinesiofobia podem estar associados a
maiores níveis de dor e incapacidade47. Além disso, a cinesiofobia pode influenciar
negativamente no processo de reabilitação, dificultando, por exemplo, a aderência a um
programa de exercícios. Assim, torna-se importante avaliar a presença da cinesiofobia
para elaborar uma abordagem terapêutica adequada.
A escala Tampa para Cinesiofobia é o questionário mais utilizado para avaliar a
cinesiofobia em pacientes com dor crônica46. Aqui, utilizaremos sua versão reduzida
(TSK-11), que é composta por 11 itens com quatro opções de resposta: “discordo
 38

totalmente” (1 ponto), “discordo parcialmente” (2 pontos), “concordo parcialmente” (3

pontos) e “concordo totalmente” (4 pontos).
O escore total varia de 11 a 44 pontos e quanto maior a pontuação, maior é o
grau de cinesiofobia. Obs.: uma dica para facilitar a compreensão do paciente na escolha
da resposta é solicitar que ele defina, primeiro, se concorda ou discorda com a afirmação
do item sendo respondido e, depois, se é totalmente ou parcialmente.

Versão reduzida da Escala Tampa para Cinesiofobia (TSK-11)

Roland Morris
O Roland Morris é um questionário bastante utilizado tanto em pesquisa, quanto
na prática clínica para avaliar o grau de incapacidade causado pela dor lombar. É um
questionário simples, composto por 24 itens, nos quais a resposta é “sim” ou “não”.
Cada resposta “sim” conta 1 ponto. A pontuação varia de 0 (sem incapacidade) a 24
pontos (incapacidade máxima), sendo que valores acima de 14 pontos indicam alta
incapacidade48.
Em relação a avaliação da resposta ao tratamento, uma diminuição de 30% em
relação à pontuação inicial pode ser considerada a mínima diferença clinicamente
 39

importante (MCID)49. Ou seja, quando a pontuação diminui 30% ou mais, entende-se

que a melhora da pontuação reflete, de fato, uma melhora clínica relevante. Se a
diminuição for menor do que 30%, a mudança na pontuação pode não refletir um
resultado clínico efetivo.

Questionário Roland Morris.

Inventário de Sensibilização Central – CSI

O Inventário de Sensibilização Central (CSI) é uma ferramenta elaborada para
avaliar a presença de sintomas relacionados à Sensibilização central (SC) e
patologias/condições nas quais a SC está frequentemente presente50.
O CSI tem duas seções. A parte “A”, inclui 25 itens que avaliam sintomas físicos
e psicológicos que são comuns na SC. Cada item é pontuado em uma escala de 0 a 4
pontos, resultando em uma pontuação total de 100 pontos. Quanto maior a pontuação,
maior o índice de sintomas associados à SC50. Na versão brasileira do questionário, para
 40

esta sessão, pode ser utilizado um ponto de corte de 35 pontos, com pontuação acima
deste valor indicando maior suspeita de SC51.

Inventário de Sensibilização Central

A parte “B”, investiga se o paciente apresenta diagnóstico prévio de distúrbios

específicos que fazem parte da “família” da SC, bem como distúrbios fortemente
associados com a SC. Como a coexistência desses distúrbios em pacientes
diagnosticados com SC já foi relativamente bem estabelecida, a presença de um ou mais
diagnósticos nesta seção sugere a presença de SC (principalmente quando
acompanhado por um alto escore da Parte A)50.

EXAME FÍSICO
Neste momento, o exame físico será composto por 8 etapas: avaliação estática,
avaliação dinâmica, testes provocativos de palpação articular e muscular, avaliação
neurológica, avaliação da preferência direcional, avaliação da articulação sacroilíaca,
avaliação do quadril e avaliação da tração. A seguir, cada tópico será abordado
separadamente. Obs.: no módulo 2, abordaremos outras etapas do exame físico, que
também poderão ser incluídas no processo de avaliação.
 41

Avaliação estática
A ideia de que alterações posturais causam dor lombar é uma crença altamente
difundida entre profissionais de saúde e pacientes, no entanto, não existem evidências
consistentes apoiando este raciocínio. É o que mostra uma revisão sistemática de
revisões sistemáticas (2019)37, que analisou 5 revisões que forneciam dados sobre a
relação da lordose lombar com a dor lombar e concluiu que as evidências disponíveis
são conflitantes. Das 5 revisões, apenas 1 analisou estudos longitudinais (3 estudos, n:
1657) e mostrou que pessoas com retificação lombar têm maior risco de desenvolver
dor lombar. Contudo, a taxa de risco encontrada não foi muito expressiva (Odss Ratio:
1.37). Das outras 4 revisões analisadas, 2 encontraram uma associação positiva entre
dor lombar e modificações da lordose lombar e 2 não. Assim, existe suporte para
associação, mas os achados não são consistentes.
Além disso, outro ponto importante a ser discutido quando se fala em avaliação
estática, é o entendimento de que pode existir uma grande variação da postura em
indivíduos assintomáticos. Como mostra uma revisão de literatura 52 (12 estudos), que
investigou o equilíbrio sagital da coluna em pessoas assintomáticas e sem patologias da
coluna, e encontrou que: a lordose cervical (C2 – C7) variou de 11° de cifose a 45° de
lordose; a cifose torácica (T1-T12) variou de 25° a 65°; a lordose lombar (T12 – S1) de
40° a 84° e a inclinação pélvica de 1° a 25°. Mostrando que existe uma ampla variação
do que pode ser considerada uma postura “normal”.
Diante do exposto, o principal objetivo da avaliação estática em nossa
abordagem não será analisar a postura de maneira minuciosa, mas sim, investigar a
presença de postura antálgica. A presença de postura antálgica ocorre em quadros de
dor aguda e, geralmente, está associada com sintomas de caráter químico/inflamatório
mais intenso.
As duas posturas antálgicas mais comuns são a cifose lombar e o lateral shift,
sendo que o paciente pode apresentar as duas em conjunto ou apenas uma delas. Na
cifose lombar, o paciente normalmente se apresenta com o tronco projetado
anteriormente e os joelhos fletidos, tendo dificuldade de manter o tronco ereto. Já, no
lateral shift, existe um desvio lateral do tronco do paciente. Obs.: a nomenclatura do
lateral shift se dá pelo lado em que o ombro está desviado (imagem 17).
 42

Postura Antálgica: Lateral Shift Direito.

É preciso cuidado para não confundir adaptações posturais que fazem parte do
esquema postural natural da pessoa, com posturas antálgicas. Alguns itens ajudam a
entender se realmente trata-se de uma postura antálgica e se a mesma é clinicamente
relevante:
• O desvio é visível e inconfundível
• O aparecimento da postura/desvio começou com a dor lombar
• A pessoa é incapaz de corrigir o desvio ou não consegue manter a correção
• A correção afeta à intensidade dos sintomas (pode diminuir ou aumentar,
sendo mais comum o aumento dos sintomas).

Caso não exista uma postura antálgica, mas você identifique uma adaptação
postural mais importante, que chame sua atenção, procure analisar como ela se
comporta durante os testes de movimento: é uma zona que se move bem ou é rígida?
Caso seja uma região que tenha boa mobilidade e funcionalidade (principalmente no
sentido oposto – flexão para as lordoses e extensão para as cifoses), não existe nada a
considerar, é simplesmente o padrão postural da pessoa. Agora, caso seja uma zona
rígida ou que apresente alguma disfunção de movimento, este é um achado que pode
ser considerado no conjunto dos dados clínicos do paciente e, caso necessário,
abordado durante o tratamento.
 43

Por fim, para que sua avaliação estática seja mais assertiva, evite fazer uma
análise muito demorada, minuciosa. Considere apenas as adaptações que, realmente,
chamem sua atenção e lembre-se: todos temos assimetrias e quanto mais você
procurar, mais você vai encontrar adaptações que não são relevantes!

Avaliação da Mobilidade Ativa

A avaliação dos movimentos ativos é um passo bastante importante da
avaliação, que pode nos fornecer diversas informações relevantes para o entendimento
do quadro clínico como, por exemplo, entender se a dor do tem um comportamento
mecânico ou não, se existe medo do movimento, quais são os movimentos mais restritos
e/ou dolorosos, etc.
Para avaliar a mobilidade ativa, utilizaremos como base os movimentos de
flexão, extensão, inclinação lateral, deslocamento lateral e rotação. Porém, também
podemos incluir em nossa avaliação qualquer outro movimento (agachamento, sentar
e levantar, pegar objeto no chão, etc.) que possa contribuir com o entendimento do
quadro clínico. Caso exista algum movimento ou atividade específica que o paciente
relate ser o gatilho da dor, é bastante importante incluirmos este movimento na
avaliação e o utilizarmos como parâmetro de comparação ao longo do tratamento.
Durante a análise dos movimentos, devemos observar se existe a presença de
dor e, caso sim, definir com precisão qual é a localização, a intensidade e a angulação
do movimento em que a dor aparece. Além disso, também devemos observar a
confiança do paciente ao fazer os movimentos, a amplitude e a qualidade dos mesmos
(comportamento das curvas, desvios, compensações, etc.). No entanto, assim como
para a análise estática, não se apegue a detalhes mínimos e registre apenas as
adaptações/disfunções realmente relevantes.
 44

Avaliação dos Movimentos Ativos

Testes palpatórios provocativos

Spring test
Sabendo que a dor lombar nem sempre tem sua origem nas estruturas da coluna
lombar, o principal objetivo deste teste é entender se a dor é de fonte lombar ou não.
Para isso, realiza-se uma pressão póstero-anterior sobre cada segmento vertebral da
coluna lombar para investigar se os sintomas relatados pelo paciente são reproduzidos.
Quando isto ocorre, temos um indicativo de que a dor possui uma fonte lombar.
Em conjunto com os demais passos da avaliação, esta informação nos ajudará a
estabelecer com mais clareza nossa hipótese diagnóstica.

Spring Test
 45

Teste de palpação muscular

Além do Spring Test, que é um teste provocativo vertebral, também podemos
realizar uma palpação provocativa muscular, para avaliar se a dor possui uma fonte
muscular e/ou se existe tensão muscular importante na região lombar. Para isso, basta
realizar uma palpação digital, com uma pressão mediana, ao longo de toda massa
muscular da região lombar.
Obs.: Estes testes de palpação, além de auxiliarem no entendimento da fonte de
dor, também são úteis para avaliar se existe hipersensibilidade na região lombar
(hiperalgesia ou alodinia mecânica).

Teste de Palpação Muscular

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Apesar de ser frequentemente negligenciado pelos Fisioterapeutas, o exame
neurológico é um passo indispensável da avaliação de pacientes com dor na coluna, que
visa responder uma série de perguntas relevantes, tais como: Qual é o status
neurológico do paciente? Existe algum sinal de perigo ou comprometimento
neurológico importante? Posso atender este paciente com segurança ou devo
encaminhá-lo para o médico? A dor relatada pelo paciente é de origem neural? A
cirurgia é realmente necessária?
Além disso, em pacientes com hérnia de disco ou radiculopatia sintomáticas, o
status neurológico é o principal parâmetro a ser monitorado durante o tratamento para
acompanhar a evolução do quadro clínico. Nestes pacientes, o primeiro objetivo do
 46

tratamento é reverter ou evitar perdas neurológicas. Assim sendo, é fundamental que o

Fisioterapeuta esteja apto a realizar e interpretar uma avaliação neurológica completa.
Um exame neurológico completo, deve ser composto por quatro etapas:
avaliação da sensibilidade, avaliação da força, avaliação dos reflexos e testes
neurodinâmicos. A seguir, detalharemos cada uma destas etapas.

Avaliação da Sensibilidade
Nosso sistema sensorial possui diferentes formas de sensibilidade: profunda,
superficial, térmica, dolorosa etc. No exame neurológico de pacientes com dor na
coluna, a análise da sensibilidade superficial (tátil) costuma ser a mais utilizada.
Para avaliar a sensibilidade superficial, deve-se realizar estímulos táteis não
dolorosos sobre a pele na área de dor referida no membro inferior e/ou no dermátomo
que queremos avaliar. O estímulo tátil pode ser feito com um algodão, pincel ou mesmo
com a mão e o paciente deve manter os olhos fechados durante o teste (imagem 21).
Existem quatro possibilidades de resposta à avaliação sensorial: sensibilidade
preservada, anestesia (ausência de sensibilidade), hipoestesia (diminuição da
sensibilidade) e hiperestesia (aumento da sensibilidade). O parâmetro de referência
para interpretação do teste será o lado assintomático, dessa forma, deve-se sempre
realizar uma análise comparativa bilateral.
As alterações de sensibilidade podem ser causadas tanto por
disfunção/comprometimento do sistema nervoso periférico (S.N.P), como do sistema
nervoso central (S.N.C.). No entanto, quando ocorrem de maneira segmentada, ou seja,

Teste de Sensibilidade
 47

apenas em algumas regiões do membro inferior, costumam ser indicativas de disfunção

do S.N.P (trajeto neural ou raiz neural).
Dermátomo, é a área de pele inervada sensitivamente pelos nervos oriundos de
uma determinada raiz neural. Assim, quando testamos a sensibilidade nesta área,
estamos testando o funcionamento da raiz neural correspondente. No entanto, é
importante saber que existem diferentes mapas de dermátomos propostos na literatura
e que, até o momento, nenhum deles foi estabelecido como o mais confiável 53.
Além disso, existem evidências de que a distribuição dos sintomas radiculares,
em muitos casos, não segue um padrão dermatomal exato54,55. Outra questão, é que
podem existir variações anatômicas dos plexos neurais entre diferentes indivíduos 55,
assim, a irritação de uma mesma raiz neural poderá seguir padrões diferentes em cada
pessoa. Por último, em algumas situações, mais do que uma raiz neural pode ser
sensibilizada ao mesmo tempo, gerando sintomas referidos em mais de um
dermátomo53.
Dito tudo isso, não devemos confiar cegamente nos dermátomos para
estabelecer qual é a raiz envolvida na sintomatologia do paciente, mas sim, utilizá-los
como um guia, uma informação aproximada, e sempre associar os testes de
sensibilidade com os demais passos do exame neurológico.

Mapa de dermátomos proposto por Keegan e Garrett’s.

 48

Avaliação da Força
A avaliação da força muscular nos informará se o paciente apresenta déficits
motores, um dos achados mais importantes em pacientes com radiculopatia e que deve
ser constantemente monitorado ao longo do tratamento. Para avaliar a força, iremos
realizar testes manuais resistidos para cada um dos miótomos do membro inferior.
Miótomos, são os músculos inervados pelos nervos oriundos de uma
determinada raiz neural. Assim, quando testamos a força de um grupo muscular,
estamos testando a integridade das raízes que o inervam. Miótomos do membro
inferior:
• Flexores do Quadril (L1 e L2) • Extensor do Hálux (L5)
• Extensores do Joelho (L2, L3 e L4) • Plantiflexores do Tornozelo (S1-S2).
• Dorsiflexores do Tornozelo (L4 e L5)

Novamente, iremos utilizar o lado assintomático como referência para analisar a

resposta de força. O objetivo é analisar se existe perda de força e, mesmo que
subjetivamente, definir se este déficit é leve, moderado ou grave. Também é possível
graduar a força através da escala proposta pelo Medical Research Council, que é
graduada da seguinte forma: 0 – sem contração; 1 – traços de contração; 2 – movimento
ativo, sem ação da gravidade; 3 – movimento ativo contra a gravidade; 4 – movimento
ativo contra a gravidade e contra resistência; 5 – força normal. O grau 4 pode ainda ser
subdividido em: 4+ (contra forte resistência), 4 (contra resistência moderada) e 4-
(contra resistência leve).

Flexores do Quadril Extensores do Joelho Dorsiflexores

L1-L2 L2-L3-L4 L4-L5
 49

Extensor do Hálux Plantiflexores Dorsiflexores Plantiflexores

L5 S1-S2 L4-L5 S1-S2

Déficits motores podem ser causados tanto por disfunções do S.N.P, quanto do
S.N.C., mas, assim como para a sensibilidade, alterações isoladas costumam ser
consequência de disfunções do S.N.P. Obs.: Identificar um possível comprometimento
do S.N.C é importante, já que isto pode representar um sinal de alerta e necessitar de
uma investigação médica. No entanto, em pacientes com dor na coluna, os testes de
sensibilidade e força costumam ser menos informativos sobre o status do S.N.C.

Avaliação dos Reflexos

Primeiramente, avaliaremos os reflexos tendinosos do membro inferior. Os
reflexos tendinosos avaliam a integridade do arco reflexo, ou seja, das vias periféricas
ascendentes (que carregam as informações sensoriais do músculo estimulado até a
medula), das vias periféricas descendentes (que levam as informações motoras da
medula até o músculo estimulado) e da medula (componente do S.N.C que faz a
integração entre as vias ascendentes e descendentes).
Os reflexos tendinosos podem ser graduados como: normal, arreflexia (ausência
de reflexo), hiporreflexia (reflexo diminuído), reflexo vivo (reflexo amplo e brusco,
obtido com facilidade) ou hiperreflexia (o reflexo é amplo e brusco, com uma percussão
ocorrem várias contrações e existe aumento da área reflexógena). Arreflexia e
hiporreflexia, indicam uma possível disfunção do S.N.P, enquanto que a hiperreflexia é
um sinal indicativo de comprometimento do S.N.C. No entanto, é preciso cautela na
interpretação dos achados, pois, é bastante comum encontrarmos respostas alteradas
(para mais ou para menos) em indivíduos sem nenhuma disfunção real!
 50

Reflexo Patelar Reflexo Aquileu

L2-L3-L4 S1-S2

Da mesma forma que nos demais passos do exame neurológico, deve-se

comparar os achados do lado sintomático com o lado assintomático para melhor
interpretação das respostas. Por exemplo, se um paciente apresenta o reflexo aquileu
diminuído de maneira simétrica em ambas as pernas, pode ser que este seja seu padrão
natural. Por outro lado, se o reflexo está diminuído apenas no membro sintomático, isto
é um sinal mais indicativo de uma real disfunção.
Como citado anteriormente, a presença de hiperreflexia é um sinal indicativo de
uma possível disfunção do S.N.C, por isso, quando encontramos esta resposta devemos,
obrigatoriamente, investigar os demais reflexos que avaliam o S.N.C.
Para ampliar a investigação do S.N.C, podemos realizar o teste de Hoffman, a
avaliação do clônus e o teste de Babinski. Estes três reflexos devem estar ausentes,
assim, quando presentes indicam um possível comprometimento do S.N.C. Mais uma
vez, é preciso cautela na interpretação, já que achados falso positivos são comuns!
Analise todo o contexto clínico do paciente e caso entenda que existe uma real suspeita
de comprometimento do S.N.C, encaminhe o paciente para avaliação médica.
Obs.: Em minha prática clínica, por segurança, costumo realizar o teste de
Hoffman e clônus rotineiramente, mesmo na ausência de hiperreflexia. Quando existe
maior suspeita de envolvimento do S.N.C, o que é raro, complemento a avaliação com o
teste de Babinski.
 51

Teste de Hoffmann Teste de Babinski

Resposta +: Flexão do polegar e indicador Resposta +: Extensão do hálux e dedos

Avaliação do Clônus

Resposta +: Fasciculações da panturrilha

Testes Neurodinâmicos
A última etapa do exame neurológico será composta pelos testes
neurodinâmicos. Estes testes avaliam a mecanosensibilidade do tecido neural por meio
de manobras que induzem tensão no trajeto do nervo e nas raízes neurais. O principal
objetivo é analisar se durante o teste os sintomas relatados pelo paciente são
reproduzidos de maneira clara. Quando isso ocorre, os testes neurodinâmicos são
considerados positivos e indicam que os sintomas investigados são de origem neural
(neurogênicos).
Em alguns testes, também é possível realizar manobras de diferenciação
estrutural para tentar isolar a resposta neural e diminuir a influência das estruturas
musculoesqueléticas, que podem confundir a interpretação do teste. Assim, quando a
 52

diferenciação estrutural é positiva, temos uma indicação ainda mais clara de que a dor
é, realmente, neurogênica.
Para compreender melhor a mecânica dos testes neurodinâmicos e das
manobras de diferenciação estrutural, é importante lembrar que o sistema nervoso
segue um continuum anatômico íntegro, desde sua parte central (cérebro e medula) até
os nervos periféricos mais distais. Desta forma, a tensão imposta em uma extremidade
do sistema neural pode repercutir em seu outro extremo.
Existem diversos testes neurodinâmicos e variações descritas na literatura.
Abordaremos aqui os 4 testes mais utilizados na prática clínica: o teste de Slump,
Lasègue, Lasègue Cruzado e Slump Femoral.

