TCC e Dor Cronica

14/11/2019 Portal Secad
(home)
Pesquisa Estendida
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUA

APLICABILIDADE EM PESSOAS COM DOR
CRÔNICA
MARTHA MOREIRA CAVALCANTE CASTRO
JOSIANE MOTA LOPES
■ INTRODUÇÃO
A dor crônica afeta o indivíduo no seu contexto biopsicossocial, interferindo na sua capacidade produtiva, resultando em incapacidade
temporária ou permanente para o trabalho, para as atividades da vida diária e para a participação social.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem se mostrado eficaz para o tratamento de pessoas portadoras de dor crônica. O objetivo da
TCC, para pessoas com dor, é mostrar a elas o quanto as suas crenças disfuncionais estão relacionadas ao processo álgico, reestruturando-
as, assim como proporcionar, por meio de estratégias comportamentais ativas, a manutenção de crenças, de comportamentos e de atitudes
funcionais e adequados à sua vida.
A TCC busca, por meio da aplicação de seus conceitos e de suas técnicas, reestruturar pensamentos e crenças relacionados ao
adoecimento, proporcionando, assim, para o indivíduo, novas estratégias comportamentais e uma percepção mais funcional diante do seu
quadro álgico, possibilitando melhora na qualidade de vida (QV) dessas pessoas.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■ revisar o conceito e as principais características de dor crônica, assim como seus tratamentos e sua inter-relação com aspectos físicos e
psicológicos;
■ reconhecer a aplicabilidade da TCC ao paciente com dor crônica;
■ identificar as principais técnicas que podem ser utilizadas no tratamento cognitivo-comportamental de pessoas com dor crônica.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
https://www.portalsecad.com.br/artigo/552 1/17
■ DOR: HISTÓRICO E CARACTERIZAÇÃO

Desde os primórdios da história da humanidade, a dor vem sendo uma das grandes preocupações do ser humano. A interpretação do
fenômeno doloroso corresponde aos princípios anatômicos e fisiológicos e varia conforme a cultura na qual está inserida. A dor apresenta
dimensões sensitivo-discriminativa, afetivo-motivacional e cognitivo-avaliativa que interagem entre si nas reações diante da sua
ocorrência e na percepção do fenômeno doloroso.1
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP, do inglês International Association for the Study of Pain) define dor como
uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos
desta.2
A dor pode ser classificada em aguda e crônica. Enquanto a dor aguda é um sintoma de alerta e está relacionada a afecções
traumáticas, infecciosas ou inflamatórias, sendo bem definida e transitória, a dor crônica é caracterizada como aquela que persiste
além do tempo necessário para a cura da lesão, com um processo de longa duração e com limites mal definidos, sendo, desse modo,
uma importante causa de incapacitação humana.3
Os estudos epidemiológicos revelam diferenças de prevalência em relação ao diagnóstico e à faixa etária dos indivíduos quanto à dor aguda
e crônica. Em geral, a dor crônica manifesta-se, com maior frequência, em mulheres e em pessoas idosas, apesar de não se verificar
aumento de sua prevalência após os 70 anos de idade. A dor aguda acomete os indivíduos nas diversas faixas etárias, em ambos os
gêneros, levando-os a procurarem assistência médica imediata para o alívio do quadro álgico.4
A dor, por seu caráter subjetivo, pode ser compreendida de forma diferente em cada indivíduo, conforme sua faixa etária, seu gênero,
seu contexto cultural e suas experiências prévias do quadro álgico. Provoca, naturalmente, respostas ansiosas porque funciona como
sistema de alerta, desencadeando reações de luta e de fuga. Acredita-se que, quando persistente, ela promove respostas
depressivas, pois o sofrimento inicial do indivíduo evolui em função da ausência de melhora do quadro doloroso, gerando sentimento
de desesperança e de medo.5
O que a literatura tem evidenciado é que, mesmo em quadros eminentemente orgânicos, a influência dos aspectos psicológicos tem sido
relevante na queixa de dor, com maior influência na vida diária das mulheres, gerando mais sentimento de tristeza.6
A depressão é considerada uma doença clínica como outra qualquer, sendo classificada, nos manuais médicos, no capítulo referente aos
transtornos do humor (ou afetivos). O termo “depressão”, no entanto, tem sido cada vez mais utilizado, em uso coloquial e pela mídia,
como sinônimo de tristeza em resposta a situações estressantes adversas, traduzindo a ideia de um sintoma. Dessa forma, é comum, na
prática clínica, que pessoas com dor crônica se nomeiem deprimidas, por associar o quadro de tristeza às perdas subjacentes ao quadro
álgico.
O diagnóstico diferencial entre sintoma e transtorno depressivo deve ser feito na avaliação inicial do paciente com dor pois daí
O diagnóstico diferencial entre sintoma e transtorno depressivo deve ser feito na avaliação inicial do paciente com dor, pois daí
decorre o encaminhamento adequado para o tratamento se ele se encontrar com o transtorno.7
Na avaliação do paciente portador de dor crônica, se ela ocorre em decorrência de um quadro depressivo, observam-se
■ mais sintomas somáticos;