Teste de Slump
No teste de Slump, todo o eixo central neuromeníngeo, as raízes lombares e o
trajeto do nervo ciático (principalmente o nervo tibial, que percorre posteriormente a
panturrilha) são tensionados. Assim, este teste pode ser utilizado tanto para avaliar
dores restritas à coluna lombar, como também dores referidas na face posterior de todo
o membro inferior, desde o glúteo até o pé.
Assim como nos demais testes, para melhor entendimento das respostas é
importante comparar os achados do lado sintomático com o lado assintomático.

Teste de Slump

Teste de Lasègue e Lasègue Cruzado

O teste de Lasègue avalia a mecanosensibilidade do plexo lombossacral e do
trajeto do nervo ciático na parte posterior do membro inferior. Neste teste, deve-se
 53

elevar a perna sintomática com o joelho estendido. Ele será considerado positivo
quando reproduzir os sintomas neurogênicos na coluna lombar ou no membro inferior
elevado. Existe uma certa divergência na literatura em relação à angulação em que os
sintomas devem ser reproduzidos durante o teste, alguns autores defendem que o teste
deve ser considerado positivo se os sintomas forem reproduzidos nos primeiros 30° de
elevação da perna, outros relatam que o sintoma deve ocorrer entre 30-70° e, ainda,
existem àqueles que não estabelecem nenhuma angulação específica. Na prática clínica,
mais importante do que seguir uma destas classificações, é entender que quanto menor
for a angulação em que os sintomas aparecem, maior é a mecanosensibilidade das raízes
nervosas.
O teste de Lasègue cruzado, em geral, é menos conhecido. Neste teste, deve-se
elevar a perna assintomática e analisar se os sintomas neurogênicos são reproduzidos
na coluna lombar e/ou no membro inferior do lado sintomático. Quando isso ocorre, o
teste é considerado positivo. Este teste também avalia a mecanosensibilidade das raízes
do plexo lombossacral, porém, é um teste que costuma ser positivo apenas em casos
onde existe uma sensibilização mais importante das raízes neurais.

Teste de Lasègue Teste de Lasègue Cruzado

L4 – S3 L4 – S3

Teste de Slump Femoral

O teste de Slump Femoral coloca em tensão o trajeto do nervo femoral em
conjunto com o eixo central neuromeníngeo e as raízes lombares. Assim, este teste é
útil para avaliar dores referidas na região inguinal e na parte anterior da coxa. Para
compreender melhor o teste, é preciso lembrar que o nervo femoral tem sua origem
 54

nas raízes lombares (L2-L3-L4) e segue inferiormente para fazer a inervação motora do
quadríceps e sensitiva da parte anterior e medial da coxa.

Plexo Lombar e Nervo Femoral

Teste de Slump Femoral

É interessante notar que, além do nervo femoral, saem do plexo lombar uma
série de nervos que vão contribuir com a inervação sensitiva da face anterior, lateral e
medial da coxa, do quadril, da região púbica e genital. Além disso, vale lembrar que os
dermátomos do plexo lombar também envolvem estas regiões). Assim, irritações das
raízes lombares podem provocar dores irradiadas nestas áreas. Este entendimento é
importante, pois, muitas vezes, estas dores neurogênicas podem ser erroneamente
 55

interpretadas como dores oriundas da articulação do quadril ou de outras estruturas.

Dessa forma, conhecer esta anatomia neural e saber realizar um exame neurológico
completo é fundamental para realizar um diagnóstico correto.

Inervação cutânea e dermátomos da face anterior da coxa

Dicas gerais para interpretação do exame neurológico:

• Interprete o conjunto dos achados – Sinais isolados costumam ser menos

informativos, por isso, não se precipite e procure sempre analisar as diferentes
etapas do exame neurológico em conjunto.

• Lembre-se, achados falsos positivos ou falsos negativos existem – Nem toda

resposta do exame neurológico indica, necessariamente, a presença de uma
disfunção ou comprometimento real. Da mesma forma, podem existir alterações
verdadeiras que não são identificadas pelo exame. Isso vale para todas as etapas
do exame neurológico e deve sempre ser considerado na interpretação.

• Em casos de perda neurológica leve ou moderada, monitore o paciente sessão a

sessão - Na prática clínica, é muito comum nos depararmos com pacientes que
têm perda neurológica leve ou moderada. Nestes casos, é fundamental
monitorar o status neurológico a cada sessão. Caso o status neurológico esteja
melhorando, isso é um sinal positivo e indica que o tratamento está sendo
efetivo. Por outro lado, caso existam perdas neurológicas graves ou que estejam
 56

progredindo mesmo com o tratamento, isto é um sinal de alerta e o paciente

deve ser encaminhado para avaliação médica.

AVALIAÇÃO DA PREFERÊNCIA DIRECIONAL

Preferência direcional é um fenômeno clínico, proposto dentro do escopo do
Método Mckenzie (MDT), em que uma direção específica de movimento repetido e/ou
posição mantida resulta em uma melhora relevante dos sintomas. Essa melhora,
também é geralmente acompanhada por uma melhora na mecânica e/ou na função.
Outro fenômeno clínico proposto dentro da abordagem do Método Mckenzie, é
a centralização da dor. Fenômeno este, em que uma dor distal, originária da coluna, é
progressivamente abolida na direção distal-proximal em resposta a uma estratégia de
movimento repetido ou posição mantida. Se existir apenas dor axial, ela vai mover-se
de uma localização espalhada para uma posição mais central.

Centralização e Distalização da dor

A centralização e a preferência direcional são apontadas como fatores

prognósticos positivos na dor lombar, sendo associadas com melhores níveis de dor e
incapacidade no curto e médio prazo56. Entretanto, elas não ocorrem em todas as
pessoas, estima-se que 60% dos pacientes apresentem preferência direcional e 40%
centralização56. Apesar de existirem menos evidências para isso, é sugerido que a
periferilização (fenômeno oposto à centralização), possa estar associada com piora da
condição neurológica e pior prognóstico.
 57

Em relação as evidências sobre a efetividade do MDT no tratamento da dor

lombar, uma revisão sistemática publicada em 201857 encontrou moderada à alta
evidência de que o MDT não é superior a outras abordagens para diminuir dor e
incapacidade na dor lombar aguda, mas que pode ser superior na dor lombar crônica.
No entanto, isto depende do tipo de intervenção comparada ao MDT, já que o método
não foi superior em todas as comparações. Neste contexto, em 2021, uma nova revisão
sistemática58 comparou os efeitos do MDT com outras formas de tratamento em
pacientes com dor lombar crônica. Os resultados mostraram baixa à moderada
evidência de que o MDT não é superior a outras abordagens ativas ou passivas para
reduzir dor e incapacidade na dor lombar crônica.
Diante destes achados, podemos concluir que, até o momento, não existem
evidências contundentes de que o MDT seja superior a outras abordagens de
tratamento para a dor lombar. Desta forma, a decisão de utilizá-lo na prática clínica deve
ser baseada na preferência do paciente e na preferência e expertise do fisioterapeuta.

Etapas da Avaliação
Atenção! Os aprendizados aqui adquiridos não substituem a formação no
Método Mckenzie. Você receberá uma base da abordagem da preferência direcional,
com algumas adaptações que não seguem o formato original, mas minha recomendação
é que você realize a formação oficial para aprender o método em sua totalidade e
originalidade.
Dentro da abordagem da preferência direcional, diferentes movimentos e
variações podem ser avaliados. Aqui, iremos avaliar os movimentos de extensão e
deslocamento lateral, mas não abordaremos todas as variações de cada movimento.
Em cada padrão de movimento, existem diferentes estratégias de carga e o
objetivo da avaliação é encontrar uma direção de movimento e uma carga específica
que promovam uma melhora relevante e duradoura da apresentação clínica do
paciente.
Antes de iniciar a avaliação da preferência direcional, é preciso estabelecer
algumas referências claras (sintomáticas e mecânicas) que serão utilizadas para avaliar
as respostas aos testes. Assim, defina de maneira precisa a localização e intensidade dos
 58

sintomas e identifique os achados mais relevantes do exame físico (movimentos

dolorosos, testes neurológicos, etc.).
Para executar a avaliação, devem ser realizadas 1 ou 2 séries de 8 – 10
movimentos repetidos ou manutenção da postura por 3 – 5 minutos. Deve-se monitorar
o comportamento dos sintomas durante o teste e, imediatamente após, reavaliar os
sintomas e as referências previamente estabelecidas. Dessa forma, o monitoramento
dos sintomas deve ser feito antes, durante e após os testes de preferência direcional,
sendo que o resultado pós-teste será o mais importante para nos informar os reais
efeitos daquela estratégia de carga.
As respostas pós-teste são classificadas da seguinte forma:
• Pior: aumento ou distalização dos sintomas, diminuição da ADM, piora
dos testes do exame físico;

• Igual: nenhum efeito relevante;

• Melhor: diminuição, abolição ou centralização dos sintomas, melhora da

ADM, melhora nos testes do exame físico.

De acordo com cada resposta, iremos adequar a sequência da avaliação:

• Pior: deve-se regredir a carga, diminuir a amplitude de movimento,

diminuir o tempo (se posição mantida) ou mudar a direção do movimento
(última opção);

• Igual: deve-se progredir a carga mantendo a mesma direção de

movimento;

• Melhor: preferência direcional encontrada. A classificação é provisória e

o paciente deve iniciar o auto tratamento para confirmá-la.

Na grande maioria dos pacientes que apresentam preferência direcional, o

movimento de preferência é a extensão (80%), seguido dos movimentos laterais (10 -
14%) e da flexão (<10%)56. Baseado nisso, normalmente, a avaliação é iniciada pela
extensão.
 59

Estratégias de Carga em Extensão e Flexão

Estratégias de carga em Extensão. PE = pressão extra.

Em algumas estratégias de carga em extensão (deitado em prono, deitado em

extensão e extensão deitado), é possível utilizar um travesseiro sob a pelve para reduzir
a carga sem mudar o padrão de movimento. Por exemplo, se durante a extensão deitado
o paciente fica leve ou moderadamente pior, antes de regredir para a posição deitado
em extensão, uma das possibilidades seria testar a extensão deitado com um travesseiro
sob a pelve.
Além disso, para pacientes com deformidade aguda em cifose, a primeira
tentativa deve ser a recuperação da extensão, no entanto, mesmo a posição deitado em
prono pode ser uma carga muito alta. Nestes casos, colocar um ou dois travesseiros sob
o abdome pode ser necessário para acomodar os sintomas. A partir daí, caso haja
melhora dos sintomas, pode-se tentar retirar os travesseiros para, progressivamente,
começar expor o paciente à extensão e atingir a posição deitado em prono. Porém, se
isso não for possível, a posição deitada em prono sobre o(s) travesseiro(s) deve ser
realizada em casa e o paciente deve ser orientado a ir tentando diminuir o suporte do(s)
travesseiro(s) à medida que os sintomas forem amenizando. Ainda na abordagem da
 60

extensão, para pacientes menos incapacitados e que não conseguem deitar durante o
dia para fazer o exercício, uma alternativa é avaliar a resposta do movimento de
extensão em pé. Caso o paciente responda bem, este movimento pode ser utilizado
como uma alternativa à posição deitada ao longo do dia.

Observações finais:
• Estabeleça referências no exame físico e história do paciente – Antes de
iniciar a avaliação da preferência direcional, é fundamental estabelecer os
principais achados da história e do exame físico do paciente para utilizar
estes parâmetros como elemento de comparação. Será reavaliando estas
referências que você determinará a preferência direcional.

• Podem ser necessários vários encontros para determinar a classificação

definitiva – Lembre-se, a primeira classificação é sempre provisória. Para
confirmar se a estratégia adotada é, realmente, a adequada será necessário
a execução regular dos exercícios. Quando os resultados não são
satisfatórios, será preciso adaptar a estratégia de tratamento e reavaliar
novamente.

• Antes de modificar a direção de movimento, esgote todas as possibilidades

na direção que está sendo testada – Um erro muito comum, é abandonar
precocemente uma direção de movimento. Uma vez iniciada a avaliação em
uma direção de movimento, deve-se esgotar todas as possibilidades antes
de modificar a direção. Lembre-se que, além do padrão de movimento, você
também pode modular outros fatores para modificar a carga (frequência de
realização, número de repetições, amplitude de movimento, tempo de
manutenção, utilizar travesseiro, etc.) Pequenas adaptações podem ter
grande impacto no resultado!

• A preferência direcional nem sempre é o movimento mais confortável –

Lembre-se que a principal resposta a ser considerada é a pós-teste. Assim,
mesmo que exista um certo nível (aceitável) de desconforto durante a
execução do exercício, se a resposta pós-teste for positiva, este deve ser o
movimento utilizado.
 61

• Devagar em casos agudos – Em pacientes com dor mais intensa e volátil,

deve-se tomar cuidado para não exagerar na quantidade de testes. Se a
resposta não estiver sendo clara, divida a avaliação em dois encontros para
evitar que o paciente fique dolorido.

Diretrizes de Tratamento
Nesta seção, primeiramente, abordaremos a correção do lateral shift e, em
seguida, serão apresentadas orientações essenciais para a prescrição dos exercícios de
preferência direcional.

Correção do Lateral Shift Agudo

Nos pacientes que apresentam deformidade aguda em lateral shift, a primeira
abordagem deve ser diretamente no plano lateral, utilizando a manobra de
deslocamento lateral. Normalmente, inicia-se buscando a correção do desvio. Para isso,
podem ser utilizadas duas manobras diferentes: a autocorreção ou a correção manual.
A manobra de autocorreção, em geral, costuma ser mais efetiva nos pacientes
que apresentam um lateral shift “mole” (com menos rigidez) e estão menos
incapacitados. Já, a manobra de correção manual, costuma ser mais utilizada nos
pacientes com lateral shift “duro” ou, então, àqueles que não responderam bem à
autocorreção.

Autocorreção e correção manual do lateral shift esquerdo.

 62

Independente da manobra utilizada, é importante entender que o objetivo desta

abordagem não é, necessariamente, corrigir o desvio postural, mas sim, buscar a
melhora clínica do paciente. Neste sentido, a manobra de correção deve ser executada
de maneira lenta e gradual e, assim como na avaliação da flexão e extensão, deve-se
monitorar os sintomas pré, durante e pós-teste. Caso a resposta clínica esteja sendo
positiva, deve-se continuar explorando a manobra de correção. Porém, caso a tentativa
de correção esteja piorando os sintomas, a manobra deve ser interrompida. De maneira
nenhuma deve-se impor a correção.
Também é importante destacar, que a correção completa do lateral shift nem
sempre será atingida na primeira intervenção. Mas, independentemente da melhora do
desvio, se a manobra de correção promoveu melhora dos sintomas, deve-se continuar
a abordagem evoluindo progressivamente.
Neste intuito, nos pacientes em que a correção manual foi performada com
sucesso, deve-se orientar a execução da manobra de autocorreção em casa, afim de
manter os resultados obtidos. Outro detalhe importante a ser considerado para garantir
a evolução do tratamento, é que após ter-se atingido a correção do lateral shift, pode
ser necessário explorar a preferência direcional no plano sagital (flexão ou extensão)
para manter a evolução dos resultados.
Nos pacientes com sintomas muito agudos, em que a tentativa de correção do
lateral shift não é bem aceita ou não surte efeitos clínicos, é possível avaliar a manobra
oposta, tentando aumentar o desvio. Caso esta manobra gere uma boa resposta clínica,
pode ser utilizada como abordagem inicial. No entanto, é importante lembrar que
existem pacientes que estão tão sensibilizados, que não respondem bem a nenhuma
intervenção. Falaremos como proceder nestes casos, mais à frente, na seção sobre
abordagem de pacientes hiperagudos.

Diretrizes de Tratamento – Orientações Gerais

Independente do princípio de tratamento utilizado (flexão, extensão ou
deslocamento lateral), para o tratamento ter sucesso, a orientação dos exercícios deve
ser feita de maneira adequada. Assim, seguem algumas diretrizes para a prescrição do
tratamento.
 63

Uma vez encontrada a preferência direcional, o paciente deve ser orientado a

iniciar o auto tratamento. Para que possamos analisar os reais efeitos do tratamento e
confirmar se a estratégia adotada é a correta, é importante que o paciente execute os
exercícios de maneira regular e da forma adequada. Por isso, para facilitar a
compreensão do paciente, procure ensinar os exercícios de forma clara e simples. Se
necessário, tire foto ou faça um vídeo explicativo do exercício a ser realizado. Também
é importante educar o paciente sobre possíveis reações que podem ocorrer durante a
prática dos exercícios (centralização, distalização, etc.), ensinar quais reações são
esperadas ou não e deixá-lo preparado para saber como agir em cada situação.
Em relação a dose e a frequência em que os exercícios devem ser realizados, de
maneira geral, solicita-se que o paciente realize 4 ou 5 séries de 10 – 15 movimentos ao
longo do dia ou de 3-5 minutos para as posturas mantidas. Porém, deve-se adaptar a
dose e a frequência dos exercícios de acordo com as necessidades e a capacidade de
cada paciente.
É fundamental reavaliar as referências sintomáticas a cada sessão para analisar
se os efeitos desejados estão ocorrendo. Quando a resposta está sendo efetiva, não há
necessidade de modificar o exercício. Contudo, quando o resultado não está sendo
satisfatório ou o paciente parou de evoluir, será necessário considerar modificações.
Para isso, alguns questionamentos são importantes:

• O paciente está executando os exercícios com a frequência recomendada?

• A técnica de execução está adequada?
• A frequência é suficiente?
• É necessário modificar a carga?
• É necessário mudar a direção?

Por fim, lembre-se que não são todos os pacientes que possuem preferência
direcional, assim, pode ser que mesmo após modular todos as questões acima, você
continue não encontrando um resultado efetivo.
 64

AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA

A dor sacroilíaca é um fenômeno ainda pouco compreendido, que costuma ser
fonte de controvérsias tanto no contexto científico quanto clínico. Sua prevalência
pontual em pessoas com dor lombar costuma ser estimada em 25% - 30%, no entanto,
existe grande variação entre os estudos, com taxas de prevalência variando entre 10%
e 62%59. Além disso, ao contrário do que se costuma pensar, seu diagnóstico é de difícil
estabelecimento e ainda não existem diretrizes de tratamento bem estabelecidas.