■ antecedentes pessoais ou familiares de depressão maior;
■ variação circadiana da intensidade da dor;
■ sintomas neurovegetativos concomitantes;
■ alívio da dor em resposta ao tratamento com antidepressivos.
Quando os pacientes são mentalmente sadios e desenvolvem depressão concomitantemente ou após o início do quadro doloroso, as
características anteriormente citadas não são observadas. De qualquer maneira, é necessário investigar adequadamente a presença
de depressão e tratá-la, uma vez que o seu não reconhecimento pode levar à dificuldade de tratamento e ao uso inapropriado de medidas
de alívio.8
A literatura tem evidenciado uma frequente associação entre dor crônica e depressão. Sabe-se, por exemplo, que a depressão está
associada a um maior número e a uma maior intensidade dos sintomas de dor. Do mesmo modo, a presença de dor dificulta a
avaliação diagnóstica e agrava o prognóstico da depressão, com causalidade não muito clara,9 em parte, porque esses pacientes
frequentemente apresentam queixas somáticas, em vez de sintomas de humor.10
Outro transtorno psiquiátrico encontrado em pacientes com dor crônica é o transtorno de ansiedade (TA). Um estado ansioso pode
ser considerado normal ou patológico. Para tal diferenciação, é necessário levar em consideração o contexto no qual a emoção
ocorreu, assim como os possíveis fatores desencadeantes, além das características individuais do sujeito, para determinar se as
manifestações são desproporcionais em intensidade, duração e interferência no desempenho, e identificar a frequência com que
ocorrem.11
A ansiedade pode estar associada a alguma circunstância ou a algum evento específico, ou ser um traço da personalidade do
indivíduo. Dessa forma, assim como o medo, a ansiedade é uma resposta do indivíduo a alguma situação. Quando essa ansiedade
está associada à presença de comportamentos disfuncionais e gera prejuízos sociais, emocionais e funcionais, ela se transforma em
uma doença e precisa ser tratada como tal, pois, assim como no transtorno depressivo, deve ser cuidada e medicada
independentemente do quadro de dor, já que ambas interferem na resposta álgica do indivíduo.11
Foi realizado um ensaio clinico no ambulatório de dor da Universidade Federal da Bahia (UFBA) com pacientes com dor crônica e que eram
tratados com a TCC, com o objetivo de comparar se os pacientes submetidos à TCC em grupo (TCCG) apresentariam mudanças no escore
de dor quando comparados a pacientes que faziam outros tratamentos não psicoterápicos disponíveis para pessoas com dor crônica. Além
disso, o estudo também teve a intenção de verificar se havia alteração dos sintomas ansiosos e depressivos nos pacientes submetidos aos
grupos de tratamento e avaliar se os escores da escala de QV se modificariam após os tratamentos.12
A conclusão desse estudo foi a de que a TCCG mostrou-se eficaz no tratamento da dor de pacientes com dor crônica, havendo
significativa melhora dos sintomas ansiosos dos pacientes tratados com TCC e de todos os domínios da escala de qualidade de vida
(EQV – SF-36) no grupo de TCC em comparação com o grupo-controle e, ainda, no follow-up (um ano após as intervenções feitas) dos
pacientes de ambos os grupos. Houve, também, melhora significante dos escores de dor pela escala visual analógica (EVA), nos itens da
escala SF-36 e nos escores de ansiedade e de depressão.12
Outro achado encontrado em pessoas que sofrem de dor crônica é aquele relacionado às anormalidades no padrão do sono. Admite-se a
presença de um ciclo no qual as anormalidades do sono agravam os sintomas dolorosos e afetivos, assim como esses sintomas provocam
alterações no padrão do sono. Isso decorre de inúmeros fatores, dentre os quais, menor atividade física desenvolvida durante o dia e uso de
muitas medicações para controle álgico, que interferem no padrão do sono. Portanto, é possível sugerir que a dor sentida pelos doentes
pode se acentuar em consequência da interrupção ou da ausência de sono.13
O tratamento da dor crônica envolve o uso de medicamentos diversos, além de bloqueios anestésicos, métodos neurocirúrgicos,
fisioterapias, acupuntura, hipnose, biofeedback, relaxamento e psicoterapias, dentre elas a TCC. Apesar desse leque de opções, os
resultados do tratamento, muitas vezes, são insatisfatórios. Isso se dá por conta da complexidade da fisiopatologia da dor e também
porque o emprego das diversas opções terapêuticas não é isento de riscos, de custo e de efeitos colaterais.14
As crenças na incapacidade e na dificuldade em controlar a dor têm sido evidenciadas, por meio da TCC, no tratamento da dor crônica.
O objetivo da TCC é auxiliar os pacientes a se tornarem capazes de avaliar o impacto que pensamentos e sentimentos negativos de
dor provocam na manutenção de comportamentos inadequados, encorajando-os a conservarem a orientação para solucionar
problemas e a desenvolverem recursos para aprender a lidar com a cronicidade da dor. Dessa forma, os pacientes são incentivados a
reconhecer as conexões nas respostas de cognição, de humor e de comportamento, juntamente com suas consequências,
sendo, por fim, encorajados a expandir os ganhos da clínica para além dela.12
■ MUDANÇAS NO CONCEITO DE DOR CRÔNICA E CONTRIBUIÇÕES DA TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA DOR
Ao longo da história do conceito de dor, verificou-se que os valores culturais desempenham um papel fundamental na significação do
processo doloroso. Na Antiguidade, provavelmente no início da civilização na Mesopotâmia, acreditava-se que a dor seria resultante da
interferência dos deuses, que puniam os indivíduos, e, para seu alívio, seria necessária sua exorcização por meio de orações e de
sacrifícios.15
Durante o início da Idade Média, com a retomada do conceito de dor com um caráter religioso, surgiu a ideia da dor como expressão de
punição dos pecados. Conhecida como a “era da superstição”, esse foi um período em que se confiava mais na cura pela fé e sacrifícios do
que pelos medicamentos, pensamento esse difundido pela Igreja, que controlava a cultura do povo naquela época. Entretanto, no final da
Idade Média (séc. XV e XVI), houve uma predominância do pensamento racional e, com isso, foram adotados novos métodos científicos,
que valorizavam o biológico, o que resultou na progressiva melhora dos conhecimentos sobre o manejo dos indivíduos com dor.
Na Modernidade, com a Revolução Científica (século XVII), houve um considerável progresso no entendimento do ser humano, graças ao
movimento científico e filosófico liderado, principalmente, por Descartes (1596 – 1650), que não via a dor como uma sensação específica,
mas sim como um modo de agir do “espírito animal”, envolvendo os nervos do tato.16
O final da Idade Moderna e o início da Contemporânea foram marcados pela observação de que o processo doloroso poderia se originar
de fontes internas, externas ou mentais e não ter um órgão específico de processamento. Os estudos de histologia e anatomia propiciaram a
formação de duas teorias fisiológicas para a dor: a teoria da especificidade e a teoria de padrão de estímulos.
A teoria da especificidade foi a teoria tradicional da dor durante toda a primeira metade do século passado e deu lugar a excelentes
investigações, com a criação de algumas formas eficazes de tratamento. Ela propõe que um sistema específico de dor transporta
mensagens de centros receptores na pele para um centro cerebral.15
Foi Johannes Muller (1842) que, a partir do seu princípio da energia específica dos nervos, afirmou que o cérebro recebe informação
somente através dos nervos sensitivos. Muller reconheceu unicamente os cinco sentidos clássicos e incorporou, ao tato, todas as
qualidades da experiência que derivam da estimulação do corpo. No entanto, ele não soube diferenciar se a qualidade da sensação era em
função de uma energia específica inerente a cada um dos nervos sensoriais, ou se era atribuível a propriedades particulares em certas áreas
do cérebro onde os nervos desembocavam.
Ainda no final do século XIX e no início do século XX, foi demonstrado que os impulsos nervosos eram os mesmos em todos os nervos
sensitivos, concluindo que a qualidade da sensação era dada pelas terminações dos nervos no cérebro. Logo, para Muller, havia um sistema
direto do órgão sensitivo ao centro cerebral responsável pela sensação.17
Vários fisiologistas se interessavam pelo fenômeno doloroso, dentre os quais Von Frey (1894 – 1896), que deduziu que, como as
terminações nervosas livres são as mais habitualmente encontradas e uma vez que pontos dolorosos se notam quase que por toda parte,
tais terminações constituiriam os receptores dolorosos. De acordo com a postulação de Von Frey, as quatro modalidades de sensação
cutânea tinham um tipo de terminação nervosa específica, fazendo surgir, então, o conceito das fibras nervosas periféricas, o que
significava que os receptores específicos da dor, situados no tecido periférico, enviariam, por intermédio de uma via dolorosa, projeções
para o centro da dor no cérebro.
Vários estudos foram se desenvolvendo com o objetivo de demonstrar que existia uma relação exclusiva entre o tipo de receptor, a grossura
da fibra e a qualidade da experiência. A partir daí, os autores que apoiaram a teoria da especificidade reconheceram que havia uma dor
proveniente de fibras A e outras dores provenientes das fibras C.
Em 1965, Melzack e Wall propuseram a teoria do portão (do inglês gate-control theory), que admite a existência, nos cornos posteriores
medulares, de um mecanismo neural que se comporta como um portão, podendo aumentar ou diminuir o débito dos impulsos transmitidos
desde as fibras periféricas até o sistema nervoso central (SNC). O influxo somático submete-se à influência de regulação desse portão,
antes mesmo de criar a percepção à dor e sua consequente reação.
A diminuição ou o aumento da transmissão sensitiva que o portão produz são determinados pela atividade relativa das fibras grossas (A-
beta) e das fibras finas (A-delta e C), assim como por influências descendentes do cérebro. Quando a quantidade de informação que
atravessa o portão ultrapassa certo nível crítico, há uma ativação de zonas neurais responsáveis pela experiência dolorosa e sua reação.
Uma segunda versão da teoria do portão sugere que há múltiplas funções de substâncias que albergam relações excitatórias e inibitórias. A
ação inibitória pode ser pré-sináptica, pós-sináptica ou ambas, e há a constatação de que o tronco cerebral é um potente sistema
inibidor. Assim, fundamentada em todas as modificações sofridas pelo conceito de dor nas décadas de 1950 e 1960, a IASP finaliza seu
conceito como é até os dias atuais.
Como a dor é uma das experiências mais complexas que o ser humano pode apresentar, o sistema nervoso percebe variações do ambiente
e organiza as respostas. A geração de um impulso nociceptivo doloroso se dá a partir do estímulo nocivo (que pode ser de origem
mecânica, térmica ou química) e da resposta inflamatória que a acompanha, o que resulta na liberação de substâncias químicas
(bradicinina, histamina, prostaglandinas, entre outras).
Essas substâncias químicas estimulam as terminações nervosas, despolarizando a membrana neuronal e traduzindo o estímulo
nociceptivo em estímulo elétrico, que é conduzido, então, pelas fibras nervosas C e A-delta até a medula espinhal. Da medula espinhal,
a informação dolorosa é encaminhada para o tronco cerebral, para o tálamo, para o sistema límbico e para as áreas corticais pelos tratos
espinotalâmicos e espinorreticulares.18
O trato espinotalâmico exerce uma função discriminativa da dor, enquanto o trato espinorreticular está relacionado com as respostas
neurovegetativas, com a modulação da dor e com os aspectos afetivos associados à nocicepção (dimensão afetivo-motivacional). Logo, é ao
sistema reticular do tronco cerebral que são atribuídas as respostas de fuga ou de ataque (respostas neurovegetativas) presentes no
processo doloroso. Por outro lado, no tálamo, a informação dolorosa é localizada espacialmente e projetada em estruturas do sistema
límbico, motor e cortical.
Das conexões do impulso doloroso com as estruturas do sistema límbico, define-se o caráter desagradável e emocional da dor. Essa
ampla representação em áreas corticais e subcorticais resulta na interpretação do fenômeno doloroso em todos os seus domínios
sensitivo-discriminativo, afetivo-motivacional, cognitivo-avaliativo e na ampla gama de respostas envolvidas nesse processo.18
O sistema supressor da dor modula o sistema nociceptivo, sendo composto por elementos neuronais presentes na medula espinhal, no
tálamo e nas estruturas subcorticais. Os neurotransmissores inibitórios mais importantes desse sistema são as encefalinas (peptídios
opioides endógenos) e a serotonina. A partir da ativação do sistema supressor da dor, há um aumento na síntese desses
neurotransmissores, que, por meio de tratos descendentes, se projetam na substância cinzenta da medula espinhal.
O sistema supressor da dor é ativado por estímulos discriminativos (sensibilidade normal) que, durante as atividades diárias do cotidiano,
alcançam o SNC, pela dor e por aspectos emocionais e cognitivos que ainda não estão completamente esclarecidos. Assim, a dor é o
resultado do desequilíbrio entre os sistemas nociceptivo e supressor da dor.18
A dor aguda é um sintoma de alerta e está relacionada a afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias, sendo bem definida e
transitória.
A dor crônica é caracterizada como aquela que persiste além do tempo necessário para a cura da lesão, em um processo de longa
duração e de limites mal definidos. Ela acompanha o sujeito acometido por meses e até mesmo por sua vida toda, sendo, desse
modo, importante causa de incapacitação e de desestruturação do mundo-da-vida.19
A dor é uma experiência tanto física quanto emocional, e essa interação traz os aspectos subjetivos da dor, que, muitas vezes, por
sua invisibilidade, é desqualificada por pessoas do convívio cotidiano e até mesmo por profissionais de saúde. Ao descaracterizar a
dor, pode haver uma subestimação do quanto o sofrimento está inscrito no corpo de quem a sente.20
O entrelaçamento entre a emoção, a cognição e a dinâmica interpessoal com a dimensão do que é físico são o que faz os terapeutas terem o
olhar biopsicossocial sofre o fenômeno doloroso. E é a partir da complexidade que é a dor crônica que a psicologia busca contribuir. A
TCC busca dar enfoque às distorções cognitivas, às crenças disfuncionais referentes ao quadro álgico e às suas implicações no
cotidiano dos sujeitos.21
Como na TCC os processos cognitivos dizem respeito à causa dos comportamentos disfuncionais, distorções cognitivas frente às diversas
possibilidades de interpretação da realidade podem comprometer a saúde biopsicossocial do indivíduo.
O paciente com dor crônica, além de apresentar fisiopatologia específica para seu quadro álgico, ainda é vulnerável a estímulos ambientais,
os quais geram comportamentos e cognições disfuncionais. Isso faz com que o estímulo e a resposta do processamento cognitivo seletivo
falhem na realidade pessoal do indivíduo, o que contribui para a manutenção de seu quadro doloroso.22
Em se tratando de dor crônica, a ativação de crenças, por parte do paciente, de se encontrar em um estado sério e debilitante, de que a falta
de habilidade é uma fatalidade e de que a dor é uma desculpa aceitável para negligenciar responsabilidades, resultará em respostas de má
adaptação do indivíduo, e, como a dor crônica é persistente, o paciente pode acreditar que nenhum tratamento pode ser
desenvolvido.
A pesquisa realizada por Cano e colaboradores23 mostrou que as crenças dos pacientes sobre sua dor estão relacionadas com a regulação
da dor e com os resultados do tratamento.
1. Assinale a alternativa correta com relação ao conceito de dor crônica.
A) A dor crônica é considerada como um sintoma de alerta, estando relacionada somente com afecções traumáticas.
B) A dor crônica pode ser considerada como bem definida, embora, diferentemente da dor aguda, ela seja de longa duração.
C) A dor crônica caracteriza-se por acompanhar o sujeito por meses ou até mesmo por toda a sua vida, sendo uma importante
causa de incapacitação.
D) A dor crônica é considerada como um sintoma de alerta, estando relacionada somente com afecções inflamatórias.
Confira aqui a resposta
2. Com relação aos objetivos da TCC para dor crônica, NÃO é possível afirmar que eles tratam de
A) auxiliar os pacientes a se tornarem capazes de avaliar o impacto que pensamentos e sentimentos negativos de dor provocam
na manutenção de comportamentos inadequados.
B) incentivar os pacientes a reconhecerem as conexões entre cognição, humor e pensamento.
C) encorajar os pacientes a conservarem a orientação para solucionar problemas e a desenvolverem recursos para aprender a
lidar com a cronicidade da dor.
D) desenvolver comportamentos passivos frente ao adoecimento.
C fi i t
3. A avaliação da dor compreende diversos fatores. Assinale a alternativa correta com relação a esses fatores.
A) Apenas exames físicos e de imagens são essenciais para avaliar a dor.