Características da dor sacroilíaca

A dor sacroilíaca costuma ser unilateral e com localização predominante na
região glútea ou próxima da espinha ilíaca póstero superior (EIPS). Apesar disso, a dor
também pode ser referida na virilha, na coxa, na perna e inclusive no pé. No entanto, é
improvável que a dor sacroilíaca tenha localização isolada nestas regiões mais distais,
sem manifestação na região glútea ou da EIPS59–61.
Um fato importante a considerar, é que existem outras fontes que podem
mimetizar a dor sacroilíaca e confundir seu diagnóstico, como, por exemplo, dores
mecânicas e neurogênicas de origem lombar, dores referidas do quadril e dores de
origem muscular. A presença de Dor Nociplástica ou de Sensibilização Central também
pode ser um fator confundidor, já que nestes casos costumam existir dores difusas (que
podem ser manifestadas na região sacroilíaca) e hipersensibilidade (que pode atrapalhar
a interpretação dos testes diagnósticos)60. Assim, é importante considerar a influência
destes confundidores durante a avaliação da dor sacroilíaca.

Causas da dor Sacroilíaca

Apesar de existirem muitas teorias sobre o assunto, as evidências em relação as
causas da dor sacroilíaca ainda são bastante limitadas e ainda não está claro por que e
como, de fato, ocorre o desenvolvimento deste sintoma62.
Alguns dos fatores que costumam ser relacionados pela literatura com a dor
sacroilíaca (nem todos com alto nível de evidência), são: patologias reumáticas
(espondilite anquilosante, artrite, etc.), alterações relacionadas ao período gestacional
e pós-parto, mal adaptação após cirurgia de fusão lombar, traumas e sobrecarga
mecânica da articulação (aumento de forças compressivas, movimentos repetidos,
 65

etc.)63–65. Dentre estes, o grupo de pacientes mais estudado são as mulheres em período
gestacional e pós-parto, com estimativas apontando que a prevalência de dor sacroilíaca
durante a gestação é de, aproximadamente, 20%65.

Diagnóstico

Teste de distração Teste de thrust da coxa

Teste de thrust sacral Teste de FABER

Teste de compressão Teste de Gaenslen

(fazer bilateral)

Cluster de Testes Provocativos. Obs.: o cluster será considerado positivo quando 3 ou mais
testes forem positivos.
 66

Dois tipos de testes costumam ser empregados para avaliar a dor sacroilíaca:
testes de mobilidade e testes provocativos. Os primeiros, têm como objetivo avaliar o
posicionamento ou encontrar restrições de movimento da articulação. Os segundos,
reproduzir a dor relatada pelo paciente por meio de manobras que estressam a
articulação sacroilíaca. Apesar de ainda serem amplamente utilizados na prática clínica,
os testes de mobilidade não são úteis para diagnosticar a dor sacroilíaca e não possuem
validação científica63,66. Já, a capacidade diagnóstica dos testes provocativos é fonte de
conflito. Existem estudos que demonstram boa acurácia diagnóstica e outros que
questionam a validade destes testes. Além disso, nenhum dos testes, quando utilizado
isoladamente, demonstrou boa capacidade diagnóstica.
Neste sentido, alguns estudos apontam que testes provocativos combinados
(clusters) podem ter melhor acurácia diagnóstica do que testes isolados 59,61. No entanto,
uma revisão sistemática67 (2021) que analisou a acurácia de clusters de testes
provocativos, concluiu que eles não têm precisão diagnóstica suficiente para detectar a
dor sacroilíaca, mas que possuem boa acurácia para excluir a articulação sacroilíaca
como origem da dor.
Em busca de um processo diagnóstico mais organizado e efetivo, sugiro a
utilização do seguinte organograma de raciocínio clínico:
 67

Nos casos onde existe real suspeita de dor sacroilíaca, para confirmar o
diagnóstico, existe ainda a possibilidade de se realizar um bloqueio anestésico60. Apesar
de existir certa discussão na literatura, o bloqueio diagnóstico é considerado o método
padrão ouro para diagnóstico da dor sacroilíaca63. No entanto, por ser um método
invasivo e custoso, é sensato encaminhar para tal procedimento apenas pacientes com
dor persistente, que não estão respondendo bem ao tratamento conservador. Para os
demais casos, primeiro, deve-se iniciar o tratamento e caso haja boa evolução, não há
necessidade de maior investigação.

Tratamento da dor sacroilíaca

Diferente da dor lombar, que possui diretrizes de tratamento bem definidas e
frequentemente atualizadas, para o tratamento da dor sacroilíaca as evidências são
bastante limitadas e contrastantes. Até o momento, existe apenas uma diretriz clínica
disponível, a qual foi publicada em 200865.
Dentro das evidências disponíveis, as possibilidades de tratamento relatadas são:

• Exercício – É a abordagem mais investigada, principalmente os exercícios de

fortalecimento e estabilização lombopélvica. No entanto, os resultados não são
unânimes63,65.

• Terapia Manual (manipulação ou mobilização articular) – As evidências são

limitadas, de baixa qualidade e contrastantes 63,65,68. Assim, enquanto não
surjam estudos mais confiáveis para clarear sua real utilidade, sugere-se testar
a resposta terapêutica em cada caso65.

• Cinto pélvico – Seus resultados são questionáveis, mas sugere-se testar os

efeitos terapêuticos no curto prazo63,65.

• Acupuntura – As evidências são limitadas, mas parece ser útil para controlar a
dor durante a gravidez65.

• Bloqueio anestésico – As evidências apoiando sua efetividade também são

limitadas69, mas pode ser útil em casos de dor persistente que não respondem
a outros tratamentos.
 68

AVALIAÇÃO DO QUADRIL
A coluna lombar e a articulação do quadril possuem uma íntima relação
anatômica, biomecânica, neurológica, mas também sintomática, já que os sintomas
oriundos das duas regiões podem ter uma distribuição bastante parecida35.
Em um estudo que avaliou o padrão de dor referida em 51 pacientes com
osteoartrose do quadril, a principal área de dor relatada pelos pacientes foi a região
glútea (71%), seguido da coxa (57%) e da virilha (51%)70 . Além disso, 22% dos pacientes
apresentaram dor referida abaixo do joelho, uma distribuição comumente atribuída à
coluna lombar. Da mesma forma, em outro estudo71, que comparou o padrão de dor
referida em pacientes com estenose lombar e osteoartrose do quadril, os resultados
mostraram que a distribuição dos sintomas no membro inferior pode ser bastante
parecida nas duas condições, sendo que 47% dos pacientes com osteoartrose de quadril
relataram dor abaixo do joelho.

Áreas de dor referida do quadril. Reproduzido de

Lesher et al., 2008

Diante destes dados, fica evidente que dores oriundas do quadril podem ser
facilmente confundidas com dores da coluna lombar, sendo necessário, em
determinados casos, realizar o diagnóstico diferencial “coluna x quadril” para identificar
a real fonte da dor.
Além desta interrelação sintomática, um outro aspecto que se discute na
literatura é a possível influência mecânica do quadril na coluna lombar. Neste contexto,
 69

considera-se que restrições de movimento do quadril podem gerar maior sobrecarga

mecânica na coluna lombar e, assim, favorecer o aparecimento da dor lombar. Apesar
de ser um raciocínio bastante plausível, até o momento, não existem evidências que
confirmem esta hipótese.
Uma revisão sistemática (2019)72, que investigou se existe associação entre a
mobilidade do quadril e a dor lombar, mostrou que a limitação da rotação interna foi o
único movimento significativamente associado com a dor lombar. No entanto, é preciso
cuidado na interpretação dos resultados, já que os estudos incluídos na revisão eram de
baixa qualidade metodológica. Assim, para melhor compreender a relação entre a
mobilidade do quadril e a dor lombar, ainda são necessários novos estudos com melhor
qualidade metodológica. Atenção, lembre-se que associação é diferente de causalidade!

Avaliação da Flexão Avaliação da RI e RE

Teste de FADIR (FLX + AD + RI) Teste de FABER (FLX + ABD + RE)

Testes Provocativos do Quadril. Obs.: Em todos os testes deve-se atingir a amplitude final de
movimento.
 70

Diagnóstico Diferencial
Quando suspeitar do quadril como fonte da dor lombar ou referida no membro
inferior? Primeiro, analise a localização da dor. Quando o quadril é a fonte dos sintomas,
normalmente, a dor será unilateral e terá uma localização predominante na coluna
lombar baixa, glúteo, virilha e/ou na coxa (seja na face anterior, posterior, medial ou
lateral). Por mais que a dor do quadril possa ser referida abaixo do joelho, dificilmente
os sintomas ocorrem de maneira isolada na extremidade distal do membro inferior.
Caso a distribuição dos sintomas siga os aspectos acima mencionados, verifique
os seguintes parâmetros:

• Os testes neurológicos ou neurodinâmicos são positivos?

Se sim, isso indica uma fonte neurogênica. Se não, existe maior suspeita
da fonte de dor estar em outra região, neste caso, no quadril.

• Os testes provocativos da coluna lombar reproduzem os sintomas do paciente?

Quando os testes provocativos da coluna lombar (movimentos ativos,
spring test, palpação muscular, preferência direcional) são negativos, isso
aumenta a probabilidade de a fonte de dor estar em outra região, neste caso, no
quadril.

• Os sintomas relatados pelo paciente são reproduzidos durante os testes

provocativos do quadril?
Quando os sintomas são claramente reproduzidos durante os testes
articulares do quadril ou os testes provocativos da região trocantérica, isso é um
forte indicativo de que a fonte de dor seja o quadril.

A análise destes parâmetros, em conjunto com os demais dados da avaliação e

histórico do paciente, nos dará melhores condições para determinar se a fonte da dor é
a coluna lombar ou o quadril. Entretanto, é importante lembrar que nem sempre existirá
uma fonte única de dor, sendo possível que o paciente apresente um componente
misto, com os sintomas sendo influenciados tanto por disfunções da coluna lombar
quanto do quadril, bem como por outros fatores. Adicionalmente, não devemos
esquecer que nem sempre é possível determinar com clareza a causa da dor lombar!
 71

EXAMES DE IMAGEM
Apesar da solicitação precoce de exames de imagem ser uma prática muito
comum, as diretrizes clínicas não recomendam a realização de exames de imagem de
rotina em pacientes com dor lombar73,74. Além de não gerar benefícios clinicamente
significativos, exames de imagem precoces podem levar a danos, tais como: aumento
dos custos para o paciente e sistemas de saúde, reforço do comportamento de medo e
evitação, menor expectativa e confiança de melhora, aumento do número de
procedimentos invasivos desnecessários e exposição à radiação73.
O exame de imagem imediato é necessário apenas para pacientes que
apresentem déficits neurológicos graves ou progressivos, ou então, para pacientes com
suspeita de uma patologia grave. Em pacientes com menor risco de patologias graves
ou com déficits neurológicos menos importantes, recomenda-se uma tentativa inicial de
tratamento conservador (pelo menos 1 mês) antes da solicitação do exame de imagem.
Caso o tratamento esteja sendo satisfatório, não existe a necessidade do exame, mas,
caso o tratamento não esteja surtindo o efeito desejado, a avaliação por imagem passa
a ser indicada73.
É importante lembrar que alterações nos exames de imagem são bastante
comuns em pessoas assintomáticas, assim, tais alterações nem sempre possuem
relevância clínica. Além disso, mesmo em pacientes com dor, as alterações presentes
nos exames de imagem nem sempre têm relação direta com os sintomas, sendo preciso
correlacioná-las com o exame físico para determinar sua real importância clínica.

Prevalência de alterações nos exames de imagem em pacientes

assintomáticos. Reproduzido de Brinjikji et al., 2015.
 72

5. TRATAMENTO COLUNA LOMBAR

RECOMENDAÇÕES CIENTÍFICAS
Para fornecermos um tratamento realmente consistente e com maior chance de
sucesso para nossos pacientes, é fundamental que nossas abordagens sejam baseadas
nas melhores recomendações científicas disponíveis. Atualmente, existem diferentes
diretrizes de prática clínica75–79, de diferentes países e instituições de pesquisa, que
fornecem recomendações para o tratamento da dor lombar. Na sequência, serão
apresentadas as recomendações das diretrizes mais atuais e importantes.
As diretrizes recomendam que maior ênfase seja colocada no
autogerenciamento e em terapias físicas e psicológicas e menor ênfase seja dada aos
tratamentos farmacológicos e cirúrgicos 77. Além disso, tendo em vista que fatores
comportamentais, psicológicos e sociais aumentam o risco de cronificação e costumam
estar associados a pior incapacidade, recomenda-se o uso do modelo biopsicossocial na
avaliação e tratamento77.

Recomendações para o tratamento da dor lombar. Reproduzido de Foster et al. 2018.

 73

A tabela acima, resume as principais recomendações de três importantes

diretrizes clínicas (E.U.A, Noruega e Reino Unido) para o manejo da dor lombar e
radicular, separadas pela duração dos sintomas (dor aguda e crônica)77.
No manejo precoce, recomenda-se que os pacientes recebam educação e
orientação sobre a história natural favorável da dor lombar, garantia de que não existe
uma doença grave (lembre-se, excluir red flags é sempre o primeiro passo!) e orientação
para evitar excesso de repouso, devendo-se incentivar o paciente a permanecer ativo e
continuar com as atividades habituais, dentro do possível77.
Para o tratamento fisioterapêutico, particularmente para a dor lombar
persistente (>12 semanas), recomenda-se atividades gradativas ou programas de
exercícios direcionados para recuperação da função e prevenção do agravamento da
incapacidade. Uma vez que não existem evidências mostrando que uma forma de
exercício é superior à outra, deve-se considerar as necessidades, preferências e
capacidades individuais do paciente para escolher o melhor programa de exercícios77.
Algumas diretrizes não recomendam terapias passivas, como manipulação ou
mobilização vertebral, massagem e acupuntura, algumas as consideram opcionais e
outras sugerem uso de curta duração. Dessa forma, sobretudo nos casos de dor lombar
crônica, deve-se evitar uso prolongado destas terapias. Outras modalidades de terapias
passivas como tração, ultrassom, TENS, corrente interferencial, ondas curtas e cintos
lombares são geralmente ineficazes e não são recomendadas77.
Para pacientes com dor lombar persistente com alto nível de incapacidade e que
não responderam a tratamentos anteriores de primeira linha, programas de reabilitação
multidisciplinar, com administração coordenada de exercícios supervisionados, terapia
cognitivo-comportamental e medicação, são mais eficazes do que os tratamentos
padrão77.
Recentemente (2021)79, foi pulicada a atualização da diretriz clínica do Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT), uma das revistas mais importantes da
fisioterapia musculoesquelética. Nesta diretriz, as recomendações são divididas em
quatro categorias (de acordo com o nível da evidência disponível): A – alto nível de
evidência; B – Moderado nível de evidência; C – Baixo nível de evidência; D – Evidência
 74

conflitante ou sem evidência. Na tabela da imagem 36, estão resumidas as principais

recomendações.

Recomendações para o tratamento da dor lombar e radicular – JOSPT 2021. TBC – Treatment Based
Classification (Subgrupos). MDT – Método Mckenzie. CFT – Terapia Cognitivo Funcional.

Em linhas gerais, as recomendações desta diretriz são muito parecidas com as

apresentadas anteriormente, no entanto, existem algumas recomendações adicionais e
outras que possuem um nível de recomendação diferente. A seguir, são destacadas as
principais diferenças.
Dentro da terapia manual, as técnicas de mobilização e manipulação vertebral
possuem nível A de evidência, ou seja, são consideradas abordagens de primeira linha
tanto para dor lombar aguda quanto crônica. Além disso, diferente das diretrizes
anteriores, são apresentadas recomendações para o uso da mobilização neural e do Dry
Needling, assim como dos sistemas de classificação. A mobilização neural é
recomendada como um tratamento complementar para dor ciática crônica, devendo
ser utilizada em conjunto com exercício ou terapia manual (recomendação nível B). O
Dry Needling também é recomendado como tratamento complementar para dor lombar
crônica, mas possui menor nível de evidência (recomendação nível C). As
 75

recomendações para os sistemas de classificação (MDT, TBC e CFT) estão detalhadas na

imagem acima.
Em resumo, após analisar as recomendações destas diferentes diretrizes,
podemos concluir que as três principais intervenções para o tratamento da dor lombar
(seja aguda ou crônica), são: exercício, terapia manual e educação. É neste tripé que
devemos basear nossos tratamentos. No entanto, a forma como o tratamento será
elaborado, quais destas intervenções, quando e como serão utilizadas, deve ser
determinado de forma individualizada, considerando as necessidades e aspectos clínicos
de cada paciente.

Tratamento Farmacológico
Tratamentos farmacológicos não são recomendados como primeira opção,
sendo indicados apenas quando as intervenções não farmacológicas de primeira linha
não obtiveram resposta satisfatória. Neste contexto, os profissionais responsáveis pela
prescrição medicamentosa são orientados a considerar os anti-inflamatórios não
esteroidais orais, levando em consideração os riscos (toxicidade gastrointestinal,
hepática, etc.) e a prescrever a menor dose eficaz, pelo menor tempo possível77.
O uso rotineiro de opioides não é recomendado, uma vez que os benefícios são
pequenos e existem riscos substanciais. Assim, as diretrizes alertam que a terapia com
opioides deve ser usada apenas em pacientes cuidadosamente selecionados, por curta
duração e com acompanhamento adequado77.
Paracetamol não é recomendado e, embora as diretrizes geralmente sugiram a
consideração de relaxantes musculares para uso de curto prazo, mais pesquisas sobre
sua efetividade ainda são necessárias77.

CLASSIFICAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DO TRATAMENTO

Uma vez que já sabemos quais abordagens são recomendadas para o
tratamento, o próximo passo é saber como organizar o tratamento de maneira clara e
objetiva. Para isso, após o término da avaliação, o primeiro passo será classificar o
paciente em um dos seguintes grupos: cuidados médicos, autocuidado ou reabilitação.
De acordo com esta classificação, iremos organizar a sequência do tratamento.
 76

Serão classificados no grupo cuidados médicos, pacientes com perda neurológica

grave ou com alta suspeita de patologia séria. No grupo autocuidado, serão classificados
os pacientes com baixo nível de dor e incapacidade, com baixo risco de cronificação e
que tenham boa capacidade de auto manejo (boa auto eficácia, aderentes à atividade
física, etc.). Já, no grupo reabilitação, serão incluídos os pacientes com médio ou alto
nível de dor e incapacidade, com maior risco de cronificação ou que já tenham dor
crônica e/ou os pacientes com baixa capacidade de auto manejo.
Os pacientes do grupo cuidados médicos devem ser encaminhados para
avaliação médica, com a possibilidade de retornarem para a reabilitação após o parecer
médico. Para o grupo autocuidado, como estes pacientes têm um prognóstico bastante
favorável, não existe a necessidade de um tratamento fisioterapêutico intensivo. Assim,
a abordagem deste grupo será baseada, principalmente, em educação e orientação e as
sessões de tratamento podem ser mais espaçadas. Neste sentido, é importante educar
o paciente sobre a importância de manter uma prática regular de exercícios físicos e
demais cuidados de saúde (sono, alimentação, controle do stress etc.) para manter a
boa saúde da coluna. Para o grupo reabilitação, aí sim, será necessário um tratamento
fisioterapêutico mais intensivo. Para a abordagem deste grupo, é fundamental que o
tratamento seja selecionado individualmente, buscando-se definir a estratégia mais
adequada para cada caso.
Para definir o melhor tratamento para cada paciente, diversos aspectos devem
ser considerados, tais como: mecanismo de dor predominante, nível de dor e
incapacidade, nível de influência dos fatores psicossociais, se a dor é recente ou crônica,
achados do exame físico, a fase do tratamento, as preferências do paciente, as
preferências e expertise do fisioterapeuta e etc.
Neste sentido, para facilitar o raciocínio e a organização do tratamento,
dividiremos o tratamento em 3 fases: modulação dos sintomas, recuperação da função
e otimização funcional.
Na fase de modulação dos sintomas, o objetivo principal é controlar a dor. Assim,
iniciarão o tratamento nesta fase os pacientes com alto nível de dor e incapacidade, e o
tratamento terá maior ênfase em terapia manual e exercícios terapêuticos (mais
analíticos e controlados) como, por exemplo, os exercícios de preferência direcional. Na
fase de recuperação da função, além de continuar atuando na redução da dor, o objetivo
 77

é começar a recuperar a capacidade funcional do paciente para que ele possa executar
(ou retomar) suas as atividades com mais conforto e segurança. Para isso,
continuaremos a utilizar exercícios terapêuticos, mas começaremos a incluir,
gradativamente, exercícios gerais com maior foco na função. À medida que o paciente
evolui nesta fase, naturalmente, o uso da terapia manual se torna mais restrito.