B) Os fatores que compreendem a avaliação da dor são o exame físico, a história da doença, a busca de antecedentes familiares
e pessoais significativos para o quadro, a investigação por meio de exames laboratoriais e de imagem, a identificação das
diferentes qualidades da dor e de aspectos emocionais e culturais do doente e o padrão de funcionalidade e desempenho das
atividades de vida diária atual.
C) Na avaliação, os aspectos subjetivos da dor não têm muita importância, pois não interferem no tratamento.
D) Avaliar a importância da família, no contexto da dor, não é fator importante, pois a mesma não interfere no tratamento.
4. Qual é a influência que os estímulos ambientais podem exercer nos pacientes com dor crônica e de que maneira esses estímulos
podem afetar o paciente com relação ao desempenho de suas atividades cotidianas e no tocante à perspectiva de um tratamento
para seu quadro doloroso?
■ APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA

PESSOAS COM DOR CRÔNICA
O tratamento de pacientes que sofrem de dor crônica, sejam portadores ou não de doenças psiquiátricas, deve ser individualizado e com
base na compreensão dos fatores que envolvem a dor.
O caminho mais adequado para a obtenção de resultados na área de saúde é a utilização de abordagens interdisciplinares.19 Essas
são um grande desafio à medida que as equipes profissionais se constituem de diferentes especialidades, formando, então, equipes
multiprofissionais. Contudo, não basta a reunião de vários especialistas para a garantia de um trabalho integrado; faz-se necessário
construir um processo coletivo de conhecimento, com estratégias de ação que levem à superação do modelo biomédico e ao alcance
de um novo modelo dimensional, que é o biopsicossocial.
O trabalho multiprofissional, que integra a perspectiva interdisciplinar, é definido como aquele no qual várias áreas de conhecimento
ou profissões, constituídas em um sistema coordenado e cooperante, estabelecem discussões sobre o objeto de estudo ou sobre a
ação para uma intervenção estruturada, avaliada e planejada.24
O tratamento para o controle da dor crônica pode ser desenvolvido a partir de inúmeras intervenções, como:25
■ farmacológicas, que obedecem aos critérios estabelecidos pela escala analgésica de três degraus proposta pela OMS, que consiste, entre
outros, de anti-inflamatórios, analgésicos simples (dipirona), opioides, antidepressivos e anticonvulsivantes;
■ neurocirurgias, que se dividem em métodos ablativos (cordotomia, etc.) e não ablativos (estimulação de nervos periféricos, medular e
cerebral profunda, além de sistemas implantáveis de infusão de fármacos);
■ bloqueios anestésicos;
■ fisioterapias diversas (massagem e manipulação; terapêutica pelo calor; estimulação elétrica de nervos, medula e cérebro);
■ acupuntura;
■ analgesia por hiperestimulação (estimulação elétrica transcutânea intensa, massagem com gelo, entre outras);
■ uso de técnicas (hipnose, biofeedback e relaxamento);
■ psicoterapias individual e de grupo com focos em diferentes abordagens. A mais utilizada é a TCC.
A terapia cognitiva foi criada por Aaron Beck, na década de 1960. Inicialmente, o modelo cognitivo foi construído para lidar com os
processos psicológicos da depressão. Com base em suas observações clínicas, o autor verificou que os sintomas da depressão poderiam
ser compreendidos a partir da interpretação negativa de si, do mundo e do futuro, constituindo, dessa forma, a tríade cognitiva para esse
transtorno. Com o uso de inúmeras técnicas da terapia comportamental na terapia cognitiva, esta passou, então, a ser chamada de TCC.26
A TCC é uma abordagem ativa (terapeuta e paciente agem cooperativamente); diretiva (dirigida aos problemas apresentados aqui e
agora, embora utilize a história de vida para melhor compreensão das crenças); psicoeducativa (o terapeuta ensina ao paciente o
modelo cognitivo, a natureza do problema, o processo terapêutico e a prevenção de recaídas); estruturada (constrói uma sequência
de sessões preestabelecidas); breve (em geral entre 16 e 20 sessões). Além disso, utiliza tarefas de casa como atividades integradas
ao processo terapêutico e técnicas cognitivas e comportamentais para a modificação das crenças.27
O adoecimento físico sempre vem acompanhado de grande impacto emocional e, quando a doença é crônica e debilita o indivíduo, há a
interrupção de sua rotina e grande desestabilidade nas relações familiares e sociais. As dificuldades emocionais relacionadas às
pç g ç
doenças físicas são28
■ alteração na percepção da autoimagem;

■ diminuição da autoestima;
■ sentimentos de incapacidade;
■ prejuízos na QV.
Assim, o suporte psicológico aos pacientes e familiares/cuidadores é essencial para que os ajustes e as dificuldades provenientes desse
adoecimento sejam amenizados e ressignificados, da mesma forma que a implantação de programas de psicoeducação tem demonstrado
bastante eficácia no controle da dor.28
Nos quadros dolorosos crônicos, muitas vezes, não há mais lesão observável, ou ela é desproporcional à queixa de incapacidade e de
sofrimento. Nesses casos, os aspectos psicossociais influenciam o modo de o doente perceber, expressar e lidar com sua dor, daí a
importância da psicoterapia para auxiliá-los a identificar atitudes, crenças e comportamentos disfuncionais que favorecem a exacerbação dos
sintomas dolorosos.
É importante favorecer a adesão e a vinculação ao processo terapêutico em pacientes com dor crônica, já que eles, muitas vezes,
atribuem o quadro doloroso apenas ao diagnóstico médico e não se comprometem em se responsabilizar por medidas mais
funcionais e adequadas no controle de sua dor.
Pacientes com dor crônica apresentam, frequentemente, respostas catastróficas diante do quadro doloroso, fazendo com que esse
comportamento resulte em aumento do nível de gravidade da dor.29
O atendimento a pacientes com dor crônica pode ser realizado tanto individualmente quanto em grupo. O atendimento em grupo
terapêutico na abordagem cognitivo-comportamental envolve uma preparação cuidadosa, que inclui treinamento do terapeuta e do
coterapeuta; realização de grupo-piloto para a adequação do modelo a ser seguido e seleção dos pacientes que farão parte do
trabalho.
Apesar de, inicialmente, a TCC ter sido desenvolvida como terapia individual da depressão, ela pode se adequar melhor ao formato grupal.30
Dessa forma, é importante que o paciente desenvolva algumas habilidades, como:
■ reconhecer os pensamentos automáticos e as emoções;

■ aceitar as possíveis mudanças ocorridas no processo terapêutico;
■ compreender o modelo cognitivo;
■ ter foco específico;
■ colaborar para a criação da aliança terapêutica;
■ apresentar uma relação de confiança na vida e nos vários processos interpessoais que podem interferir na terapia.
Em geral, prefere-se que haja o terapeuta principal, para conduzir o grupo, e um coterapeuta, para oferecer suporte e estar atento às
interações grupais. Normalmente, os grupos têm o formato fechado, e as sessões podem durar de 90 minutos a 2 horas. A estrutura da
sessão envolve31
■ a ponte com a sessão anterior;

■ a agenda;
■ os resumos após a explicação dos conceitos;
■ as tarefas, habitualmente reservadas aos 10 minutos finais das sessões.
A TCCG para pacientes com dor crônica apresenta muitas vantagens, como:
■ o aprendizado decorrente do contato com pessoas que têm problemas similares;

■ a compreensão, por parte do paciente, do papel que a dor exerce sobre seu comportamento e seu pensamento;
■ o aprendizado, por parte do paciente, de lidar com seus próprios recursos de enfrentamento no contato com o outro.
A TCCG pode reduzir significantemente a dor dos pacientes e permitir que eles tenham funcionamento satisfatório na vida diária,
mesmo com a permanência do quadro álgico. Outras vantagens da TCCG incluem as interações entre os indivíduos e a função
encorajadora, as quais permitem a revelação de sentimentos e de pensamentos a outras pessoas que compartilham circunstâncias de vida
semelhantes.30
Deve-se compreender o significado que os pacientes dão à experiência de dor como fator de adaptação. Para tanto, é relevante
ressaltar qual é o papel das crenças para o paciente com dor crônica e qual é sua influência na percepção final da dor e nas
estratégias de enfrentamento.
As crenças podem envolver conceitos próprios sobre o que é dor, seu significado e a compreensão pessoal da experiência dolorosa,
incluindo tempo de tratamento, resposta ao tratamento e repercussões da dor em seu cotidiano. Do mesmo modo, quando o paciente
acredita que pode ter controle sobre sua vida, percebe menos a intensidade da dor, mostra maiores níveis de atividade e utiliza
estratégias de enfrentamento mais adaptativas, o que reflete maior nível de adaptação. Ao contrário, o paciente que se vê indefeso
ante a impossibilidade de controlar a dor crônica, apresenta aumento da frequência e da intensidade dos episódios dolorosos.
Para o acompanhamento dos pacientes com dor crônica em grupo, foi criado um protocolo12 a partir da consulta dos seguintes manuais:
■ Terapia Cognitiva em Pacientes com Dor Crônica (do inglês Cognitive Therapy with Chronic Pain Patients).32
■ Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo para Populações Específicas.33
■ Abordagens Psicológicas para Tratamento da Dor: um Manual para Profissionais (do inglês Psychological Approaches to Pain
Management: A Practitioner´s Handbook.34
O protocolo foi criado com o propósito de padronizar os critérios referentes ao número de sessões, ao número de pacientes e às
principais técnicas utilizadas pela TCC para os portadores de dor crônica.
As sessões do protocolo criado para o acompanhamento de pacientes com dor crônica em grupo são iniciadas sempre com a
presença do terapeuta responsável pela execução do grupo e de um terapeuta auxiliar para o suporte e o registro dos atendimentos.
No primeiro encontro, faz-se o contrato do grupo terapêutico, no qual são marcados os dias e os horários e ressalta-se a importância
da assiduidade ao tratamento, a fim de garantir o benefício da psicoterapia.
As sessões são realizadas em 11 encontros (uma vez por semana), com duração de 120 minutos cada.13
Todos os pacientes são convidados a participar do grupo terapêutico a partir de uma entrevista com as terapeutas.
No primeiro momento, pede-se que os pacientes falem a respeito da história de dor, dos tratamentos a que se submeteram ao longo
do processo de dor e da resposta obtida a partir dessas intervenções e também se verifica acerca da expectativa que eles têm do
trabalho de grupo.13 Além disso, são definidos os contratos com relação à duração do grupo, à quantidade de sessões, ao horário de
início e à finalização de cada sessão, assim como o número de faltas possíveis para a continuação do trabalho.13
O terapeuta cognitivo exerce papel ativo durante a terapia e, por meio da aplicação de técnicas, ensina e orienta o paciente a utilizá-las.
Um leque de técnicas é utilizado pelo terapeuta para ajudar o paciente a reconhecer e a modificar padrões de crenças e atitudes
disfuncionais, dentre as quais podem ser citadas13
■ a técnica da seta descendente;