Fases do Tratamento.

Por fim, na fase de otimização funcional, o objetivo é potencializar a função e

melhorar as capacidades físicas do paciente, para que ele tenha melhor performance
nas suas atividades laborais e esportivas, além de evitar recidivas. Entrarão nesta fase
os pacientes que estão com os sintomas bem controlados ou mesmo assintomáticos.
Para o tratamento, deve ser enfatizado o uso de exercícios gerais, elaborados de acordo
com as demandas e capacidades físicas do paciente. Obs.: quanto maior a demanda
física do paciente (ex.: atletas ou esportistas), mais específica e bem elaborada deve ser
esta fase.
Com esta linha de raciocínio, fica evidente que, de acordo com a fase do
tratamento e o status clínico do paciente, a forma de elaborar o tratamento e a forma
de combinar as intervenções recomendadas (educação, terapia manual e exercício)
 78

pode ser diferente. Apesar de básico, isso é fundamental para o sucesso do tratamento.
Pois, quando a abordagem elaborada não está em conformidade com as necessidades
do paciente, como por exemplo oferecer um tratamento muito passivo para um
paciente que precisa de uma abordagem ativa (ou vice-versa), a chance de obter um
resultado consistente é muito menor.

INTERVENÇÕES
Em nossa proposta, utilizaremos as seguintes intervenções para abordagem do
grupo reabilitação: preferência direcional, terapia manual (mobilização e manipulação
vertebral, técnicas miofasciais, mobilização neural e tração) e exercícios (terapêuticos e
gerais). Na sequência, cada uma destas intervenções será apresentada, com exceção da
prescrição de exercícios que será abordada mais à frente, separadamente.

Preferência Direcional
As diretrizes de tratamento da preferência direcional já foram abordadas
anteriormente, em conjunto com a avaliação.

Terapia Manual
Apesar da terapia manual ser amplamente utilizada no tratamento da coluna
vertebral há décadas, seus mecanismos de ação ainda não estão completamente
estabelecidos. Por muito tempo, atribui-se os benefícios clínicos da terapia manual,
exclusivamente, a efeitos biomecânicos. No entanto, atualmente, sabe-se que muitos
dos efeitos biomecânicos propostos não ocorrem e que tais efeitos, sozinhos, não são
suficientes para explicar a ação da terapia manual.
Diante disso, em 2009, um grupo de autores (Bialosky e Cols.)80 propôs um
modelo mais abrangente para explicar os efeitos da terapia manual. De maneira
resumida, o modelo sugere que, em resposta a um estímulo mecânico imposto pela
terapia manual, inicia-se uma cascata de efeitos neurofisiológicos que serão
responsáveis pela redução da dor e demais benefícios clínicos. Tais efeitos podem
ocorrer tanto no sistema nervoso periférico, como no sistema nervoso central (a nível
medular ou dos centros superiores). Adicionalmente, o modelo também considera a
potencial influência de fatores não específicos, como a expectativa do paciente, efeito
 79

placebo e a influência de variáveis psicossociais nas respostas à terapia manual. Obs.:

neste modelo são consideradas intervenções como mobilização e manipulação articular,
massagem ou abordagens miofasciais e mobilização neural.
Posteriormente, em 201881, este modelo foi revisado e atualizado pelos autores.
Nesta atualização, a principal modificação foi a consideração de aspectos contextuais da
interação terapeuta - paciente nos efeitos da intervenção. Os autores relatam que,
diferente dos efeitos de um remédio, por exemplo, onde é mais fácil atribuir os
resultados a um ingrediente específico, os mecanismos envolvidos em intervenções
complexas como a terapia manual são multifatoriais e podem envolver fatores
específicos e inespecíficos relacionados à intervenção, o paciente, o terapeuta e o
ambiente em que a intervenção é realizada. Assim, é improvável que exista um único
mecanismo explicativo dos efeitos da terapia manual, sendo que os resultados podem
estar relacionados a vários elementos próprios da intervenção e fatores contextuais.
Desde que o modelo foi proposto, uma série de estudos vêm, consistentemente,
comprovando os efeitos neurofisiológicos da terapia manual. Exemplos de respostas
neurofisiológicas já demonstradas34,80–86: hipoalgesia (local e à distância da região de
aplicação da terapia manual), respostas autonômicas (como excitação simpática e
modificação da variabilidade da frequência cardíaca, por exemplo), mudança na
atividade muscular, diminuição da mecanosensibilidade neural, mudança na
concentração dos metabólitos cerebrais, mudança na atividade cerebral, mudança no
ativação das vias de modulação da dor (aumento da modulação condicionada da dor e
diminuição da somação temporal), mudança nos mediadores inflamatórios e respostas
endócrinas (como liberação de opioides, β-endorfina e serotonina).
No entanto, a grande maioria dos estudos analisa as respostas agudas (logo após
a intervenção) da terapia manual. Assim, ainda são necessários mais estudos que
investiguem o comportamento destes efeitos neurofisiológicos no médio e longo prazo,
assim como sua associação com as respostas clínicas (melhora da dor e incapacidade)
no médio e longo prazo.
Contudo, por mais que os mecanismos de ação da terapia manual ainda precisam
ser mais bem compreendidos, já é bem estabelecido que os efeitos da terapia manual
estão mais relacionados a respostas neurofisiológicas do que mecânicas. Dessa forma,
 80

é imperativo que a aplicação e o ensino da terapia manual sejam baseados neste

entendimento, sendo necessário abandonar conceitos biomecânicos equivocados.

Mobilização e Manipulação Vertebral

Observações sobre a manipulação/mobilização:

• Não precisa ser específica87–91 – Tanto no sentido de ser direcionada a um
segmento vertebral específico, quanto no sentido de “corrigir” possíveis
disfunções de posicionamento articular. Lembre-se que o mais importante é
realizar um estímulo mecânico para induzir os efeitos neurofisiológicos.

• O tipo de manipulação não parece importar muito92 – A técnica, em si, não

parece influenciar no resultado. Então, se for manipular, sinta-se livre para
escolher a técnica que se adapte melhor a você e ao seu paciente.

• Manipular ou mobilizar? – Apesar de existirem algumas evidências indicando

que a manipulação possa ter efeitos superiores à mobilização, os achados
são controversos e variam entre os estudos. Assim, não está claro se
realmente existe uma diferença importante entre as duas abordagens, por
isso, escolha a intervenção que se adapte melhor a você e ao seu
paciente93,94.

• Contraindicações à manipulação: presença ou suspeita de fratura (evite

também aplicar técnicas de mobilização diretamente no local em suspeita),
presença ou suspeita de tumor, osteoporose (principalmente casos
avançados), medo da manipulação, dor neurogênica aguda.

Mobilização em Extensão Mobilização em Rotação

 81

Mobilização em Flexão Manipulação Lombar – Lumbar Roll

Manipulação Lombopélvica

Abordagem Miofascial
Assim como para a manipulação/mobilização articular, até então, as abordagens
miofasciais têm sido pautadas em um raciocínio altamente biomecânico. No entanto, os
efeitos mecânicos sugeridos da terapia manual sobre a fáscia nem sempre ocorrem, ou
pelo menos, não da forma pensada.
Estudos de laboratório e modelos matemáticos já demonstraram que para gerar
deformações plásticas permanentes do tecido conjuntivo são necessárias forças
extremamente altas ou estímulos mantidos por longos períodos (ex.: estímulos
realizados por mais de uma hora)95–97. A quantidade de carga necessária para gerar
deformação permanente varia de acordo com a densidade e composição do tecido.
Dados apontam que para gerar deformação dos tecidos paravertebrais são necessárias
forças entre 24 e 115kg95,97. Já, para deformar a fáscia lata ou a fáscia plantar, são
necessárias forças ainda maiores. Um modelo matemático mostrou que para produzir
até 1% de compressão e 1% de cisalhamento nestes tecidos foram necessárias forças
acima de 400kg96.
 82

Claramente, nossas intervenções estão bem aquém destes padrões de força e

tempo. Assim, é nítido que os efeitos da terapia manual não ocorrem devido à
“liberação” da fáscia, não sendo necessário realizar estímulos manuais intensos ou
mesmo utilizar equipamentos. O fato é, que os efeitos da terapia manual sobre o tecido
conjuntivo ainda não estão bem compreendidos. Contudo, alguns dos efeitos
neurofisiológicos demonstrados anteriormente (como liberação de opioides
endógenos, diminuição das citocinas inflamatórias, modificações da ativação cerebral)
já foram demonstrados em resposta a técnicas miofasciais, como a massagem. Além
disso, outros efeitos como aumento da perfusão sanguínea, efeito tixotrópico e
mudanças na hidratação do tecido são considerados e podem, talvez, contribuir de para
os efeitos da terapia manual fascial80,98.

Relaxamento Quadrado Lombar Relaxamento Flexores do Quadril

Mobilização Neural
A mobilização neural é uma abordagem que visa restaurar a homeostase do
sistema nervoso e facilitar o movimento entre as estruturas neurais e os tecidos vizinhos
(interface mecânica), por meio da mobilização do próprio sistema nervoso ou das
estruturas que o circundam, utilizando técnicas manuais ou exercícios99.
A mobilização neural é recomendada pelo guideline da JOSPT (2021)79 como uma
intervenção “nível B” (evidência moderada). A recomendação é que os fisioterapeutas
podem utilizar a mobilização neural em conjunto com outros tratamentos para
melhoras de curto prazo na dor e incapacidade em pacientes com dor lombar crônica
associada a dor ciática. Além da recomendação deste guideline, existem outras revisões
sistemáticas e ensaios clínicos100,101 que demonstram os efeitos positivos da mobilização
neural. Assim, por mais que ainda sejam necessários novos e maiores estudos para
 83

entendermos melhor a eficácia e os efeitos da mobilização neural, sobretudo em

pacientes com dor ciática aguda, existem evidências que apoiam seu uso.
Na prática clínica, utilizaremos a mobilização neural principalmente na fase
subaguda ou crônica. Para pacientes com dor neuropática aguda, com sintomas voláteis
e sinais inflamatórios intensos, o uso da mobilização neural é desafiador, pois pode
sensibilizar ainda mais o tecido nervoso e aumentar os sintomas. Dessa forma, de
maneira geral, é preferível deixar esta intervenção para fases posteriores do
tratamento, onde os sintomas já estão mais controlados.
Tradicionalmente, a mobilização neural tem sido baseada em um paradigma
mecânico. No entanto, atualmente, existe uma maior compreensão de que os efeitos da
mobilização neural são também, e talvez predominantemente, neurofisiológicos,
neuroquímicos e neuroimunes. Ainda são necessários mais estudos com humanos, mas
estudos in vitro e com animais já demonstraram uma série de efeitos da mobilização
neural102.

Mobilização Nervo Tibial

Mobilização Ativa do Nervo Tibial Mobilização Nervo Fibular

 84

Mobilização Plexo Lombossacral

Fase 1 – Menor tensão Fase 2 – Maior tensão

Exercício de Slump

Deslizamento Tensionamento

Mobilização Nervo Femoral

Manobra 1 Manobra 2
 85

Observações:

• Não utilize em pacientes hiperagudos e vá com calma nos casos com sintomas
mais intensos.

• Mesmo em pacientes menos voláteis ou crônicos, inicie com calma e evolua

progressivamente de acordo com a resposta clínica.

• Sempre inicie com técnicas de deslizamento e, se necessário, vá aumentando

progressivamente a tensão e/ou introduzindo manobras de tensionamento.

• Em pacientes mais sintomáticos não permita o aparecimento de sintomas

neurais durante a execução (formigamento, queimação, dor, etc.). Em pacientes
crônicos, sintomas leves podem ser aceitos durante as manobras, desde que não
se mantenham após a intervenção.

• Começar pela perna assintomática pode ser uma opção interessante em casos
mais sintomático.

Tração e Abertura de Forame

Por mais que a tração seja uma intervenção bastante utilizada na prática clínica,
nenhuma diretriz clínica recomenda seu uso no tratamento da dor lombar75,76,103,104.
Contudo, duas revisões sistemáticas recentes105,106 indicam que a tração pode ter algum
efeito na melhora da dor e incapacidade, no curto prazo, em pacientes com hérnia de
disco. No entanto, a maioria dos estudos analisados nestas revisões possui limitações
que restringem a confiança nos resultados encontrados. Diante deste cenário, o uso da
tração será bastante restrito. Iremos avaliar os efeitos da tração apenas em pacientes
com dores neurogênicas agudas, que não responderam bem às intervenções de primeira
linha.
Como os pacientes que serão avaliados apresentam um quadro de dor intensa e
volátil, a avaliação da tração deve ser feita de maneira cautelosa e gradual. Inicie sempre
com pouca carga (1 ou 2 séries de 8-12 repetições), monitore o comportamento dos
sintomas durante o teste e, imediatamente após, reavalie os testes neurodinâmicos e
os movimentos ativos que estavam mais comprometidos. Naqueles pacientes que
apresentarem uma resposta positiva, podemos utilizar a tração durante a fase inicial do
 86

tratamento para modular os sintomas. Contudo, assim que outras estratégias de

tratamento começarem a surtir efeitos positivos, o uso da tração deve ser reduzido.
Outra possibilidade para ser utilizada nos pacientes com dor neurogênica aguda,
são as técnicas de abertura de forame. Nas técnicas de abertura de forame também é
preciso evoluir gradualmente, adequando a intervenção aos sintomas do paciente.

Tração - Técnica Teste Abertura de forame - Flex + Rotação

Obs.: a rotação é realizada para o lado contrário da dor

Abertura forame em decúbito lateral - 1

Auto postura Técnica manual

Abertura forame em decúbito lateral - 2

Auto postura Pressão extra manual

 87

6. MANEJO DE PACIENTES HIPERAGUDOS

Os pacientes hiperagudos são aqueles pacientes que estão em uma crise extrema
de dor, com alto nível de incapacidade e sintomas muito voláteis.
Na abordagem destes pacientes, o primeiro objetivo deve ser excluir a presença
de algo grave e acalmar o paciente. Investigue a presença de red flags na anamnese e,
mesmo que não seja possível realizar o exame físico completo, tente ao menos fazer a
avaliação neurológica. Uma vez excluídas as red flags, procure acalmar o paciente e
assegurá-lo que, por mais que a dor esteja muito intensa, não existe nada grave.
Para a abordagem destes pacientes, assim como nos casos agudos, a preferência
direcional costuma ser a primeira tentativa. Mas, nos pacientes hiperagudos, iremos
explorar apenas as posições mantidas em extensão: deitado em prono com travesseiro,
deitado em prono sem travesseiro ou deitado em extensão (com ou sem travesseiro).

Abordagem da Preferência Direcional em pacientes Hiperagudos

Outra opção de intervenção, indicada apenas para os pacientes com dor

neurogênica, são as técnicas de abertura de forame ou tração. Estas técnicas podem ser
utilizadas como uma alternativa à preferência direcional, caso não tenha sido obtida
uma resposta satisfatória, ou como complemento à mesma. Na abertura de forame,
inicialmente, deve-se optar pelas posições mantidas, sem adicionar carga manual. Para
a tração, é preciso testar cuidadosamente, pois ela pode agravar os sintomas.
Um cuidado muito importante durante a abordagem destes pacientes, é não
exagerar na dose do tratamento. Nestes casos, mesmo com abordagens controladas, o
paciente pode ficar ainda mais dolorido. Procure fazer intervenções mais curtas e, caso
necessário, solicite que o paciente retorne após 2 ou 3 dias para reavaliação e
continuidade do tratamento. A regra aqui é pecar pelo zelo, e não pelo excesso.
 88

No entanto, é importante saber que existem pacientes que não irão responder à
nenhuma intervenção, mesmo que realizada cuidadosamente. Nestes casos, iremos
adotar a estratégia de Repouso Ativo.
Nesta estratégia, além de orientar o paciente a fazer repouso relativo (e não
absoluto), é extremamente importante iniciar ou readequar a analgesia
medicamentosa. Por isso, se o paciente ainda não estiver medicado, encaminhe-o para
o médico. No entanto, mesmo se o paciente já estiver medicado, pode ser necessário
encaminhá-lo novamente ao médico para que ele possa modificar ou potencializar a
medicação. Complementarmente, durante esta fase também é possível utilizar terapias
analgésicas paliativas como eletroterapia, acupuntura, calor superficial e/ou cinto
lombar.
O período de Repouso Ativo pode variar de caso para caso, mas, em geral, serão
necessários de 5 a 10 dias. Quando os sintomas e o quadro inflamatório estiverem mais
estáveis, deve-se recomeçar o tratamento, adequando a abordagem para o quadro
sintomático atual.

7. HÉRNIA DE DISCO
A hérnia de disco é definida pelo deslocamento do material do disco
intervertebral para além de suas margens normais. O material herniado pode incluir
elementos do núcleo pulposo, ânulo fibroso ou ambos. Os níveis mais acometidos são
L4-L5 e L5-S1 e as hérnias sintomáticas ocorrem com mais frequência no aspecto
póstero-lateral do disco, mas também podem ocorrer na linha média 22. Apesar de nem
sempre ser sintomática, a hérnia de disco é relatada como a principal causa de dor
ciática e radiculopatia1,22,23.
Por consenso107, as deformidades do disco são classificadas como abaulamento,
protrusão, extrusão e sequestro discal. As últimas três são consideradas hérnias de
disco, enquanto o abaulamento não. A protrusão e extrusão são classificadas de acordo
com a forma do material herniado. De maneira simplificada, quando a maior medida da
porção herniada é menor do que a base do material herniado, classifica-se a hérnia
como protrusão. Ao contrário, quando a maior medida do material herniado é maior do
que a parte que está em continuidade com o restante do disco, classifica-se a hérnia
 89

como extrusa. Por fim, o sequestro discal é definido quando o material herniado perde
toda a conexão com o disco de origem.

Classificações das Hérnias de Disco. A – Disco normal. B – Abaulamento Discal. C –

Protrusão Discal. D – Hérnia Extrusa. E – Hérnia Sequestrada. Reproduzido de Deyo e
Mirza, 2016.

Como já demonstrado na seção de exames de imagem, é importante lembrar

que a presença de hérnia de disco em pessoas assintomáticas é comum, e que quanto
mais velha a pessoa, maior é a incidência de alterações não sintomáticas 22,108.
A fisiopatologia da dor radicular causada pela hérnia de disco ainda não está
totalmente compreendida. Apesar de ser comumente atribuída à compressão da raiz
nervosa, evidências sugerem que a compressão, por si só, não seria o principal fator
responsável pela dor, mas sim, respostas inflamatórias e imunológicas decorrentes da
compressão22,23. Assim, na dor radicular por hérnia de disco, é provável que exista uma
interação complexa entre fatores relacionados à compressão da raiz e respostas
inflamatórias/imunológicas109.

FATORES DE RISCO
Por muito tempo, a degeneração discal e disfunções associadas foram
fortemente interpretadas como resultado do envelhecimento e de sobrecargas
mecânicas. No entanto, com o avanço dos estudos genéticos, houve uma mudança
dramática no entendimento da degeneração discal. Atualmente, é consenso na
 90

literatura que influências genéticas são o principal fator responsável pela degeneração
discal110–112.
Além dos fatores genéticos, outros fatores também parecem influenciar as
patologias discais, no entanto, com menor influência do que se costumava imaginar:
idade, tabagismo, fatores antropométricos (IMC, altura), sobrecarga física, entre
outros110,112–114. Assim, é provável que as alterações discais possam ser influenciadas por
uma associação de fatores genéticos, mecânicos, ambientais/comportamentais e
antropométricos. Contudo, ainda são necessárias mais pesquisas para clarear esta
interrelação.

DIAGNÓSTICO
Ao falar sobre o diagnóstico da hérnia de disco, antes de tudo, é importante
entender que nem sempre será necessário estabelecer o diagnóstico para conduzir o
tratamento. É totalmente possível elaborar um bom tratamento, mesmo sem ter
certeza se os sintomas estão sendo causados por uma hérnia de disco. A confirmação
do diagnóstico (realizada por exame de imagem), só será realmente necessária quando
o diagnóstico pode modificar a conduta terapêutica. Como, por exemplo, tornar o
paciente candidato a uma intervenção invasiva.
Para o diagnóstico clínico da hérnia de disco, não existe um único sinal ou
sintoma ou um teste físico que, isoladamente, tenha alta acurácia diagnóstica. Assim,
recomenda-se combinar a história do paciente com achados do exame físico23,115.
Os principais sinais e sintomas e achados do exame físico associados com a
hérnia de disco lombar, são:22,23,115,116
• Dor no membro inferior com • Limitação da flexão em pé
padrão dermatomal • Perda de força, sensibilidade e/ou
• Dor na perna maior do que na reflexos
coluna • Testes Neurodinâmicos positivos
• Piora da dor na perna durante (Lasègue, Slump e/ou Lasègue
tosse, espirro ou esforço cruzado)
• Parestesia no membro inferior
 91

Quanto maior a presença destes sinais, maior a suspeita da existência de uma

hérnia de disco associada aos sintomas. Em relação aos testes neurodinâmicos, o teste
de Lasègue Cruzado é o teste com maior especificidade 115. Assim, quando este teste é
positivo a suspeita de uma hérnia de disco aumenta.
O método padrão ouro para o diagnóstico da hérnia de disco é a ressonância
magnética, portanto, quando a confirmação do diagnóstico é realmente necessária
deve-se encaminhar o paciente para a realização do exame de imagem.

PROGNÓSTICO
O prognóstico da hérnia de disco é normalmente favorável, mas, a recuperação
de pacientes com radiculopatia pode ser mais lenta do que a de pacientes com dor
lombar aguda não específica22,23. A maior taxa de recuperação da dor e função parece
ocorrer nos primeiros 3 meses, depois disso, a recuperação pode se tornar mais lenta 117.
Contudo, ainda que de forma mais lenta em alguns casos, a maioria dos pacientes se
recupera sem cirurgia.
A recorrência dos sintomas em pacientes com hérnia de disco é relativamente
alta, com taxas de recidiva entre 16-25% para dor na perna e 24-43% para dor lombar
em um ano após a recuperação118,119.
Regressão Espontânea
É bem estabelecido na literatura que a hérnia de disco pode regredir
espontaneamente ao longo do tempo120–122. A regressão pode ocorrer de maneira
parcial ou total, e as hérnias extrusas e sequestradas apresentam maior taxa de
regressão do que a protrusão120.

Porcentagem de regressão da hérnia de disco lombar. Reproduzido de Chiu et al. 2015.

 92

A maior parte das regressões parece ocorrer no primeiro ano após o diagnóstico,
embora a regressão já possa ser observada nos primeiros dois ou três meses 120. A
correlação entre a regressão da hérnia e a melhora clínica ainda não é conclusiva, assim,
não é possível afirmar que a regressão estará sempre associada com a melhora dos
sintomas120.
Três hipóteses são consideradas para explicar o fenômeno da regressão
espontânea: desidratação e encolhimento gradual do fragmento herniado; retração do
fragmento herniado de volta ao espaço intervertebral induzida pela tensão do ligamento
longitudinal posterior; degradação enzimática e fagocitose, induzidas pelo processo
inflamatório e neovascularização do material herniado. A última, é a hipótese mais
estudada e com maior suporte até o momento123.

TRATAMENTO
As recomendações para o tratamento da hérnia de disco são as mesmas do
tratamento da dor lombar não específica. Ou seja, terapia manual, exercício e
educação77. Assim, iremos utilizar a mesma linha de raciocínio apresentada
anteriormente, classificando o paciente nas fases de modulação dos sintomas,
recuperação da função ou otimização funcional de acordo com sua apresentação clínica.
Neste contexto, para cada fase do tratamento, existem abordagens que fazem mais
sentido e facilitam o manejo clínico dos pacientes com hérnia de disco.

Organização do tratamento da hérnia de disco. PD: preferência direcional.

 93

Infiltração e Cirurgia
As recomendações para o uso de infiltrações (bloqueios) variam entre as
diretrizes clínicas, uma vez que as evidências demonstram apenas pequenos efeitos de
curto prazo na melhora da dor e incapacidade124. Além disso, as infiltrações não
parecem reduzir o risco de cirurgia e já foram associadas a eventos adversos raros, mas
graves (incluindo perda de visão, acidente vascular cerebral, paralisia e morte)77. Assim,
a infiltração deve ser considerada apenas nos casos de dor radicular severa em que o
paciente não está respondendo ao tratamento conservador de primeira linha.
A cirurgia precoce é indicada apenas nos casos de síndrome da cauda equina ou
para pacientes com déficits neurológicos graves ou progressivos103. Em pacientes com
síndrome da cauda equina, intervenções realizadas nas primeiras 48 horas a partir do
início dos sintomas podem favorecer a recuperação neurológica125. Dessa forma, o
paciente deve ser encaminhado com emergência para o médico.
Nos casos de radiculopatia persistente sem melhora após pelo menos 6 semanas
de tratamento conservador de primeira linha, a cirurgia passa a se tornar uma opção.
Contudo, nestes casos, a cirurgia é eletiva e o paciente deve ser informado sobre seus
riscos e benefícios22. Os principais benefícios da cirurgia são resultados mais rápidos (dor
e função) no curto prazo. No longo prazo (1 ano ou mais), os benefícios diminuem e
tendem a ser os mesmos do tratamento conservador103.

8. ESTENOSE VERTEBRAL
A estenose vertebral é caracterizada pelo estreitamento do canal medular
central, dos recessos laterais e/ou dos forames intervertebrais. Este estreitamento
normalmente ocorre como consequência à alterações degenerativas (degeneração
discal, artrose facetária, hipertrofia do ligamento amarelo, etc.) e pode causar
compressão ou isquemia das estruturas neurais associadas 126.

SINTOMAS
O sintoma mais característico da estenose é a dor nas nádegas e/ou nas pernas,
que piora ao ficar em pé ou caminhar e ameniza ao se inclinar para frente ou sentar.
Também é comum que os pacientes apresentem distúrbios sensoriais e/ou motores ao
caminhar (claudicação neurogênica), que limitam sua capacidade de deambulação. A
 94

gravidade dos sintomas pode variar de um leve desconforto ao caminhar até a

incapacidade de andar126.
Na estenose central, a dor pode ser bilateral e mais difusa. Já, na estenose
foraminal ou do recesso lateral, os sintomas tendem a ser unilaterais e a ter uma
distribuição mais específica. Combinações dos subtipos de estenose são comuns126.

Estenose Lombar. A e B demonstram um segmento vertebral normal e C e D

demonstram um segmento com estenose. Reproduzido de Jensen et al., 2021.

DIAGNÓSTICO
Segundo um consenso internacional, as principais características clínicas para
suspeitar da estenose lombar são127:
• Idade superior a 50 anos • Distúrbio motor ou sensorial ao
• Dor nas pernas ou nádegas ao caminhar
caminhar • Pulsos do pé normais e simétricos
• Sintomas aliviados pela flexão da • Fraqueza dos membros inferiores
coluna • Dor lombar
• Alívio ao usar um carrinho de compras
ou bicicleta
 104

Um dado interessante, é que por mais que o paciente apresente sintomas

neurológicos durante a postura em pé ou caminhando, salvo em casos mais graves, o
exame neurológico e os testes neurodinâmicos tendem a estar normais na avaliação.
Além disso, também é comum a ausência de dor lombar, com a dor se manifestando
apenas no membro inferior.
Sintomas nas nádegas e/ou nas pernas que pioram nas posturas de extensão e
amenizam com a flexão da coluna podem guiar o diagnóstico. Assim, no exame físico,
pode-se tentar desencadear os sintomas pedindo ao paciente para andar ou ficar em
uma postura mantida de extensão lombar126.

Confundidores
O diagnóstico da estenose pode ser desafiador, pois existem várias condições
(disfunção arterial periférica, disfunções do quadril, dor radicular, dor sacroilíaca, dor
muscular) que também podem causar dores nas pernas durante o caminhar,
confundindo o diagnóstico126. Disfunções arteriais periféricas e do quadril, são duas
condições com grande potencial confundidor para a estenose.
Pacientes com disfunção arterial periférica podem relatar dores nas pernas que
são desencadeadas ao caminhar e aliviadas com repouso e que também podem fazer o
paciente claudicar (claudicação vascular). No entanto, diferente da estenose, a dor não
é amenizada ou exacerbada pela posição da coluna. Além disso, os pacientes com
disfunção arterial periférica podem ter pés ou pernas frias e alteração na coloração da
pele e no aspecto das unhas (unhas hipertróficas ou sulcadas). Para auxiliar no
diagnóstico diferencial, pode-se realizar a palpação do pulso das artérias do membro
inferior em busca de possíveis alterações, como assimetria entre o lado sintomático e
não sintomático, alterações do ritmo, frequência ou intensidade dos pulsos126.
Disfunções do quadril também podem gerar dores referidas no glúteo e membro
inferior, que pioram durante a marcha e amenizam ao sentar. Novamente, assim como
para as disfunções arteriais periféricas, a dor não será diretamente influenciada pela
posição da coluna. Para o diagnóstico diferencial, no exame físico, deve-se utilizar os
testes provocativos do quadril, tanto intra-articulares quanto extra-articulares (região
trocantérica)126.
 105

Teste de Caminhada
Uma medida interessante para os pacientes com estenose, tanto para identificar
o grau de limitação quanto para avaliar a evolução do tratamento, é avaliação da
capacidade de caminhada.
Para esta avaliação, o paciente deve caminhar em uma superfície nivelada, sem
suporte e em velocidade auto selecionada, até que ele seja forçado a parar devido aos
sintomas da estenose ou até atingir o tempo de 30 minutos128. A caminhada pode ser
feita em qualquer local que tenha uma superfície plana (na rua, pista de caminhada ou
mesmo no corredor da clínica). Deve-se marcar o tempo e a distância total de
caminhada. Para medir a distância percorrida, pode-se pré-estabelecer uma distância
entre duas marcações e contar o número de voltas que o paciente realizou. Outra forma,
é utilizar um aplicativo de celular que calcula a distância percorrida, assim, basta deixar
o celular com o paciente enquanto ele caminha.
Outro dado interessante para mensurar neste teste, é o tempo necessário para
o aparecimento dos primeiros sintomas. Dessa forma, na reavaliação, além de analisar
se houve mudança no tempo e na distância percorrida, pode-se mensurar se os sintomas
demoram mais para aparecer.

TRATAMENTO
O tratamento da estenose deve ser baseado em uma abordagem multimodal,
associando educação, terapia manual e exercícios126,129. Na terapia manual, podem ser
utilizadas mobilizações ou manipulações articulares direcionadas à coluna lombar, pelve
e quadris, assim como técnicas de mobilização neural. Na prescrição de exercícios,
podem ser considerados exercícios de fortalecimento do tronco e dos membros
inferiores, exercícios de mobilidade e alongamento da coluna lombar e membros
inferiores, exercícios aeróbicos e, também, exercícios aquáticos. Uma dica que pode
facilitar a modulação dos sintomas no início do tratamento, é valorizar exercícios que
trabalhem a mobilidade da coluna em flexão, para estimular a “abertura” e mobilização
do canal vertebral e forames de conjugação.
Uma pequena proporção dos pacientes com estenose necessita de cirurgia. A
abordagem cirúrgica deve ser considerada apenas em pacientes com déficits
neurológicos importantes ou para aqueles com sintomas severos sem melhora após 3 a
 106

6 meses de tratamento conservador126. A tomada de decisão em favor da cirurgia deve

ser feita com cautela, já que dados apontam que a cirurgia pode ter uma taxa
considerável de efeitos colaterais. Como mostra uma revisão sistemática publicada em
2016 (5 estudos, 643 pacientes) que, além de não encontrar benefícios claros da cirurgia
em comparação com o tratamento conservador, identificou que 10-24% dos pacientes
submetidos a cirurgia tiveram efeitos colaterais130.

9. ESPONDILOLISTESE
A espondilolistese é caracterizada pelo deslizamento anterior de uma vértebra
em relação à vértebra inferior. De acordo com a amplitude do deslizamento, onde se
analisa a porcentagem de deslizamento do corpo vertebral em relação à vértebra
inferior, a espondilolistese é classificada em uma escala de 4 graus: grau I (0% –25%),
grau II (25% - 50%), grau III (50% –75%) e grau IV (75% –100%)131. Além disso, a
espondilolistese também pode ser classificada de acordo com seu mecanismo causal
em: congênita, ístmica, degenerativa, traumática, patológica ou pós-cirúrgica131.
Na espondilolistese degenerativa, o tipo mais comum, o escorregamento
vertebral ocorre como consequência a alterações degenerativas132,133. Acredita-se que
o evento inicial deste tipo de espondilolistese é a degeneração do disco intervertebral
que, devido à desidratação e alteração de suas propriedades viscoelásticas, leva à
diminuição do espaço intervertebral, causando microinstabilidade do segmento
acometido e, consequentemente, favorecendo o deslizamento vertebral.
Este tipo de espondilolistese acomete, principalmente, pessoas mais velhas
(acima dos 50 anos) e o segmento mais afetado é L4-L5133. Apesar das alterações
degenerativas estarem na base de desenvolvimento deste tipo de espondilolistese, em
alguns casos, acredita-se que o avanço destas alterações, levando a uma grande
diminuição do espaço intervertebral e a formação de osteófitos, pode estabilizar o
segmento e impedir o progresso da espondilolistese133,134.
Quando sintomática, a dor provocada pela espondilolistese degenerativa pode
variar desde uma lombalgia mecânica, secundária às alterações degenerativas ou à
instabilidade segmentar, até dor radicular ou claudicação neurogênica. Obs.: é comum
que a espondilolistese degenerativa esteja associada à estenose vertebral133
 107

A espondilolistese ístmica é caracterizada pelo escorregamento vertebral que

ocorre como resultado da espondilólise, uma anormalidade ou fratura do arco vertebral
que ocorre comumente na região da pars interarticularis (porção localizada entre a
faceta articular superior e inferior)135.

Espondilólise e Espondilolistese ístmica. A imagem da direita simboliza a região

de fratura do arco vertebral em um corte transversal e a imagem da esquerda
demonstra o escorregamento vertebral ocorrendo em consequência.

A espondilólise pode estar presente sem deslocamento do corpo vertebral, ou

seja, sem que ocorra a espondilolistese. Estima-se que o escorregamento vertebral
ocorra em 40% a 66% dos pacientes com espondilólise bilateral, e é improvável que
ocorra em pacientes com espondilólise unilateral. Ao contrário da espondilolistese
degenerativa, a espondilolistese ístmica é mais comuns em jovens e o segmento mais
afetado é L5-S1136.
A maioria dos indivíduos com espondilolistese ístmica é assintomática. Os
pacientes sintomáticos geralmente apresentam dor lombar mecânica e/ou dor
radicular. A causa da dor lombar mecânica não é bem estabelecida, mas pode ser
atribuída à microinstabilidade vertebral136. Ao contrário da espondilolistese
degenerativa, a estenose central e os sintomas de claudicação neurogênica são
raramente vistos, pois os elementos posteriores da vértebra permanecem em seu
alinhamento normal, enquanto o corpo vertebral escorrega para frente, gerando
aumento do espaço do canal medular ao invés de estreitamento136.
 108

Microinstabilidade Segmentar – Como diagnosticar?

A microinstabilidade segmentar é caracterizada por micromovimentos, de
deslizamento ou rotação sagital, que ocorrem em um ou mais segmentos vertebrais
durante os movimentos angulares da coluna. Na grande maioria dos casos, a
microinstabilidade costuma ser consequência de processos degenerativos que
acometem as estruturas de contenção da coluna vertebral (articulações facetárias,
ligamentos, cápsula, disco)134. No entanto, fraturas traumáticas ou espondilólise
bilateral também são possíveis causas.
Em algumas condições (como espondilolistese, hérnia de disco, estenose etc.),
acredita-se que a microinstabilidade possa ser fonte ou contribuir com os sintomas.
Entretanto, uma vez que não existem sinais e sintomas ou mesmo testes do exame físico
com alta confiabilidade, o diagnóstico clínico da instabilidade segmentar torna-se
bastante desafiador134.
Em relação aos sinais e sintomas associados à instabilidade segmentar, apesar
de uma variedade de achados já terem sido relatados, nenhum deles possui grande
suporte científico134. Apesar disso, é importante tentar reconhecê-los, pois, em conjunto
com os demais dados da avaliação, podem auxiliar na suspeita diagnóstica. Achados que
podem ser sugestivos de instabilidade segmentar: dor mecânica, recidivas ou
travamentos frequentes (principalmente se provocados por perturbações mecânicas
mínimas), presença de espondilólise ou espondilolistese, presença de alterações
degenerativas, histórico de trauma.134,137,138
Para o exame físico, existem diversos testes propostos para avaliar a
instabilidade segmentar, porém, a maior parte deles possui baixa acurácia diagnóstica
ou ainda não foi corretamente investigado. Até o momento, o teste de Extensão Lombar
Passiva (imagem 47) parece ser o teste com melhor acurácia diagnóstica, no entanto,
mesmo para ele, ainda são necessários mais estudos para maior validação. 138139
Apesar de ter sua acurácia questionada, atualmente, o método mais indicado
para identificar a instabilidade segmentar é a radiografia em flexão-extensão da coluna
lombar. Neste exame, realiza-se uma radiografia em flexão e extensão para avaliar se
existem micromovimentos de translação ou rotação sagital de uma vértebra em relação
à outra134. Porém, o ponto de corte para definir o que é um movimento normal e o que
pode ser considerado disfuncional é difícil de ser determinado, uma vez que grandes
 109

variações já foram identificadas em indivíduos assintomáticos. Contudo, valores

superiores a 10° de rotação sagital e 4 mm de translação anteroposterior são
normalmente utilizados para caracterizar a instabilidade134

Teste de Extensão Lombar Passiva. Ambas as pernas devem ser elevadas a

cerca de 30 cm da maca enquanto realiza-se uma leve tração dos membros
inferiores. O teste será positivo se o paciente relatar dor lombar importante
ou sensação forte de peso nas costas.