■ o registro de pensamentos disfuncionais (RPD);
■ o questionamento socrático;
■ a descoberta guiada;
■ a identificação e a correção das principais distorções cognitivas.
Na seção a seguir, serão apresentadas as técnicas mais utilizadas no tratamento cognitivo-comportamental de pessoas com dor crônica.
5. O tratamento de pacientes que sofrem de dor crônica deve ser individualizado e focado na compreensão das dimensões que
envolvem a dor crônica. Sendo assim, a abordagem mais adequada para o tratamento da dor é a interdisciplinar. Com relação à
interdisciplinaridade, marque com V as alternativas verdadeiras ou com F as falsas.
( ) A interdisciplinaridade é um grande desafio à medida que as equipes profissionais se constituem de diferentes especialidades,
formando, então, equipes multiprofissionais.
( ) Não basta a reunião de vários especialistas para a garantia de um trabalho integrado; faz-se necessário construir um processo
coletivo de conhecimento, com estratégias de ação que levem à superação do modelo biomédico e ao alcance de um novo
modelo dimensional, que é o biopsicossocial.
( ) O trabalho multiprofissional, que integra a perspectiva interdisciplinar, é definido como aquele no qual várias áreas de
conhecimento ou profissões, constituídas em um sistema coordenado e cooperante, estabelecem discussões sobre o objeto de
estudo ou sobre a ação para uma intervenção estruturada, avaliada e planejada.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – V – V.
B) V – V – F.
C) V – F – F.
D) F – F – F.
6. Analise as afirmativas a seguir com relação às dificuldades emocionais relacionadas às doenças físicas.
I Alteração na percepção da autoimagem
I – Alteração na percepção da autoimagem.
II – Diminuição da autoestima.
III – Sentimentos de incapacidade.
IV – Prejuízos na QV.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
7. Apesar de, inicialmente, a TCC ter sido desenvolvida como terapia individual da depressão, ela pode se adequar melhor ao
formato grupal. Quais são as principais características da TCCG, e quais são os papéis do terapeuta principal e do coterapeuta,
respectivamente, no atendimento aos pacientes?
8. É(são) vantagem(ns) da TCCG

I – o aprendizado decorrente do contato com pessoas que sofrem de problemas similares.
II – o auxílio ao paciente, decorrente do trabalho, no sentido de compreender o papel exercido pela dor em seu comportamento e seu
pensamento.
III – o benefício do contato com o outro, que possibilita ao paciente aprender a lidar com seus próprios recursos de enfrentamento.
A) Apenas a I.
D) A I, a II e a III.
9. Com relação ao papel das crenças no paciente com dor, marque com V as alternativas verdadeiras ou com F as falsas.
( ) O significado que os pacientes dão à dor crônica não interfere na sua forma de se adaptar ao tratamento.
( ) É relevante ressaltar qual é o papel das crenças para o paciente com dor crônica, assim como sua influência na percepção final
da dor e nas estratégias de enfrentamento.
( ) As crenças podem envolver conceitos próprios sobre o que é dor, seu significado e a compreensão pessoal da experiência
dolorosa, incluindo tempo de tratamento, resposta ao tratamento e repercussões da dor em seu cotidiano.
( ) Pacientes com crenças disfuncionais com relação à dor, que se veem indefesos ante a impossibilidade de controlar a dor crônica,
apresentam aumento da frequência e da intensidade dos episódios dolorosos.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – V – V – V.
B) V – V – V – F.
C) V – V – F – F.
D) F – V – V – V.
10. A TCC é uma abordagem bastante utilizada no tratamento psicoterápico para dor crônica, já tendo sido testada empiricamente,
apresentando resultados satisfatórios no controle da dor. Com relação à aplicabilidade da TCC em pacientes com dor crônica, é
possível afirmar que
A) ela busca, por meio da reestruturação cognitiva e da mudança comportamental, um alívio significativo do quadro álgico, já que
o indivíduo aprende estratégias adaptativas e uma mudança na percepção acerca da dor, enfrentando-a e se
responsabilizando pelos seus tratamentos e por novos hábitos.
B) ela possibilita – por ser diretiva, estruturada e oferecer uma gama de técnicas, testadas empiricamente, que podem ser
aplicadas de acordo com a necessidade de cada paciente, a curto prazo – um alívio do sofrimento que a dor crônica causa,
mas não oferece, a longo prazo, uma reestruturação cognitiva, o que contribui para um aumento de recaídas.
C) é uma abordagem que oferece ganhos apenas na esfera comportamental.
D) ó t f ti id d d di i d t t i iát i N d i t fí i i i l t t t
D) só apresenta efetividade quando direcionada para transtornos psiquiátricos. No adoecimento físico, principalmente no tocante
a doenças crônicas, não foi observado nenhum resultado satisfatório.
■ TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS NO TRATAMENTO COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL DE PESSOAS COM DOR CRÔNICA
Como parte da terapia na abordagem cognitivo-comportamental, a psicoeducação acerca da TCC e da dor crônica é extremamente
importante, pois esse é o momento em que se educa o paciente a respeito da fisiopatologia da dor, dos mecanismos envolvidos, dos
tratamentos disponíveis, a fim de fazê-lo compreender o caráter subjetivo da dor e as diferentes implicações que a dor tem para cada
pessoa.
Esse conhecimento é fundamental, pois, compreender o que é a dor, como ela se processa, quais os mecanismos envolvidos, qual a eficácia
dos tratamentos e as suas ações, faz com que o indivíduo inserido nesse processo compreenda o que aumenta e o que diminui sua dor,
buscando identificar, questionar e modificar comportamentos, pensamentos e atitudes mais funcionais.28
Pessoas com dor, de forma geral, apresentam baixa autoestima e aumento de sintomas ansiosos e depressivos. Apresentam,
também, mais comportamentos de esquiva e, consequentemente, aumento da dor.
Na psicoeducação sobre dor e TCC, em geral, procede-se da seguinte forma:12
■ Parte-se da queixa do paciente.

■ Primeiro estabelece-se a relação entre a dor e os comportamentos alterados. É fundamental que o paciente compreenda a associação que
existe entre comportamentos de evitação e esquiva e a presença de sintomas depressivos. Além disso, sinaliza-se, para o paciente, a
diferença entre sintomas e transtornos, esclarecendo que é possível manejar cada um deles na relação com a dor e que tanto os
comportamentos de evitação quanto os sintomas depressivos alteram a autoestima. Dessa forma, o tratamento precisa focalizar tanto no
comportamento quanto nos pensamentos e sentimentos.
■ Ressalta-se, para os pacientes envolvidos no processo terapêutico, que se trata de uma abordagem focal, diretiva e educativa e que a
maior parte dos sujeitos apresenta acentuada melhora se eles se mantêm no tratamento. É muito importante esclarecer aos pacientes que
não se espera a cura, mas sim o controle do quadro álgico, a fim de que eles mantenham comportamentos adaptativos da dor nos meses
seguintes.
■ Também ressalta-se, para os pacientes no processo da terapia, a importância da adesão ao tratamento e a ênfase às tarefas de casa, já
que são o recurso que o terapeuta tem para reforçar as atividades aprendidas na sessão. Quanto maior o empenho na execução das
tarefas de casa, maior a probabilidade de se obterem bons resultados; daí a necessidade de adesão às tarefas, visto que o processo
terapêutico continuará ativo fora das sessões.
TÉCNICA DA AUTOMONITORAÇÃO
A técnica da automonitoração é extremamente relevante no tratamento da dor. Por meio de uma tabela, sinaliza-se, dia a dia, a
nota para sua dor (utilizando a escala visual analógica numérica de 0 [sem dor] a 10 [pior dor sentida]); ensina-se o paciente a
identificar o humor (triste, alegre, choro fácil, etc.); a registrar todos os medicamentos usados naquele dia; a descrever a qualidade do
seu sono (bom, ruim, agitado, acordou quantas vezes no meio da noite e quantas foram as horas de sono); e por último, pede-se ao
sujeito para relatar suscintamente as atividades desempenhadas ao longo do dia.
O objetivo da automonitoração é proporcionar ao paciente uma alternativa para modificar hábitos rotineiros, pensamentos e sentimentos
problemáticos, assim como, por meio da visualização da tabela, compreender a inter-relação que cada item avaliado exerce sobre o outro
item e vice-versa.35
TREINO DO REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAL
Uma técnica fundamental na mudança de crenças disfuncionais para a TCC é o Treino do RPD. O paciente deve identificar e
aprender a utilizar formas alternativas de pensar frente às situações, gerando impacto na emoção e na conduta, para reestruturar as
crenças intermediárias e nucleares distorcidas do indivíduo.35
O objetivo dessa técnica é identificar e reconhecer a forma distorcida do paciente pensar, perceber as emoções que esses pensamentos
provocam e reconhecer as condutas que são tomadas frente a esses pensamentos e a essas emoções.
É fundamental explicar a tríade cognitiva para pacientes com dor crônica, ressaltando a importância da atitude do paciente em relação à
sua dor e ao seu tratamento.
RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