Radiografias em flexão-extensão da coluna lombar mostrando instabilidade intervertebral L4-

L5 com rotação sagital de 17° entre (a) extensão e (b) flexão. Reproduzido de Leone et al.135

TRATAMENTO
Devido ao baixo número de estudos de boa qualidade metodológica disponíveis,
ainda não existem diretrizes bem definidas para o tratamento fisioterapêutico da
espondilolistese. Nos poucos estudos publicados, o exercício é a abordagem mais
investigada, sobretudo os exercícios de ativação muscular do tronco. Contudo, mesmo
para este tipo de abordagem, ainda são necessários maiores estudos para entendermos
sua real efetividade. Assim, a escolha do tratamento e do programa de exercícios deve
ser feita clinicamente, de acordo com o status clínico de cada paciente.
 110

Vale lembrar que nem toda espondilolistese é sintomática e, também, que a

presença da espondilolistese não significa, necessariamente, que ela é a causa dos
sintomas. Por isso, o primeiro passo para orientar o tratamento é tentar definir se a
espondilolistese parece ter relação direta com os sintomas. Caso não, o tratamento deve
seguir normalmente, como se não houvesse espondilolistese.
Como apresentado anteriormente, na espondilolistese degenerativa, os
sintomas podem variar desde uma dor mecânica axial, passando por dor radicular e até
mesmo claudicação neurogênica (devido a possível estenose associada). Se o paciente
apresentar dor radicular ou características de estenose, o tratamento pode ser guiado
da mesma forma que na estenose133, ou seja, através de terapia manual, exercícios e
mobilização neural. Se existir suspeita de instabilidade segmentar associada aos
sintomas, é interessante adicionar ao tratamento exercícios de ativação da musculatura
lombopélvica para tentar potencializar sua função.
Na espondilolistese ístmica, os sintomas tendem a variar entre dor lombar
mecânica axial e dor radicular. Neste tipo de espondilolistese, dificilmente existirá
estenose associada já que a parte posterior da vértebra fica fixa e apenas a porção
anterior se desloca anteriormente. Para o tratamento, novamente, a abordagem deve
ser elaborada de acordo com as características dos sintomas. Neste sentido, assim como
para a espondilolistese degenerativa, na suspeita de instabilidade segmentar é
interessante implementar exercícios de ativação da musculatura lombopélvica.
Nos casos de espondilólise sem espondilolistese, o tratamento conservador
consiste em colete, restrição de atividade, controle da dor e fisioterapia. O uso do colete
é um tanto controverso, no entanto, a restrição das atividades esportivas parece ser
consenso entre os estudos140. Nos estágios iniciais e/ou nas espondilólises unilaterais,
existe maior chance de ocorrer fusão óssea, entretanto, a fusão nem sempre é
necessária para melhora da dor e recuperação funcional 141.
Em relação ao tratamento fisioterapêutico, deve-se pensar em um programa de
exercícios para manter/recuperar a função durante o período de restrição e/ou retorno
as atividades. Nas fases iniciais, será necessário controlar as cargas na coluna lombar
para não “irritar” a região da lesão óssea. Ainda são necessários mais estudos para
entender sua real efetividade, mas alguns dados sugerem que o ultrassom pulsado de
baixa intensidade possa favorecer a fusão óssea140.
 111

É preciso evitar movimentos de extensão?

Uma dúvida recorrente, é se os exercícios de extensão devem ser evitados em
pacientes com espondilolistese? E a resposta é: depende.
Seja nos casos de espondilolistese degenerativa ou ístmica, quem vai determinar
se a extensão deve ser evitada é a reposta do paciente. Se a extensão for provocativa,
deve-se evitá-la no início do tratamento, contudo, se os movimentos de extensão não
forem provocativos, não existe motivo para evitá-los. Mesmo quando a extensão for
restringida na abordagem inicial, à medida que o tratamento evolui, o paciente deve ser
progressivamente exposto aos movimentos de extensão. Desde que as cargas de
extensão sejam adequadas às condições do paciente, não existe motivo para restringi-
las a longo prazo.
Nos casos de espondilólise sem espondilolistese, as cargas na coluna, sobretudo
em extensão, deverão ser restringidas de maneira mais sistemática nas fases iniciais do
tratamento. Como a extensão gera stress mecânico sobre a região da fratura, tanto para
controlar os sintomas quanto para favorecer a fusão óssea, é importante evitar cargas
em extensão. Entretanto, à medida que o paciente for evoluindo no tratamento, deve-
se, progressivamente, aumentar as cargas sobre a coluna para recuperar a capacidade
funcional. Obs.: em pacientes com espondilólise não sintomática, não existe motivo para
restringir atividades ou cargas em extensão.

10. EXERCÍCIO X DOR LOMBAR

Como já demonstrado, o exercício é uma das principais abordagens para o
tratamento da dor lombar crônica. No entanto, para o manejo da dor lombar aguda
inespecífica, até o momento, as evidências não demonstram um efeito importante do
exercício. Como mostra uma revisão sistemática de revisões sistemáticas (2020) 142, que
após analisar 24 revisões concluiu que existem evidências de qualidade muito baixa à
moderada de que o tratamento com exercícios (exercícios gerais, Mckenzie ou
estabilização) gera pouca ou nenhuma diferença na redução da dor e incapacidade em
pacientes com dor lombar aguda não específica (não foram incluídos estudos
envolvendo pacientes com radiculopatia).
Além de ser uma das abordagens mais importantes para o tratamento da dor
lombar crônica, o exercício também é apontado como a principal estratégia de
 112

prevenção da dor lombar77,143. O que destaca ainda mais sua relevância no manejo desta
condição.

Estratégias de prevenção para dor lombar e nível de evidência. Reproduzido de Foster et al.,
2018.

QUAL O MELHOR EXERCÍCIO PARA DOR LOMBAR?

Apesar de existir uma série de teorias e crenças equivocadas sobre isso, é bem
estabelecido na literatura que, até o momento, nenhum tipo de exercício se mostrou
claramente superior ao outro para o tratamento ou para a prevenção da dor
lombar74,77,144,145. Contudo, isso não significa que todos os pacientes responderão
igualmente bem a todos os exercícios. Na prática clínica, deve-se buscar entender qual
é a estratégia ou modalidade de exercício com maior chance de sucesso para cada
paciente.

POR QUE O EXERCÍCIO ALIVIA A DOR?

Costuma-se pensar que os benefícios clínicos promovidos pelo exercício estão
sempre relacionados com mudanças no movimento ou nas capacidades físicas. No
entanto, diversos estudos146–149 já demonstraram que a melhora da dor e da
incapacidade após um tratamento baseado em exercícios (e mesmo em outras
abordagens) não depende, necessariamente, de melhoras na função física. Já foi
demonstrado, por exemplo, que os efeitos terapêuticos do exercício não dependem de
mudanças da força ou resistência dos músculos da coluna, da mobilidade da coluna, do
padrão de ativação muscular ou da cinemática lombopélvica146–149.
O fato é, que os mecanismos de ação do exercício na melhora da dor ainda não
estão completamente estabelecidos. Até o momento, um dos aspectos com maior
 113

evidência é a ativação dos sistemas analgésicos endógenos. Ou seja, o exercício pode

ativar nossa “farmácia interna” e provocar a liberação de substâncias analgésicas 150,151.
No entanto, diversos outros fatores são considerados, e é provável que os efeitos do
exercício ocorram pela associação de diferentes mecanismos.

11. ANALGESIA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO

Em pessoas saudáveis e sem dor, normalmente, uma sessão de exercícios causa
um período de hipoalgesia (diminuição da sensibilidade à dor). Esta resposta é
conhecida como analgesia induzida pelo exercício (AIE). Em pessoas com dor crônica a
AIE pode estar deficitária e o exercício pode provocar aumento da sensibilidade a dor
ao invés de hipoalgesia150,151.
A AIE tem duração variável (5-45min) e pode ocorrer tanto de maneira local
(apenas na região exercitada) como de forma global. Em pessoas sem dor, a AIE costuma
ser maior no local ou próximo da região exercitada. Já, em pessoas com dor crônica
localizada, em alguns casos, exercitar a região dolorosa pode gerar hiperalgesia,
enquanto exercitar regiões à distância pode promover analgesia.
As modalidades de exercício mais investigadas para avaliar a AIE são os exercícios
aeróbicos e resistidos (isométricos ou dinâmicos). O exercício aeróbico parece ter uma
tendência a promover uma resposta analgésica sistêmica, enquanto a resposta aos
exercícios resistidos parecem ser mais varáveis, podendo ocorrer tanto de forma local
como global150.
A AIE pode ser influenciada por diversos fatores (condição clínica, características
individuais, aptidão física, tipo de exercício etc.) e não existe uma dose padrão para
promover uma resposta adequada. Tanto exercícios de baixa intensidade quanto mais
intensos, assim como exercícios mais curtos (ex.: 4 min) até mais longos (ex.: 60
minutos) podem induzir respostas analgésicas. Em pessoas saudáveis e sem dor,
exercícios com maior intensidade tendem a ser mais bem aceitos, já, em pessoas com
dor crônica, exercícios mais intensos podem ser provocativos (induzindo hiperalgesia).
Assim, a definição da dose e tipo de exercício deve ser sempre avaliada
individualmente150,151.
Os mecanismos responsáveis pela AIE não estão totalmente compreendidos.
Dentre as diversas hipóteses consideradas, a ativação dos sistemas analgésicos
 114

endógenos (opioide, endocanabinóide e serotonérgico) parece ser a hipótese mais

aceita150,151. No entanto, considera-se que uma série de outros fatores podem interferir
na AIE, tais como: respostas do sistema imunológico ao exercício (alteração dos
mediadores inflamatórios), resposta do sistema nervoso autônomo e ativação de vias
hormonais relacionadas ao stress (cortisol, adrenalina, etc.), fatores psicossociais,
modulação do sistema de nocicepção (diminuição da somação temporal e aumento da
modulação condicionada da dor), mudanças na ativação cerebral, além de melhoras na
função e estrutura do sistema musculoesquelético150,151.

AVALIAÇÃO DA ANALGESIA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO

Sobretudo em pessoas com dor crônica, avaliar a AIE é bastante interessante,
pois nos auxilia a prescrever o exercício de maneira mais assertiva. Para avaliar a AIE,
deve-se analisar as mudanças na sensibilidade à dor aplicando-se um estímulo doloroso
padronizado antes e após o exercício. O estímulo doloroso pode ser térmico, químico,
elétrico ou mecânico, e as respostas à cada um deles podem ser diferentes 150,151.

Avaliação da Analgesia Induzida pelo Exercício. LDP: Limiar de dor por pressão.

Uma forma bastante prática para avaliar a AIE, é verificar as mudanças pré e pós
exercício no limiar de dor por pressão com um algômetro. Obs.: Além da avaliação do
limiar de dor por pressão, para expandir o entendimento dos efeitos do exercício,
 115

também é interessante avaliar o comportamento dos sintomas durante os movimentos

ou testes de referência.

AVALIAÇÃO DA MODULAÇÃO CONDICIONADA DA DOR

Como já demonstrado na seção sobre neurofisiologia da dor, o sistema de
modulação descendente possui vias inibitórias e excitatórias, que podem modular os
estímulos nociceptivos para “menos” ou para “mais”. Em pacientes com dor crônica
e/ou sensibilização central disfuncional, as vias inibitórias podem estar disfuncionais,
favorecendo o mau processamento dos estímulos nociceptivos. O que impacta
diretamente na forma de abordagem destes pacientes.
Assim, entender o status de funcionamento das vias descendentes inibitórias nos
ajuda a compreender melhor o perfil modulatório do paciente e adaptar o tratamento,
caso necessário. Para analisar o funcionamento das vias inibitórias, podemos avaliar a
modulação condicionada da dor (CPM). Um fenômeno neurofisiológico no qual “a dor
inibe a dor”, ou seja, onde um estímulo doloroso aplicado em uma parte do corpo inibe
a dor em outra área corporal152,153.
A sequência metodológica para avaliar a CPM é a seguinte: (a) aplicar um
primeiro estímulo doloroso (estímulo de teste), (b) aplicar um segundo estímulo
doloroso (estímulo condicionante) e (c) reavaliar o estímulo teste para verificar se o
estímulo condicionante provocou efeito analgésico152. Existem diferentes estímulos de
teste e condicionantes que podem ser utilizados. Uma forma simples e bastante prática,
é utilizar o limiar de dor por pressão (mensurado com algômetro) como estímulo de
teste e a isquemia provocada pelo esfigmomanômetro como estimulo condicionante153.
Para isso, deve-se153,154:

1. Avaliar o limiar de dor por pressão em 2 locais (uma medida no membro superior
e outra no membro inferior). Obs.: procure fazer as medidas no lado dominante.

2. Posicionar o esfigmomanômetro no braço não dominante e inflar até ultrapassar

os 200mmHg (240-260mmHg). Manter o esfigmomanômetro inflado até a dor
provocada atingir nota 6/10.

3. Desinflar o esfigmo e imediatamente reavaliar o limiar de dor por pressão nos

mesmos pontos.
 116

Se houve aumento do limiar de dor por pressão após a aplicação do estímulo

condicionante (esfigmo), isso indica que as vias inibitórias descendentes estão
funcionais. Caso tenha ocorrido uma diminuição do limiar, isso sugere que as vias
inibitórias estão disfuncionais.
Alguns pacientes com CPM disfuncional podem apresentar menor resposta de
AIE. Assim, em pacientes com dor crônica persistente, além de avaliar a AIE, também é
interessante avaliar a CPM para ter um entendimento mais amplo do funcionamento
das vias analgésicas endógenas antes de prescrever o exercício150.

PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS PARA PACIENTES COM AIE DISFUNCIONAL

O exercício é um importante aliado no tratamento de pacientes com dor crônica,
porém, prescrever exercícios para pacientes com AIE disfuncional pode ser um grande
desafio, uma vez que estes pacientes podem reagir mal ao exercício mesmo quando
aplicado em doses muito baixas e controladas. Assim, alguns cuidados podem ajudar a
tornar a abordagem mais assertiva e favorecer a aderência ao tratamento:
1. Comece com doses mais baixas e evolua gradativamente – Inicie com
exercícios de menor intensidade e com baixo volume (menor carga, menos
exercícios, menor número de repetições e séries, maior intervalo entre os
exercícios, sessões mais curtas etc.) e evolua de maneira bem gradativa.
Lembre-se, o primeiro objetivo é fazer o paciente ter uma boa experiência
com o exercício!

2. Comece exercitando as regiões não dolorosas – Inicie exercitando as regiões

não dolorosas e, aos poucos, à medida que o tratamento for evoluindo,
comece a envolver a região sintomática nos exercícios.

3. Utilize exercícios aeróbicos e resistidos – À medida do possível, procure incluir

exercícios aeróbicos e resistidos no programa de tratamento. Além de serem
importantes para melhora da função, assim como para a saúde geral, os
exercícios aeróbicos e resistidos estimulam os sistemas analgésicos e
auxiliam a modular o sistema de nocicepção.

4. Eduque sobre possíveis efeitos adversos e esteja preparado(a) para respostas

exacerbadas – Lembre-se, os sistemas analgésicos do seu paciente não estão
 117

operando da melhor forma. Assim, é normal que o exercício provoque algum

nível de dor no início do tratamento. Eduque seu paciente sobre isso, reforce
que o exercício é seguro mesmo que exista dor, mas esteja preparado para
respostas exacerbadas. Em pacientes com maior sensibilização central,
mesmo exercícios de baixa intensidade e bastante controlados podem
provocar respostas desproporcionais.

12. CRITÉRIOS PARA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS

Diferente da prescrição de exercícios para pessoas saudáveis, onde existem
diretrizes bem definidas de acordo com o objetivo a ser alcançado155, para pessoas com
dor, não existem diretrizes bem estabelecidas para a prescrição de exercícios 156. Dessa
forma, o exercício deva ser prescrito de forma individualizada, considerando as
condições e necessidades de cada paciente.
Neste contexto, em cada fase do tratamento, como o status clínico do paciente
é diferente, o objetivo e a maneira de utilizar o exercício também será diferente.

PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS X FASES DO TRATAMENTO

Modulação dos Sintomas e Recuperação da Função

Na fase de modulação dos sintomas, o exercício tem um foco mais terapêutico
pois seu objetivo principal é auxiliar na melhora da dor. Assim, de maneira geral, serão
utilizados exercícios mais controlados e analíticos. Na fase de recuperação da função, o
programa de exercícios ainda tem um foco terapêutico, mas, à medida que o paciente
evolui, deve começar a se tornar cada vez mais funcional.
Nestas fases iniciais, algumas adaptações podem facilitar a implementação dos
exercícios:
• Inicie com os movimentos mais fáceis (menos dolorosos) e evolua para
os mais provocativos
• Se existir preferência direcional, iniciar com exercícios no sentido da
preferência pode tornar o exercício mais confortável e efetivo
• Evolua sempre de maneira progressiva - Lembre-se: estímulo, adaptação,
progressão...
 118

É importante entender que o exercício não precisa ser completamente indolor.

Um pequeno aumento dos sintomas durante o exercício, mas que cessa ao final, ou
mesmo sintomas leves que perduram por 24-48hs após o exercício, costumam ser
aceitáveis.
Além disso, lembre-se que existe uma série de adaptações que podem ser feitas
para encontrar a zona de conforto do exercício, tais como: diminuir a amplitude de
movimento, diminuir a carga, mudar a posição/base de apoio (ex.: de pé para deitado),
mudar o tipo de contração (isométrica, concêntrica ou excêntrica), mudar o padrão de
movimento, diminuir as repetições, aumentar o intervalo, exercitar as regiões não
dolorosas etc. Desta forma, na presença de dor ou dificuldade, busque a melhor
estratégia de adaptação para cada situação.
Além das adaptações citadas acima, em pacientes com dor ciática ou hérnia de
disco, alguns cuidados são necessários:
• Monitore a centralização e distalização dos sintomas durante e após o
exercício. Lembre-se que a centralização é bem-vinda, mas a distalização
é um sinal de alerta.

• Atenção à mecanossensibilidade neural! Cuidado com exercícios de

alongamento e movimentos que geram maior tensionamento neural.

• Sobretudo em pacientes mais sintomáticos, inicie com menos carga axial

e, pouco a pouco, vá evoluindo a carga sobre a coluna e o membro
sintomático.