O USCU OG SS O
O relaxamento muscular progressivo36 é uma técnica muito importante para pessoas que apresentam dor crônica.
Essa técnica tem como objetivo fazer com que o paciente compreenda que a resposta de ansiedade é como uma espiral: é importante que
sinais que a disparem sejam detectados cada vez mais precocemente e, por meio de contrações e relaxamento de cada grupo muscular do
corpo, que se aprenda a discriminar tensão muscular de relaxamento, a soltar, progressivamente, todos os músculos, a respirar suavemente,
a perceber o peso de cada parte do corpo e a visualizar imagens tranquilizadoras, tornando o relaxamento possível.
TREINAMENTO EM RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Outra técnica muito importante para pessoas com dor crônica é o treinamento em resolução de problemas (TRP).35 Pessoas que
apresentam uma dor persistente ao longo de muitos anos (no serviço de dor, os profissionais encontram pessoas com dor de 1 ano até 30
anos), na maioria das vezes, estão desancoradas do seu cotidiano e apresentam dificuldades com o afastamento do trabalho e conflitos com
o serviço de saúde, com seus tratamentos e nas relações afetivas. Assim, precisam constantemente resolver problemas em todas essas
áreas.
Para a efetivação do TRP devem ser seguidos os seguintes passos:
1. identificar o problema;
2. considerar todas as maneiras de lidar com o problema. O paciente deve gerar todas soluções possíveis. Algumas soluções podem
parecer sem sentido; entretanto, devem ser incluídas da lista de alternativas. Quanto mais soluções forem geradas, mais provável
que uma boa solução apareça;
3. encontrar a provável efetividade e viabilidade de cada solução;
4. escolher uma alternativa ou uma combinação delas;
5. definir os passos para a solução escolhida;
6. executar a solução;
7. avaliar a efetividade da solução.
Caso não seja alcançado o objetivo, retornar ao passo 2 e recomeçar.
TÉCNICA DA DISTRAÇÃO
Uma técnica efetiva no tratamento dos pacientes com dor crônica é a técnica da distração.35 Nessa técnica, ensina-se, ao sujeito,
que a retirada do foco na dor faz com que ele tenha comportamentos mais funcionais e positivos e reforça a capacidade de ele
aprender a controlá-la por meio de seus próprios recursos.
Essa técnica tem como objetivo ensinar o paciente a tirar o foco da sua dor, pois, como essa dor está inscrita no cotidiano do paciente, é
difícil para ele se afastar dela, e o que se observa é que esse indivíduo vive sua vida e a sua dor como se fossem uma coisa só, “ele cola
com a dor”.
TÉCNICA DA ASSERTIVIDADE
A técnica da assertividade também é muito importante na terapia do paciente com dor. De modo geral, pessoas que sentem dor
diariamente e por longos períodos de tempo apresentam humor bastante alterado, o que repercute diretamente na relação verbal
interpessoal. Também apresentam comportamento verbal frequentemente agressivo, o que corrobora para a piora significativa do reforço de
seus vínculos, seja com conhecidos, com a equipe de saúde ou com seus familiares.
O treino assertivo tem como objetivo mudar a forma como o indivíduo se vê, aumentar a sua capacidade de afirmação, permitir que ele
expresse seus sentimentos e seus pensamentos de forma adequada para, consequentemente, estabelecer a autoconfiança.37
Como o paciente com dor, de modo geral, apresenta muitas dificuldades nas suas relações com o mundo do trabalho, um recurso de
grande valia é avaliar, juntamente com ele, as atividades que ele fazia antes de ter a dor (importante aqui ressaltar que atividades
estão relacionadas ao mundo do trabalho, ao lazer e a atividades sociais, entre outras) e, depois, listar as atividades que ele
consegue desenvolver desde que apresentou a dor.
A técnica da assertividade serve para o paciente visualizar que muitas atividades que ele relata não conseguir fazer por causa da dor
há muito já não eram feitas, ou seja, que já havia mudanças no formato de suas atividades no curso do seu desenvolvimento, assim
como outras realmente tiveram que ser abolidas, por limitação do próprio processo de dor.
A partir dessa técnica, é essencial avaliar as respostas dadas e elaborar uma lista de possíveis engajamentos em atividades sociais e
de lazer. Destaca-se, aqui, que a atividade só fica completa se, na leitura final dessa lista, for elaborada uma reestruturação cognitiva, com
ênfase nas estratégias para lidar com a dor.
Como o sujeito com dor apresenta muitas dificuldades em lidar com o sono, é relevante apresentar a ele a definição de insônia,
definida como uma queixa repetida de dificuldade em iniciar o sono ou em mantê-lo, de despertar precoce ou de sono descrito como
q p , p p
cronicamente não restaurador ou de má qualidade.
As queixas referentes às dificuldades em lidar com o sono ocorrem mesmo quando a pessoa tem oportunidade e circunstâncias adequadas
para dormir. Além disso, o indivíduo apresenta pelo menos um comprometimento diurno relacionado, como:
■ fadiga;
■ comprometimento da atenção, da memória e da concentração;
■ problema no desempenho social ou ocupacional;
■ propensão a erros (no trabalho, dirigindo, etc.);
■ sonolência diurna;
■ redução da energia ou da iniciativa;
■ alteração do humor ou da irritabilidade;
■ sintomas gastrintestinais;
■ tensão ou cefaleia;
■ queixas sobre o sono.
Devem-se avaliar os seguintes aspectos relacionados à insônia:38
■ início da insônia;
■ fatores desencadeantes e aqueles que pioram e melhoram;
■ impacto da insônia na vida do indivíduo e de sua família;
■ ambiente que dorme, horário, tempo que demora a adormecer, despertares à noite, frequência e duração, ronco, sono agitado, movimentos
anormais;
■ horário que acorda, como se sente ao despertar, como se sente ao longo do dia, atividades físicas, atividade profissional e horário que
trabalha, tipo e horário das refeições, se usa substâncias psicotrópicas e medicações.
A partir da avaliação cuidadosa dos aspectos relacionados à insônia, deve-se ensinar ao paciente que mudanças de hábitos podem
favorecer um sono melhor e sugerir:
■ evitar o uso de estimulantes, como cafeína e álcool à noite;

■ praticar exercícios físicos regularmente;
■ manter horários regulares do sono (horário de deitar e de levantar);
■ manter o ambiente de dormir confortável, com temperatura adequada e sem ruídos.
Algumas condutas podem auxiliar a melhora da qualidade do sono, como:
■ ir para a cama apenas quando estiver com sono;

■ sair da cama quando não conseguir dormir, indo para outro ambiente e retornando para a cama apenas quando estiver com sono;
■ utilizar a cama apenas para dormir.
Deve-se evitar realizar, na cama, atividades incompatíveis com o sono (como assistir televisão, fazer refeições, utilizar computadores
ou jogos eletrônicos e fazer o planejamento para o dia seguinte), assim como cochilar durante o dia. Além disso, deve-se ter
regularidade no horário de levantar pela manhã (independentemente da duração do sono da noite anterior).
■ O INDIVÍDUO COM DOR CRÔNICA E SUA FAMÍLIA

A experiência do adoecimento é muito difícil não só para o paciente, mas também para seus familiares, amigos, cuidadores e para a equipe
de saúde envolvida em seu tratamento. O sistema familiar funciona de acordo com regras e com padrões próprios, e o adoecimento de um
membro “desestabiliza” esse sistema, que precisará ser reorganizado para atender às demandas advindas da doença e do tratamento.
A família tem grande participação na construção do significado dessa dor, assim como em todo o processo de tratamento. Ela é a principal
fonte de suporte social que o indivíduo portador de doença crônica possui, sendo a primeira referência de significação das experiências
humanas.39,40
À equipe de saúde cabe orientar pacientes, familiares e cuidadores no cuidado dos sintomas, garantir a realização do tratamento
visando a seu bem-estar físico e psicológico e promover a aliança terapêutica, a fim de alimentar uma confiança mútua. Acolher o
sofrimento do paciente, buscando fortalecer sua identidade, autoestima e autonomia, é de extrema importância para que o doente
possa ressignificar e redirecionar sua vida, apesar da dor.
Foi visto, por meio de pesquisas realizadas no campo da TCC e da dor crônica, que essa é uma abordagem que oferece ganhos tanto na
esfera cognitiva quanto na comportamental, afetiva e social. Por ser diretiva, estruturada e oferecer uma gama de técnicas, testadas
empiricamente, que podem ser aplicadas de acordo com a necessidade de cada paciente, a TCC possibilita, a curto prazo, um alívio do
sofrimento que a dor crônica causa, além de oferecer, a longo prazo, uma reestruturação cognitiva, o que contribui para uma
diminuição de recaídas.
11. Assinale a alternativa correta com relação às questões abordadas na psicoeducação sobre a dor e sobre a TCC.
A) É importante esclarecer aos pacientes que o objetivo principal do tratamento é a cura.