Prescrição de Exercícios Para Pacientes com Dor Nociplástica

O exercício é uma das principais abordagens para o tratamento de pacientes com
dor nociplástica. Além de ser um agente importante para auxiliar na melhora da dor e
na modulação do sistema nervoso, o exercício proporciona uma série de benefícios que
são muito importantes para este perfil de paciente (melhora do sono, melhora do humor
e aspectos emocionais, diminuição da cinesiofobia, efeitos sobre a saúde geral etc.).
Assim, é importante que o exercício seja introduzido de maneira precoce ao tratamento.
Uma revisão sistemática recente (2020)157, que investigou diferentes formas de
prescrição de exercício em pacientes com dor crônica nociplástica, sugere que em
 119

condições com ampla predominância nociplástica (ex.: fibromialgia) devem ser

considerados exercícios globais de fortalecimento e aeróbicos, de baixa à moderada
intensidade e que o programa de exercícios deve ser longo (pelo menos 13 semanas,
com 2-3 sessões por semana). Para condições com menor predominância nociplástica,
exercícios gerais e específicos (localizados) podem ser combinados. Já, para condições
com predomínio de dor nociceptiva, é sugerido que exercícios específicos podem ser
considerados e que o tempo de tratamento tende a ser menor.
Dicas para facilitar a prescrição de exercícios em pacientes com dor nociplástica:

• Atenção ao mau processamento dos estímulos! - Lembre-se que este

perfil de paciente pode processar mal mesmo estímulos mais suaves.
Assim, é fundamental começar com doses mais baixas e evoluir de
maneira bem gradativa.

• Avalie o funcionamento das vias analgésicas (CPM e AIE) - Nestes

pacientes, entender se as vias analgésicas estão funcionais ou não, nos
dá maior clareza para adequar a prescrição de exercícios. Obs.: caso
necessário, relembre as dicas passadas anteriormente sobre prescrição
de exercícios em pacientes com AIE disfuncional.

Apesar do exercício ser uma abordagem relevante para os pacientes com dor
nociplástica, é importante considerar que, em muitos casos, será necessária uma
abordagem multidimensional e interdisciplinar. Aspectos como higiene do sono,
mudança de hábitos de vida, medicação, gerenciamento do stress, tratamento
psicológico etc., devem ser considerados no manejo destes pacientes.

Otimização Funcional
Nesta fase, o objetivo principal é potencializar a capacidade funcional e
equilibrar a relação capacidade x demanda. Para isso, primeiramente, deve-se buscar
entender as demandas físicas as quais o paciente é submetido no seu dia-dia (atividade
laboral, exercício físico, esporte etc.), assim como sua aptidão física e déficits funcionais.
A partir daí, deve-se montar um programa de exercícios que atenda às necessidades de
cada caso.
 120

Quanto maior a demanda física do paciente, mais importante e mais específica

deve ser esta fase. Assim, em casos com exigências mais complexas (como em atletas
profissionais, por exemplo) esta fase deve ser conduzida por um profissional capacitado,
que saiba manejar adequadamente as variáveis de treinamento e elaborar um programa
de exercícios que atenda às demandas do paciente.

13. PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS NA DOR CRÔNICA PERSISTENTE

O exercício é uma parte fundamental do tratamento de pacientes com dor
crônica persistente. Porém, além da dor, estes pacientes costumam apresentar alto
nível de incapacidade, forte presença de fatores psicossociais e comorbidades
associadas, o que torna o tratamento desafiador. Assim, alguns cuidados e estratégias
são necessários para facilitar a implementação do tratamento.
O primeiro passo, é entender que o objetivo inical é tornar o paciente mais ativo,
quebrando o ciclo de medo - evitação - desuso, e fazê-lo aderir ao programa de
exercícios. Neste sentido, alguns aspectos são importantes para facilitar a aderência ao
tratamento:

• Muita conversa e educação!

É fundamental tentar estabelecer um diálogo claro e eficiente e educar o
paciente sobre sua condição e, também, sobre o que precisa ser feito para
alcançar um resultado consistente. Para que o paciente adira ao tratamento, é
importante que o tratamento faça sentido para ele, então, tente deixar claro
para o paciente a importância do exercício e explique quais serão os passos do
tratamento.
Outro ponto bastante importante, é reconhecer as expectativas do
paciente e alinhá-las com a realidade do tratamento. Muitos pacientes chegam
esperando encontrar uma resposta rápida, um alívio imediato dos sintomas.
Assim, é importante ajudar o paciente a entender que é possível melhorar, mas
que é preciso tempo e continuidade.

• Maior supervisão
Muitos pacientes podem ter dificuldade de realizar o exercício de forma
autônoma, mesmo com orientações bem definidas. Por isso, aumentar o nível
 121

de supervisão é fundamental. Se possível, procure fazer ao menos 2 sessões

semanais supervisionadas, além de orientar os exercícios para casa.

• Respeitar as preferências do paciente

Na medida do possível, respeitar as preferências do paciente em relação
ao exercício pode ajudar na continuidade do tratamento. Por exemplo: se um
paciente “odeia” uma modalidade de exercício ou já teve uma experiência ruim
com esta atividade, forçá-lo a praticar esta atividade pode ser problemático.
Assim, se houver alguma atividade física que o paciente goste mais ou já teve
boas experiências (e se isso for indicado para ele), procure seguir esta
preferência.

• Explique as possíveis reações do exercício e vá com calma no início!

Explicar ao paciente que é normal que ele sinta algum nível de dor
durante ou após o exercício (principalmente no início) é fundamental para que o
paciente esteja preparado e entenda que isso faz parte do processo. É
importante que ele entenda que sentir mais dor não significa estar mais
machucado. Além disso, nas primeiras sessões, tenha cuidado redobrado para
não provocar agudizações da dor (lembre-se, a primeira impressão é a que fica!).

14. INTRODUÇÃO À DOR CERVICAL

Apesar de ser menos prevalente do que a dor lombar, a dor cervical é uma das
disfunções musculoesqueléticas com maior prevalência, gerando grande impacto para
os sistemas de saúde e indivíduos. Por isso, é fundamental que todo fisioterapeuta
esteja atualizado e bem-preparado(a) para atuar na reabilitação desta condição.

FATORES DE RISCO
Assim como a dor lombar, a dor cervical é uma condição multifatorial que pode
ser influenciada por diferentes fatores biopsicossociais. Uma revisão sistemática158
identificou que alta percepção de tensão muscular, humor depressivo e alta demanda
de trabalho foram os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de dor
cervical. Além destes, baixa classificação de saúde, histórico de dor cervical, baixo
 122

suporte de colegas de trabalho, presença de dor lombar, entre outros, também foram
identificados como fatores de risco relevantes.
Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento de dor torácica, as
evidências são bastante limitadas. Uma revisão sistemática159 identificou que baixa
saúde mental e idade (ser mais velho) são fatores de risco para o desenvolvimento de
dor torácica em adolescentes. Para adultos, nenhum estudo foi encontrado pelos
autores.

PROGNÓSTICO
Apesar da dor cervical ter um prognóstico favorável, as taxas de recuperação
parecem ser menores do que se costuma considerar. Uma revisão sistemática, que
investigou o prognóstico da dor cervical aguda não específica, demonstrou que a dor e
a incapacidade tendem a sofrer uma redução expressiva (em torno de 45%) nas
primeiras 6 semanas, mas que após este período não são observadas taxas adicionais de
recuperação160. Além disso, estima-se que 50 a 85% das pessoas não se recuperam
totalmente, indicando que a dor cervical é uma condição com alto índice de recorrência
e cronificação161.
Estes dados alertam para a necessidade de se identificar precocemente os
pacientes com maior risco de cronificação, para que seja ofertado a eles um programa
adequado de reabilitação. Neste contexto, alguns dos fatores apontados como
preditores de mau prognóstico pela literatura são: idade acima de 40 anos, presença
concomitante de dor de cabeça ou dor lombar, presença de dor radicular/radiculopatia,
baixa saúde geral, fatores psicossociais (ansiedade, depressão...), entre outros161–163.

15. AVALIAÇÃO COLUNA CERVICAL E TORÁCICA

TRIAGEM DAS RED FLAGS

Assim como para a dor lombar, o primeiro passo da avaliação de um paciente
com dor cervical ou torácica é saber se este paciente é elegível ao tratamento
fisioterapêutico, excluindo a presença de possíveis patologias ou condições sérias.
A principais patologias que afetam a coluna cervical são: mielopatia, insuficiência
arterial, instabilidade ligamentar, fratura e tumor. Para dor torácica, fratura e tumor são
 123

as duas patologias mais comuns (obs.: as informações sobre fratura e tumor já foram
descritas na sessão de red flags para dor lombar).

Mielopatia Cervical
A mielopatia cervical pode ser resultado de traumas ou doenças da medula
espinhal, mas a causa mais comum são alterações degenerativas da coluna cervical. As
principais red flags associadas à mielopatia cervical, são164:
• Fraqueza ou parestesia dos • Hoffman, Babinski e/ou
MMSS e/ou MMII Clônus +
• Fraqueza da mão e/ou perda • Marcha instável
de destreza manual • Disfunção vesical e/ou
• Hiperreflexia MMSS e/ou intestinal
MMII

Disfunção Arterial
Existe uma série de alterações que podem acometer as artérias da região
cervical, provocando diminuição do aporte sanguíneo para as estruturas do pescoço e
do crânio e, consequentemente, podendo causar graves repercussões. Dor de cabeça e
dor no pescoço são sintomas comuns em pacientes com insuficiência arterial, que
muitas vezes se manifestam antes mesmo dos sintomas vasculares/neurológicos. Assim,
um paciente com uma disfunção vascular pode procurar tratamento fisioterapêutico,
pensando se tratar de uma queixa musculoesquelética165.
Neste contexto, para fazer o diagnóstico diferencial e oferecer um manejo
adequado ao paciente, é importante que o fisioterapeuta saiba reconhecer os principais
sinais e sintomas de insuficiência arterial, assim como seus fatores de risco.
Fatores de risco para desenvolvimento de disfunções arteriais do pescoço165:
• Trauma recente • Enxaqueca
• Anomalia vascular (ex.: • Colesterol total elevado
aneurisma da carótida) • Hipertensão
• Fumante atual ou passado • História familiar de A.V.
• Uso de contraceptivo oral
 1

É importante entender que disfunções vasculares (como uma dissecção arterial

espontânea, por exemplo) podem ocorrer mesmo na ausência destes fatores de risco.
Assim, por mais que o paciente não apresente nenhum fator de risco, não é possível
excluir por completo a presença de um evento neurovascular grave165.
Sinais e sintomas de insuficiência arterial165:

• Dor de cabeça • Perda de consciência

• Dor cervical • Confusão mental
• Alteração visual • Ataxia
• Parestesia nos MMSS, face • Ptose palpebral
ou MMII • Paralisia Facial
• Fraqueza dos MMSS ou • Disfasia/Disartria/Afasia
MMII • Náusea/Vômito
• Tontura

Na investigação de uma disfunção vascular, além da análise do histórico do

paciente durante a anamnese, algumas etapas do exame físico auxiliam no processo
diagnóstico: aferição da pressão arterial, avaliação neurológica e palpação/inspeção das
artérias carótidas165.
Existe uma correlação positiva entre o aumento da pressão e o risco de A.V.E,
sendo que quanto maior a pressão, maior o risco. Assim, analisar se o paciente
apresenta um quadro de pressão elevada pode auxiliar no diagnóstico de uma possível
disfunção vascular. Da mesma forma, sabendo que a insuficiência arterial pode causar
lesão neuronal, o exame neurológico (incluindo a avaliação dos nervos cranianos)
buscando identificar sinais de comprometimento do S.N.C, também auxilia na triagem
de uma possível disfunção arterial. Por fim, ainda é possível realizar a palpação ou
ausculta das artérias carótidas, buscando identificar alterações do pulso (alterações do
ritmo ou assimetria entre os pulsos direito e esquerdo, por exemplo) ou presença de
uma massa pulsátil (sinal indicativo de aneurisma arterial)165.
 127

Se existir qualquer suspeita de disfunção arterial, não realize o tratamento e

encaminhe o paciente para o médico com urgência! Em pacientes sem sinais de
disfunção arterial, mas que apresentam fatores de risco, não realize técnicas de
manipulação cervical e tenha cuidado durante as técnicas de mobilização (evite realizar
mobilizações em final de amplitude). Em casos com alta presença de fatores de risco, é
preferível não aplicar terapia manual diretamente na coluna cervical, assim como evitar
movimentos de grande amplitude da coluna cervical e exercícios com os membros
superiores acima da cabeça.
Instabilidade Ligamentar
A instabilidade da coluna cervical ocorre devido à frouxidão ou ruptura dos
ligamentos cervicais, permitindo movimentos segmentares excessivos mesmo sob
condições fisiológicas. Sobretudo quando ocorre na coluna cervical alta, a instabilidade
pode gerar uma série de repercussões importantes (como irritação medular e
comprometimento arterial, por exemplo) que, a depender do grau de
comprometimento, podem ser contraindicações para o tratamento fisioterapêutico e
exigir manejo médico.
Alguns dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de instabilidade
da coluna cervical, são: trauma, alterações congênitas do tecido conjuntivo (síndrome
de Ehlers Danlos, Síndrome de Down, hipermobilidade generalizada etc.) e patologias
reumáticas (artrite reumatoide, artrite psoriásica etc.)166,167.
A apresentação clínica pode ser bastante diversa, indo desde casos
assintomáticos, até sintomas de irritação neural, insuficiência arterial ou
comprometimento neurológico grave. Alguns dos principais sinais e sintomas sugestivos
de instabilidade cervical, são166,167:
• Sinais de disfunção arterial • Cefaleia occipital
e/ou irritação neurológica • Hiperatividade muscular ou
• Nistagmo durante torcicolo
movimentos cervicais ativos • Sensação de instabilidade
ou passivos • Fadiga postural/Necessidade
• Sensação de nó na garganta ou de suporte para cabeça
dificuldade para engolir • Estalidos recorrentes
 128

Existem diversos testes para identificar a instabilidade da coluna cervical alta, no

entanto, até o momento, nenhum demonstrou alta acurácia. Assim, é preciso estar
atento, pois um resultado negativo não exclui a presença de instabilidade 168.

Teste do ligamento alar Teste de translação anterior Shap-Purser test

QUESTIONÁRIOS
Neck Disability Index - NDI
O NDI é um questionário com 10 itens, que avaliam a intensidade da dor e a
incapacidade relacionada a coluna cervical. A pontuação total é de 50 pontos. Cada uma
das seções possui 6 opções de resposta, que correspondem a uma pontuação de 0 a 5.
Quando a primeira opção é marcada conta-se 0 pontos e quando a sexta opção é
marcada conta-se 5 pontos. Quanto mais alta a pontuação total, maior o nível de
incapacidade. A mínima diferença clinicamente importante varia entre 5 e 9,5 pontos169.
Além do NDI, a Escala Tampa e o Inventário de Sensibilização Central, já
apresentados anteriormente, também podem ser utilizados em pacientes com dor
cervical.

EXAME FÍSICO
O exame físico da coluna cervical e torácica será composto pelas seguintes
etapas: avaliação estática, avaliação dinâmica, testes palpatórios provocativos,
avaliação neurológica, avaliação da preferência direcional e diagnóstico diferencial
cervical x ombro. A seguir detalharemos cada uma das etapas.

Avaliação Estática
Apesar da postura ser comumente considerada como causa de dor cervical e
torácica, até o momento, não existem evidências que apoiem esta hipótese.
 129

Uma revisão sistemática170 (2019) mostrou que a projeção anterior da cabeça,

em adultos, está associada com a presença de dor cervical e com maiores níveis de dor
e incapacidade. No entanto, por serem dados de associação, não é possível inferir
causalidade. Em adolescentes, a projeção anterior da cabeça não foi associada a dor
cervical ou piores níveis de dor e incapacidade.
Um estudo longitudinal acompanhou 686 adolescentes dos 17 aos 22 anos para
investigar se a postura cervical sentada era um fator de risco para dor cervical
persistente. Aos 17 anos, a postura sentada foi avaliada e classificada em 4 subgrupos:
ereto, intermediário, tórax curvado e cabeça anteriorizada, tórax ereto e cabeça
anteriorizada. Os resultados mostraram que as mulheres do subgrupo ereto
apresentaram maior prevalência de dor cervical persistente aos 22 anos, enquanto
posturas mais relaxadas (subgrupo intermediário e tórax curvado/cabeça anteriorizada)
foram fatores protetivos para o desenvolvimento de dor cervical. Nos homens,
nenhuma associação foi encontrada171.
Diante deste contexto, a avaliação estática terá 2 objetivos principais: identificar
postura antálgica aguda (ex.: torcicolo) e/ou assimetrias aberrantes. Lembre-se,
assimetrias posturais mínimas não são clinicamente relevantes, assim, não é necessário
fazer uma análise minuciosa da postura.

Avaliação Dinâmica
A avaliação dos movimentos é uma etapa fundamental do exame físico, que deve
ser executada de maneira pragmática. Durante a avaliação, além de analisar a amplitude
de movimento, deve-se verificar a reprodução dos sintomas, observando a intensidade,
o local e a angulação em que os sintomas são reproduzidos.

Teste de flexão com rotação

 130

Avaliação dos movimentos da coluna cervical e torácica

Testes Palpatórios Provocativos

O objetivo destes testes é avaliar se a dor relatada pelo paciente é reproduzida
durante manobras provocativas, que podem ser realizadas tanto nas articulações
quanto no tecido muscular. No conjunto da avaliação, estes dados nos ajudam a
entender qual é a origem dos sintomas do paciente (ex.: cervical ou torácica?) e,
também, o nível de sensibilização tecidual.

Spring test torácica Pressão PA central Pressão PA lateral

Palpação suboccipitais Palpação ECOM Palpação trapézio superior

 131

Exame Neurológico
O exame neurológico da coluna cervical será composto por quatro etapas:
avaliação da sensibilidade, avaliação da força, avaliação dos reflexos e testes
neurodinâmicos. A seguir, detalharemos cada uma destas etapas.

Avaliação da Sensibilidade
Para avaliar a sensibilidade superficial, iremos realizar estímulos táteis suaves na
área de dor referida no membro superior. Este estímulo tátil pode ser feito com um
algodão, pincel ou mesmo com a mão e o paciente deve manter os olhos fechados
durante o teste.
Existem quatro possibilidades de resposta: sensibilidade preservada, anestesia
(ausência de sensibilidade), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) e hiperestesia
(aumento da sensibilidade). O parâmetro de referência para interpretação do teste será
o lado assintomático, dessa forma, deve-se sempre realizar uma análise comparativa
bilateral.

Avaliação da Força
A avaliação da força muscular nos informará se o paciente apresenta déficits
motores, um dos achados mais importantes em pacientes com radiculopatia e que deve
ser constantemente monitorado ao longo do tratamento. Para avaliar a força, iremos
realizar testes manuais resistidos para cada um dos miótomos do membro superior:
• C1-C2 = Flexão cervical • C6-C7 = Extensão do cotovelo e
• C3 = Flexão lateral extensão/flexão do punho
• C4 = Elevação do ombro • C7-C8 = Flexão/extensão dos dedos
• C5 = Abdução do ombro • T1 = Músculos intrínsecos da mão
• C5-C6 = Flexão do cotovelo (abdução e adução dos dedos)

É possível graduar a força através da escala do Medical Research Council, que é

graduada da seguinte forma: 0 – sem contração; 1 – traços de contração; 2 – movimento
ativo sem ação da gravidade; 3 – movimento ativo contra a gravidade; 4 – movimento
ativo contra a gravidade e contra resistência; 5 – força normal. O grau 4 pode ainda ser
 133

subdividido em: 4+ (contra forte resistência), 4 (contra resistência moderada) e 4-

(contra resistência leve).