B) Deve-se ressaltar, para os pacientes no processo da terapia, a importância da adesão ao tratamento e a ênfase às tarefas de
casa, já que são o recurso que o terapeuta tem de reforçar as atividades aprendidas na sessão.
C) No tratamento, em geral o ponto de partida são os exames para o diagnóstico da dor aguda e o histórico do paciente, sendo
que, após isso, parte-se para a análise da queixa do paciente.
D) O tratamento precisa estar focado no comportamento, e não nos pensamentos e nos sentimentos do paciente.
12. Com relação às técnicas utilizadas no tratamento cognitivo-comportamental de pessoas com dor crônica, é correto afirmar que
I – o RPD tem como objetivo que o paciente possa identificar e reconhecer sua forma distorcida de pensar, reconhecer as emoções
que esses pensamentos provocam, assim como reconhecer as condutas que são tomadas frente a esses pensamentos e
emoções.
II – na técnica do relaxamento muscular progressivo, os pacientes aprendem a importância da detecção cada vez mais precoce dos
sinais que disparam a dor, além de aprender a discriminar a tensão muscular de relaxamento, a soltar progressivamente todos os
músculos, a respirar suavemente, a perceber o peso de cada parte do corpo e a visualizar imagens tranquilizadoras, tornando o
relaxamento possível.
III – o treino assertivo tem como objetivo mudar a forma como o indivíduo se vê, aumentar a sua capacidade de afirmação e permitir
que ele expresse, de forma adequada, seus sentimentos e seus pensamentos para, consequentemente, estabelecer a
autoconfiança.
A) Apenas a I.
13. Sabe-se que os pacientes que sofrem com dor crônica apresentam muitas dificuldades com relação ao sono. Quais são os
fatores que devem ser avaliados pelo profissional em saúde mental com relação à insônia nesses pacientes e quais são as
recomendações que podem ser dadas aos mesmos com relação à mudança de hábitos e adoção de condutas que possibilitem
uma melhora na qualidade do sono?
14. Com relação à equipe de saúde, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Cabe a ela apenas tratar o paciente, não interferindo na sua dinâmica familiar, uma vez que a família não interfere na forma
como o paciente vai enfrentar e se adaptar às limitações que a dor provoca.
B) Ela deve orientar pacientes, familiares e cuidadores no cuidado dos sintomas, garantir a realização do tratamento visando a
seu bem-estar físico e psicológico e promover a aliança terapêutica, a fim de alimentar uma confiança mútua.
C) Os profissionais da equipe de saúde devem ter uma boa comunicação com a família, a fim de que sejam feitos ajustes na
reorganização do sistema familiar e no reinvestimento desses em outras relações e nos projetos de vida.
D) Ela deve acolher o sofrimento do paciente, buscando fortalecer sua identidade, autoestima e autonomia.
■ EXEMPLO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, casado, tem uma filha de 1 ano de idade. Tem Ensino Fundamental incompleto. É
eletricista, mas está afastado, pelo INSS, há cinco anos. Queixa-se de dor na perna direita, em função do diagnóstico de Doença de
Legg Calvé-Pethers. Essa doença provoca necrose avascular do núcleo epifisário proximal do fêmur. É uma patologia do quadril mais
frequente na faixa etária de 3 – 4 anos, sendo mais elevada no sexo masculino.
Os primeiros sintomas são manifestados pela dor e pela limitação de movimento do quadril. Pode ocorrer apenas dor indeferida na
coxa e no joelho, sem dor no quadril. A artrose é precoce, com dor na idade adulta e com limitação dos movimentos do quadril. No
entanto, por um bom período, o paciente evoluiu sem dor e retornou normalmente aos esportes.
A aplicação do Inventário Beck de Depressão (BDI, do inglês Beck Depression Inventory) [escore 6] não revelou sintomas
depressivos. De acordo com a avaliação psicodiagnóstica realizada, não foi evidenciado qualquer transtorno psiquiátrico.
O BDI foi desenvolvido por Beck e colaboradores, em 1961, para avaliar a intensidade da depressão. Trata-se de um questionário de
autorrelato com 21 itens de múltipla escolha, que avalia a medida de depressão de acordo com os novos critérios estabelecidos pelo
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV, do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),
em sua quarta edição.41
Mesmo com uso de medicação para dor, o paciente relata que ela continua intensa.
O paciente tem bom relacionamento familiar, a mãe sempre o apoiou desde a infância. O relacionamento com o pai foi bom, mas o
paciente traz como evento significativo o fato de que, no início da doença, seu pai não acreditava nele. A credibilidade junto ao pai
só foi alcançada quando começaram as consultas médicas.
Sua vida social está resumida à família, não tem muitos amigos, porque a dor o impede de sair.
Após diagnóstico da doença, o paciente foi submetido a uma cirurgia, aos 8 anos de idade. Passou dos 9 aos 17 anos de idade
sem sentir dor. Aos 18 anos, apareceram as primeiras manifestações, que, segundo o paciente, pioravam a cada dia. Aos 28 anos,
foi submetido a uma segunda cirurgia, mas não obteve resultado, continuando com a dor. Foi indicada uma terceira cirurgia; no
entanto, o paciente se recusou a fazê-la, temendo não ser bem-sucedida, como ocorreu anteriormente.
O paciente não trabalha e passa a maior parte do tempo em casa, tomando conta da filha. Também não realiza atividade física.
Contudo, refere que executa algumas atividades domésticas, como lavar, passar e arrumar a casa.
De acordo com o modelo cognitivo de Beck, o paciente trouxe, como crença central, o fato de ser incapaz. Essa crença ativava, com
mais frequência, crenças intermediárias, como pode ser visualizado no esquema a seguir (Figura 1).
Figura 1 – Esquema representativo do modelo cognitivo de Beck, aplicado ao paciente do exemplo clínico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A tríade cognitiva do paciente apresentava-se por meio de uma percepção distorcida de si mesmo, que o fazia se ver como uma
pessoa limitada e incapaz de realizar algo. A visão que tinha dos outros era de que não acreditavam em sua dor, achando sempre
que estava fazendo “manha”. Com relação ao futuro, achava que nunca iria melhorar: “Vou ficar assim para sempre.”
Por conta da limitação física e da percepção distorcida de si, o paciente elabora estratégias passivas e evitativas de
enfrentamento, como:
■ evita trabalhos que exijam muito esforço;

■ procura fazer atividades domésticas como forma de ocupar o tempo;
■ evita atividades de lazer para que a dor não aumente.
As metas utilizadas para o processo terapêutico foram
■ ajudar o paciente a discriminar momentos em que a dor aumentava, para poder controlá-la;
■ ensinar para o paciente ferramentas cognitivas básicas, relaxamento, RPD, distração, engajamento em atividades e reestruturação
cognitiva.
Ao final do tratamento psicoterápico, verificou-se uma flexibilização na atitude e no comportamento do paciente diante das
impossibilidades que a dor pode apresentar.
O uso das técnicas revelou-se uma forma de auxiliar o paciente a passar a usar estratégias mais ativas, o que contribuiu para
aumentar o sentimento de capacidade, passando a ter comportamentos ativos, avaliando seus pensamentos e seus comportamentos
diante das dificuldades. Pensamentos como “Eu sei que nunca vou poder fazer mais nada na minha vida” deram lugar a
pensamentos mais funcionais, como “Eu sei que algumas atividades eu não poderei fazer, mas, dentro do meu limite, posso fazer
muitas coisas”.
15. O paciente apresentou comportamentos passivos e evitativos diante da doença, sempre procurando agir de forma que a dor não
aumentasse. Esse tipo de comportamento é observado em função de qual fator?
I – O paciente emite esses comportamentos para que as pessoas vejam que ele não consegue exercer nenhuma atividade, e, dessa
forma, façam as coisas para ele.
II – Os pacientes são orientados pela equipe de saúde a não fazerem muitas atividades físicas, pois isso aumentará a lesão.
III – É um comportamento observado em pacientes com dor crônica, que, por terem medo de sentir dor, evitam exercícios físicos e
fazem descanso excessivo.
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
16. Por apresentar crenças nucleares rígidas, o procedimento utilizado para a flexibilização das crenças foi
A) relaxamento
A) relaxamento.
B) distração.
C) engajamento em atividades sociais e de lazer.
D) reestruturação cognitiva.
17. Um ponto importante da TCC é a tríade cognitiva. No caso apresentado, a tríade do paciente
A) permitia ver que o paciente tinha uma percepção distorcida de si, o que o fazia se ver como uma pessoa limitada e incapaz.
B) fazia o paciente ver as pessoas como acolhedoras e que legitimavam seu sofrimento.
C) fazia o paciente ver o futuro com esperança de melhora.
D) contribuía para um bom enfrentamento do adoecimento.
■ CONCLUSÃO
A dor crônica afeta a esfera biopsicossocial do indivíduo. Ao desestruturar todo o modo de vida das pessoas, a dor, muitas vezes, as impede
de desenvolver habilidades funcionais para lidar com as novas limitações que essa dor proporciona. Sendo assim, a TCC busca, por meio da
reestruturação cognitiva e da mudança comportamental, um alívio significativo do quadro álgico, já que o indivíduo aprende estratégias
adaptativas e uma mudança na percepção acerca da dor, enfrentando-a e se responsabilizando pelos seus tratamentos e por novos hábitos.
Trabalhar com pacientes portadores de dor crônica é um desafio, pois são pessoas que vêm de um longo itinerário terapêutico e, muitas
vezes, sem obtenção de alívio da dor; portanto, são pessoas em permanente sofrimento.
Quando se olha para o sujeito com dor, deve-se ver além da dor, pois ela traz muitas perdas, como a dor da perda da saúde; a dor ao ser
excluído do ambiente de trabalho, do não reconhecimento pelos colegas de seu adoecimento; a dor da humilhação na perícia médica, na
qual o paciente deve provar o seu sofrimento, o qual muitas vezes é invisível. Essas perdas corroboram para um sofrimento psíquico que
também não é legitimado, mas que se constitui como um dos principais obstáculos para o processo de tratamento.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A dor aguda, que é um sintoma de alerta e está relacionada a afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias, sendo bem
definida e transitória. A dor crônica é caracterizada como aquela que persiste além do tempo necessário para a cura da lesão, em um
processo de longa duração e limites mal definidos. Ela acompanha o sujeito acometido por meses e até mesmo por sua vida toda, sendo,
desse modo, importante causa de incapacitação e desestruturação do mundo-da-vida.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: A TCC tem como objetivo desenvolver comportamentos ativos no sentido de auxiliar o paciente a buscar estratégias mais
funcionais para lidar com o adoecimento.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A avaliação biopsicossocial é fundamental para o entendimento, por parte do profissional de saúde, da interferência da doença
na vida do indivíduo, para que seja elaborado um plano terapêutico completo.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: O caminho mais adequado para a obtenção de resultados na área de saúde é a utilização de abordagens interdisciplinares.
Essas são um grande desafio à medida que as equipes profissionais se constituem de diferentes especialidades, formando, então, equipes
multiprofissionais. Contudo, não basta a reunião de vários especialistas para a garantia de um trabalho integrado; faz-se necessário construir
um processo coletivo de conhecimento, com estratégias de ação que levem à superação do modelo biomédico e ao alcance de um novo
modelo dimensional, que é o biopsicossocial.
O trabalho multiprofissional, que integra a perspectiva interdisciplinar, é definido como aquele no qual várias áreas de conhecimento ou
profissões, constituídas em um sistema coordenado e cooperante, estabelecem discussões sobre o objeto de estudo ou sobre a ação para
uma intervenção estruturada, avaliada e planejada.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: O adoecimento físico sempre vem acompanhado de grande impacto emocional e, quando a doença é crônica e debilita o
indivíduo, há a interrupção de sua rotina e grande desestabilidade nas relações familiares e sociais. As dificuldades emocionais
relacionadas às doenças físicas são
■ alteração na percepção da autoimagem;

■ diminuição da autoestima;
■ sentimentos de incapacidade;
■ prejuízos na QV.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: A TCCG para pacientes com dor crônica apresenta muitas vantagens, como:
■ o aprendizado decorrente do contato com pessoas que têm problemas similares;

■ a compreensão, por parte do paciente, do papel que a dor exerce sobre seu comportamento e seu pensamento;
■ o aprendizado, por parte do paciente, de lidar com seus próprios recursos de enfrentamento no contato com o outro.
A TCCG pode reduzir significantemente a dor dos pacientes e permitir que eles tenham funcionamento satisfatório na vida diária,
mesmo com a permanência do quadro álgico. Outras vantagens da TCCG incluem as interações entre os indivíduos e a função
encorajadora, as quais permitem a revelação de sentimentos e de pensamentos a outras pessoas que compartilham circunstâncias de vida
semelhantes.30
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: As crenças são muito importantes no tratamento do paciente com dor crônica, pois é a partir da percepção e do significado que
é dado à dor que o paciente vai moldar seu comportamento e desenvolver suas estratégias para enfrentar o adoecimento.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A TCC é uma abordagem eficaz para o tratamento da dor crônica, pois auxilia o paciente a desenvolver novas habilidades e a
funcionar mesmo com a presença da dor.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Na psicoeducação sobre dor e TCC, em geral, aborda-se, dentre outras questões, o fato de que se parte da queixa do paciente.
Também se deve ressaltar que, primeiramente, se estabelece a relação entre a dor e os comportamentos alterados, para que o paciente
compreenda a associação existente entre comportamentos de evitação e esquiva e a presença de sintomas depressivos, e deve-se sinalizar
a diferença entre sintomas e transtornos, de modo que se esclareça como é possível manejar cada um deles com relação à dor e por que
eles alteram a autoestima. Isso mostra que o tratamento precisa focalizar tanto no comportamento quanto nos pensamentos e sentimentos. É
importante também esclarecer aos pacientes que não se espera a cura, mas sim o controle do quadro álgico, a fim de que mantenham
comportamentos adaptativos da dor nos meses seguintes, e ressaltar a importância da adesão ao tratamento e a ênfase das tarefas de casa,
já que são o recurso que o terapeuta tem de reforçar as atividades aprendidas na sessão.
Atividade 12
Resposta: D
PRÓXIMO
(home)
Acompanhe
(https://www.facebook.com/SecadO
(https://www.linkedin.com/company/1274587?
cial)
trk=tyah&trkInfo=clickedVertical%3Acompany%2CclickedEntityId%3A1274587%2Cidx%3A2-
1-
2%2CtarId%3A1459119034753%2Ctas%3Aartmed%20paname)

TCC e Dor Cronica

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TCC e Dor Cronica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

14/11/2019 Portal Secad

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUA

■ DOR: HISTÓRICO E CARACTERIZAÇÃO

■ mais sintomas somáticos;

■ MUDANÇAS NO CONCEITO DE DOR CRÔNICA E CONTRIBUIÇÕES DA TERAPIA

1. Assinale a alternativa correta com relação ao conceito de dor crônica.

A) Apenas exames físicos e de imagens são essenciais para avaliar a dor.

■ APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA

■ alteração na percepção da autoimagem;

■ reconhecer os pensamentos automáticos e as emoções;

■ a ponte com a sessão anterior;

■ o aprendizado decorrente do contato com pessoas que têm problemas similares;

■ a técnica da seta descendente;

8. É(são) vantagem(ns) da TCCG

■ TÉCNICAS MAIS UTILIZADAS NO TRATAMENTO COGNITIVO-

Na psicoeducação sobre dor e TCC, em geral, procede-se da seguinte forma:12

■ Parte-se da queixa do paciente.

TREINO DO REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAL

RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

TREINAMENTO EM RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS

Para a efetivação do TRP devem ser seguidos os seguintes passos:

Caso não seja alcançado o objetivo, retornar ao passo 2 e recomeçar.

Devem-se avaliar os seguintes aspectos relacionados à insônia:38

■ evitar o uso de estimulantes, como cafeína e álcool à noite;

Algumas condutas podem auxiliar a melhora da qualidade do sono, como:

■ ir para a cama apenas quando estiver com sono;

■ O INDIVÍDUO COM DOR CRÔNICA E SUA FAMÍLIA

A) É importante esclarecer aos pacientes que o objetivo principal do tratamento é a cura.

14. Com relação à equipe de saúde, assinale a alternativa INCORRETA.

■ evita trabalhos que exijam muito esforço;

As metas utilizadas para o processo terapêutico foram

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

■ alteração na percepção da autoimagem;

■ o aprendizado decorrente do contato com pessoas que têm problemas similares;

Você também pode gostar