Avaliação dos Reflexos

Os reflexos tendinosos podem ser graduados como: normal, arreflexia (ausência
de reflexo), hiporreflexia (reflexo diminuído), reflexo vivo (reflexo amplo e brusco,
obtido com facilidade) ou hiperreflexia (o reflexo é amplo e brusco, com uma percussão
ocorrem várias contrações e existe aumento da área reflexógena). Arreflexia e
hiporreflexia indicam uma possível disfunção do S.N.P, enquanto a hiperreflexia é um
sinal indicativo de comprometimento do S.N.C. Além dos reflexos tendinosos, também
podemos avaliar os reflexos específicos do S.N.C: reflexo de Hoffman, clônus e Babinski.

Reflexo Bicipital Reflexo Braquiorradial Reflexo Tricipital

C5-C6 C5-C6 C6-C7

Testes Neurodinâmicos
Além do exame neurológico clássico descrito acima, também podemos integrar
os testes neurodinâmicos na avaliação neurológica. Nestes testes, o principal objetivo é
analisar se os sintomas relatados pelo paciente no membro superior e/ou na coluna
cervical são claramente reproduzidos. Quando isso ocorre, os testes neurodinâmicos são
considerados positivos e indicam que os sintomas são de origem neural.

Teste do Nervo Mediano Teste do Nervo Radial

 134

Teste do Nervo Ulnar

Testes Especiais
Além dos testes neurodinâmicos, alguns testes especiais também auxiliam no
diagnóstico da dor de origem neurogênica. São eles: teste de Spurling, teste de
distração, teste de abdução do ombro e arm squeeze test. Assim como os testes
neurodinâmicos, estes testes devem ser aplicados, principalmente, em pacientes que
relatam dor referida para o membro superior, cintura escapular e/ou região peitoral, na
busca de identificar se estes sintomas possuem uma fonte neural.

Teste de Spurling Teste de Distração

Arm Squeeze Test Teste de Abdução do Ombro

Avaliação da Preferência Direcional

Atenção! O objetivo deste conteúdo não é substituir a formação no método
Mckenzie, e sim, oferecer uma base de aprendizado. Além disso, lembre-se que a
 135

abordagem aqui apresentada possui modificações e não representa a abordagem

original.
Para avaliação da preferência direcional cervical, seguiremos os mesmos passos
da avaliação da preferência direcional lombar: (1) estabelecer referências claras pré-
teste; (2) decidir a direção e carga de início e realizar o teste; (3) monitorar os sintomas
durante o teste; (4) avaliar as respostas pós-teste e proceder de acordo.
Para realizar a avaliação, devem ser executadas 1 ou 2 séries de 10 movimentos
(obs.: o número de séries e repetições podem ser adaptadas de acordo com a condição
de cada paciente). Imediatamente após o teste, deve-se reavaliar as referências
previamente estabelecidas e analisar as respostas pós-teste (melhor, pior ou igual). De
acordo com as respostas pós-teste, iremos guiar a sequência da avaliação:
• Pior: deve-se regredir a carga ou mudar a direção do movimento (última
opção);
• Igual: deve-se progredir a carga na mesma direção de movimento;
• Melhor: preferência direcional encontrada. A classificação é provisória e
o paciente deve iniciar o auto tratamento para confirmá-la.

Para progredir a carga, podemos: aumentar as forças (ex.: adicionar pressão

extra do paciente ou terapeuta), aumentar o número de repetições ou séries, aumentar
a amplitude de movimento, mudar a posição de execução (ex.: de deitado para
sentado). Para regredir a carga, podemos manipular as mesmas variáveis, mas no
sentido inverso.
Para avaliação da preferência direcional cervical iremos avaliar os movimentos
de retração e retração com extensão. Ambos fazem parte do princípio de extensão.
Assim como para a coluna lombar, na grande maioria dos pacientes que apresentam
preferência direcional, o movimento de preferência é a extensão, seguido dos
movimentos laterais e da flexão.

Retração:
No movimento de retração, o paciente deve levar o queixo para trás mantendo
a cabeça em posição neutra (sem adição de flexão ou extensão). Durante a retração,
 136

ocorre uma pequena amplitude de extensão na cervical baixa e uma grande amplitude
de flexão na cervical alta172.
Na maioria dos pacientes, a avaliação da retração é iniciada sentado, mas nos
casos em que o paciente não responde positivamente ao movimento sentado ou não
tolera carga axial, pode-se testar a retração na posição supina ou prona. Assim, teremos
os seguintes procedimentos de retração: retração sentado, retração sentado com
pressão extra do paciente, retração sentado com pressão extra do terapeuta, retração
em supino (com e sem travesseiro), retração em prono, retração em prono com pressão
extra do paciente.

Retração sentado Retração sentado com Retração sentado com

pressão extra do paciente pressão extra do terapeuta

Retração em supino Retração em prono Retração em prono com

pressão extra do paciente

Retração com Extensão:

A adição da extensão à retração aumenta a amplitude de extensão na coluna
cervical. Os procedimentos de retração com extensão que utilizaremos, são: retração
com extensão sentado, retração com extensão sentado e pressão extra do paciente
(rotação), retração com extensão em prono.
 137

É importante lembrar que o objetivo é atingir a amplitude final de movimento.

Por isso, quando necessário e à medida do possível, estimule o paciente a aumentar a
amplitude de movimento.

Retração com extensão Retração com extensão e Retração com extensão em

rotação (PE paciente) prono

Abordagem do Torcicolo Agudo

Em pacientes que se apresentam com deformidade lateral aguda, a avaliação da
preferência direcional inicia-se diretamente no plano lateral. Assim como no lateral
shift, podemos tentar corrigir esta deformidade, porém, o objetivo primário é a melhora
clínica e nem todos os pacientes irão aceitar as forças de correção.
Os procedimentos utilizados serão a flexão lateral e/ou a rotação em supino.
Para buscar a correção do torcicolo, os movimentos devem ser realizados no sentido
oposto do desvio. De acordo com a necessidade de cada caso, pode-se trabalhar apenas
a inclinação, apenas a rotação ou ambas. Em alguns casos, antes de entrar com os
movimentos repetidos, pode ser necessário utilizar posição mantida. Além disso, em
casos com deformidades “duras”, pode ser necessária a adição de forças do terapeuta
para atingir a correção. Após a correção do desvio, para evolução do quadro, pode ser
necessário introduzir a abordagem com retração/extensão.

Flexão lateral Flexão lateral com pressão Flexão lateral com forças do
(mantida ou repetida) extra do paciente terapeuta
 138

Rotação Rotação com pressão extra do Rotação com forças do

(mantida ou repetida) paciente terapeuta

Princípios de Tratamento
Os princípios de tratamento da cervical são os mesmos da preferência direcional
lombar. Para revisar as diretrizes de tratamento, reveja a sessão sobre preferência
direcional lombar.

Diagnóstico Diferencial

Dor Torácica de origem Cervical

Dores na região escapular e na coluna torácica, sobretudo torácica alta e média,
podem ter origem na coluna cervical. Estas dores podem ser oriundas tanto das raízes
neurais cervicais como das estruturas somáticas (facetas, discos, músculos) 173. Para
identificar a dor torácica de origem cervical, algumas pistas podem ajudar:
• Movimentos e testes provocativos da torácica não reproduzem claramente os
sintomas,
• Movimentos cervicais reproduzem os sintomas,
• Teste de Spurling + (ou seja, reproduz a dor torácica),
• Teste de distração + (ou seja, alivia a do torácica).

Dor no Ombro de origem Cervical

Dores oriundas da coluna cervical também podem ser irradiadas/referidas para
a região do ombro. Além disso, devido a íntima relação anatômica e neurológica
acredita-se que disfunções da coluna cervical podem influenciar na mecânica do
ombro174. Dessa forma, em pacientes com dor no ombro, trapézio ou região escapular
 139

se faz necessário o diagnóstico diferencial cervical x ombro. No quadro abaixo estão

listadas algumas pistas clínicas para auxiliar neste diagnóstico.
O inverso também é verdadeiro, dores oriundas das estruturas do ombro
também podem ser referidas para região do trapézio, braço (principalmente acima do
cotovelo), escápula e/ou aspecto lateral da coluna cervical 174. Assim, em pacientes com
dores nestas regiões, nos quais os testes da coluna cervical e/ou torácica não
reproduzem claramente os sintomas, deve-se investigar o complexo do ombro.

Pistas para o diagnóstico diferencial cervical x Ombro.

16. TRATAMENTO COLUNA CERVICAL E TORÁCICA

RECOMENDAÇÕES CIENTÍFICAS
Os três grandes pilares do tratamento da dor cervical, apoiados pelas evidências
científicas, são: educação, terapia manual e exercício161,175,176.

Educação
A educação é sempre um processo importante do tratamento. Dentro deste
processo, deve-se considerar aspectos como: reassurance (tranquilizar o paciente),
educação em dor, orientações sobre o status clínico e prognóstico, orientações para
manter-se ativo, orientações gerais de autocuidado (o que fazer e o que não fazer neste
momento), manejo do stress etc.
 140

Terapia Manual
Dentro da terapia manual, as intervenções com maior evidência são as técnicas
de mobilização/manipulação cervical e torácica161,175,176. Além destas, a tração (manual
ou mecânica)175,177,178 e a mobilização neural99,179 também possuem recomendação para
o tratamento da dor cervical (sobretudo nos casos de dor radicular). Já, as técnicas de
tecidos moles, como massagem ou liberação miofascial, possuem evidências
inconclusivas. Assim, se utilizadas, devem ser empregadas como tratamento
complementar180,181.

Exercício
Assim como para a dor lombar, até o momento, não existe uma modalidade de
exercício que se mostrou claramente superior à outra no tratamento da dor cervical.
Diversos tipos de exercícios podem ser úteis: fortalecimento e resistência da coluna
cervical, cintura escapular e membros superiores; exercícios de controle motor (ativação
da musculatura profunda), Yoga, Pilates, Tai Chi, exercícios de mobilidade ou
alongamento da coluna cervical e cintura escapular; exercícios aeróbicos, entre
outros182–184.
Obs.: A maioria das evidências disponíveis sobre o exercício são dedicadas ao
tratamento da dor crônica, assim, os efeitos do exercício em pacientes com dor cervical
aguda permanecem indeterminados.

Outras Abordagens
Além das abordagens supracitadas, outra abordagem que também possui
evidências a seu favor no manejo da dor cervical é o Dry Needling175,185. Já, a
eletroterapia (ultrassom, TENS, laser) possui evidências inconsistentes, mas pode ser
considerada como abordagem complementar161,176. Em relação à ventosaterapia, as
evidências são ainda mais inconsistentes, pois a maioria dos estudos disponíveis
possuem baixa qualidade metodológica186.

CLASSIFICAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DO TRATAMENTO

Para a abordagem da dor cervical e torácica, utilizaremos o mesmo processo de
triagem e organização do tratamento apresentado na abordagem da coluna lombar.
 141

Primeiro, iremos classificar o paciente em cuidados médicos, reabilitação ou

autocuidado. Na sequência, os pacientes do grupo reabilitação podem ser classificados
em uma das 3 fases do tratamento: modulação dos sintomas, recuperação da função ou
otimização funcional.
Lembrando que, para determinar a melhor estratégia terapêutica para cada
paciente, além da fase do tratamento, também deve-se considerar fatores como:
mecanismo de dor predominante, presença de fatores psicossociais, expertise do
fisioterapeuta, preferências do paciente, resposta ao tratamento, entre outros.

INTERVENÇÕES
Preferência Direcional
As diretrizes de tratamento da preferência direcional já foram abordadas
anteriormente, em conjunto com a avaliação.

Terapia Manual
Seguindo as diretrizes científicas, dentro da terapia manual, utilizaremos as
seguintes abordagens: mobilização e manipulação da coluna cervical e torácica,
mobilização neural, tração cervical e técnicas miofasciais.

Mobilização e Manipulação Torácica

As técnicas de mobilização/manipulação da coluna torácica, além de serem úteis
no tratamento da dor torácica, também são recomendadas para o tratamento da dor
cervical.

Mobilização torácica em extensão Manipulação torácica direta

 142

Mobilização em extensão sentado Mobilização toracolombar em rotação

Mobilização torácica (DOG)

Manipulação torácica sentado

Mobilização e Manipulação Cervical

A mobilização/manipulação da coluna cervical é um ótimo recurso para o
tratamento da dor cervical, no entanto, é preciso cautela, sobretudo na aplicação das
técnicas de manipulação. Evite manipular (e até mesmo mobilizar) pacientes com
qualquer nível de suspeita de disfunção vascular. Além disso, em pacientes com dor
radicular, dê preferência às técnicas de mobilização ao invés de manipulação.

Mobilização cervical em extensão

Mobilização em extensão sentado
 143

Mobilização cervical alta. Técnica de Mobilização cervical em flexão lateral

contração-relaxamento

Mobilização cervical em translação Mobilização cervical PA central

Mobilização cervical PA lateral Manipulação cervical média em rotação

Manipulação cervical média sentado Manipulação transição cervicotorácica

 144

Abordagem Miofascial
As técnicas miofasciais cervicais e torácicas devem ser utilizadas como
abordagem complementar, sendo associadas à outras intervenções manuais e aos
exercícios. Sobretudo nas técnicas de massagem cervical, é preciso atenção em
pacientes com dor radicular, pois, em alguns casos, pode existir hiperalgesia e o estímulo
miofascial pode ser provocativo.

Relaxamento da parede anterior do tórax Relaxamento da cintura escapular

Relaxamento dos flexores cervicais Relaxamento dos flexores cervicais

Relaxamento dos suboccipitais Relaxamento dos paravertebrais cervicais

 145

Relaxamento do trapézio superior Postura do trapézio superior

Relaxamento dos paravertebrais cervicais Relaxamento paravertebrais torácicos e

trapézio superior

Tração e Abertura de Forame

As técnicas de tração cervical e abertura de forame serão utilizadas,
exclusivamente, em pacientes com dor radicular cervical. O objetivo destas técnicas é
modular a dor nas fases iniciais do tratamento, principalmente nos pacientes com
sintomas mais intensos e maior irritação da raiz neural.
Para abertura de forame, podem ser utilizadas tanto posturas mantidas quanto
técnicas de mobilização repetida. A escolha por cada uma delas vai ser definida de
acordo com o status clínico do paciente (sintomas mais ou menos intensos) e pela
resposta aos testes.
Tanto durante a tração como nas técnicas de abertura de forame, “acomodar” a
tensão neural, deixando o membro superior fletido e o ombro elevado, pode auxiliar na
modulação dos sintomas. Além disso, em pacientes muito sintomáticos, que não
respondam a tração e/ou abertura de forame, pode-se explorar uma postura de
“relaxamento” neural para tentar modular os sintomas.
 146

Tração cervical Posição mantida de abertura de forame à

esquerda

Abertura de forame à esquerda em flexão Abertura de forame à direita em rotação

lateral

Posição mantida de relaxamento neural à

esquerda

Mobilização Neural
A mobilização neural pode ser um importante aliado no tratamento das dores
neurogênicas, porém, é preciso cautela durante sua aplicação para não agravar os
sintomas. Comece sempre com técnicas suaves de deslizamento, monitore a resposta
durante e após a intervenção e, se necessário, vá evoluindo a carga da mobilização aos
poucos. Lembre-se que mais tensão não implica, necessariamente, em melhores
resultados.
 147

Delizamento das raízes cervicais com Delizamento das raízes cervicais com
movimento de translação movimento de inclinação

Deslizamento nervo mediano Mobilização nervo mediano

Auto postura de deslizamento/tensionamento do nervo mediano

17. CEFALEIA CERVICOGÊNICA

A cefaleia cervicogênica (CC) é uma condição em que as dores de cabeça têm sua
origem nas estruturas da coluna cervical, incluindo componentes ósseos, discais e/ou
tecidos moles, e são geralmente acompanhadas por dor no pescoço187.
A prevalência da CC pode mudar de acordo com os critérios diagnósticos
utilizados; variando entre 0,1–4,1% na população geral, mas podendo chegar a 53% em
pacientes com dor de cabeça após Whiplash (golpe em chicote)188,189.
 148

DIAGNÓSTICO
Existem diferentes critérios propostos para o diagnóstico da CC, mas, até o
momento, nenhum possui suporte científico robusto. Além disso, o diagnóstico pode
ser desafiador, pois os sintomas são muitas vezes semelhantes aos de outras formas de
cefaleia.
Algumas das principais características da CC relatadas pela literatura são189,190:
• Dor unilateral, que não muda de lado (obs.: a dor também pode ser bilateral);
• Dor que começa posterior (região cervical/occipital) e pode se espalhar para
anterior;
• Dor que costuma ser provocada/agravada por sobrecarga cervical (ex.:
posições ou movimentos);
• Pode existir dor referida no ombro ou no braço do mesmo lado.

Além disso, são achados comuns no exame físico189,190:

• Déficit de ADM cervical;
• Teste de flexão com rotação positivo;
• Reprodução dos sintomas durante palpação das estruturas cervicais;
• Déficit de função dos flexores cervicais profundos.

A principal fonte dos sintomas são as estruturas da cervical alta, assim, é

importante focar o exame físico nesta região. Ainda não está claro se a cervical baixa
também pode contribuir diretamente com a CC.
O teste mais confiável para confirmar o diagnóstico da CC parece ser o bloqueio
anestésico das estruturas cervicais. Assim, na necessidade de um diagnóstico mais
preciso, deve-se considerar o encaminhamento para este tipo de procedimento, que
também pode ser utilizado como tratamento188.

Diagnóstico Diferencial
Dor de cabeça é um sintoma comum em várias patologias. Assim, é fundamental
estar atento a presença de sinais e sintomas (ex.: febre, mal-estar, hipertensão,
alterações neurológicas etc.) que possam sugerir a existência de uma condição não
musculoesquelética na base dos sintomas.
 149

Outro ponto importante é o diagnóstico diferencial em relação a outros tipos de

dor de cabeça, em especial a enxaqueca, que pode ter características parecidas com a
CC. Neste contexto, é essencial entender que existe uma interrelação complexa e
bidirecional entre a coluna cervical e a dor de cabeça, de forma que dores e disfunções
cervicais também podem estar presentes em outros tipos de cefaleia. Por exemplo,
dados apontam que pessoas com enxaqueca têm 12 vezes mais chances de apresentar
dor cervical do que indivíduos sem dor de cabeça191. Além disso, é sabido que pacientes
com migrânea e cefaleia tensional também podem apresentar restrição da ADM e
hiperalgesia à pressão na coluna cervical 192. Contudo, ainda não está claro se a coluna
cervical exerce um papel causal na enxaqueca e na cefaleia tensional ou se a dor e as
alterações cervicais são apenas uma consequência.
No quadro abaixo, encontram-se algumas características comparativas que
podem ajudar no diagnóstico diferencial entre a CC e a migrânea 193,194.

TRATAMENTO
A fisioterapia pode auxiliar no tratamento de diferentes tipos de dores de
cabeça, mas na CC, o tratamento fisioterapêutico desempenha um papel de destaque.
Para o manejo fisioterapêutico da CC, as principais abordagens recomendadas são a
terapia manual e os exercícios terapêuticos195,196.
 150

Dentro da terapia manual, as técnicas de manipulação cervical e torácica

parecem ser as mais efetivas; no entanto, técnicas de mobilização articular e técnicas
de tecidos moles também podem ser úteis no tratamento. Em relação aos exercícios
terapêuticos, os exercícios de resistência craniocervical de baixa carga e os exercícios
resistidos dos músculos cervicais e escapulares são os que possuem maior evidência até
o momento195,196.
 151

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