Revista Brasileira

ISSN 1982-3541 de Terapia Comportamental

2014, Vol. XVI, no. 2, 125 - 147 e Cognitiva

Dor Crnica e Terapia de Aceitao e

Compromisso: um Caso Clnico
Chronic Pain and Acceptance and Commitment Therapy:
a Case Report

Danielle Diniz de Sousa *

Instituto Brasiliense de Anlise do Comportamento

Ana Karina C. R. de-Farias **

Ncleo Regional de Ateno Domiciliar (NRAD - Gama),
Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal

RESUMO

A dor crnica um fenmeno complexo que envolve mltiplos elementos biolgicos, neuroqumicos, emo-
cionais, psicossociais e socioculturais. Tal patologia traz para a pessoa que a sente perdas sociais, familiares
e profissionais. O presente estudo teve como objetivo evidenciar a importncia das estratgias de inter-
veno utilizadas pela Terapia de Aceitao e Compromisso (ACT) no bom desenvolvimento do processo
teraputico, utilizando-se de um estudo de caso de dor crnica. Para isso, fez-se um apanhado histrico da
evoluo da doena em nossa civilizao, conceituou-se e classificou-se o termo dor crnica, explicando-o
de acordo com a Anlise Comportamental Clnica. Foram realizadas 43 sesses de psicoterapia, ao longo
de 1 ano e 10 meses. As anlises funcionais moleculares e molares, a compreenso das contingncias atuais
e histricas, proporcionaram o acesso s condies estabelecedoras e mantenedoras dos padres compor-
tamentais da cliente que favoreciam a permanncia do quadro de dor crnica. A partir dessa compreenso,
intervenes teraputicas utilizadas pela ACT foram de fundamental importncia para a melhoria de quali-
dade de vida da cliente: promoveram a tolerncia emocional e a aceitao em relao aos estados emocional
e fsico vivenciados por ela, assim como possibilitaram mudanas comportamentais relevantes.

Palavras-chave: dor crnica; Anlise Comportamental Clnica; Terapia de Aceitao e Compromisso.

* danielledsousa@hotmail.com
akdefarias@gmail.com
**

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Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico

ABSTRACT

Chronic pain is a complex phenomenon that involves multiple biological, neurochemical, emotional, psy-
chosocial and sociocultural elements. This pathology causes social, family and professional losses in the
life of those who suffer it. The present study aimed to highlight the importance of intervention strategies
used by Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in order to develop the therapeutic process, using a
chronic pain case study. Therefore, a historical overview about this disease evolution in our civilization
was conducted and chronic pain was conceptualized, classified and explained according to the Clinical
Behavior Analysis perspective. Forty-three psychotherapy sessions were carried out in a period of 1 year
and 10 months. The molecular and molar functional analysis, the understanding of historical and actual
contingencies, provided access to the establishing and maintaining conditions of the patients behavioral
patterns which enable the permanence of the chronic pain. Based on this, therapeutic interventions used by
ACT were of fundamental importance to the patient quality of life improvement: they promoted emotional
tolerance and acceptance in relation to the physical and emotional states experienced by the patient as well
as enabled relevant behavioral changes.

Keywords: chronic pain; Clinical Behavior Analysis; Acceptance and Commitment Therapy.

A dor provavelmente o mais primitivo sofrimen-
to do homem, diante do qual, ao contrrio do que
acontece com o frio e a fome, ele fica totalmente
impotente. Embora com uma conotao desagrad-
vel, acaba por exercer funes fundamentais para o
organismo, como alerta ou alarme, indicando que
alguma coisa no est bem, alm de sinalizar um
desequilbrio no organismo que desencadeia even-
tos fisiolgicos para restaurar a homeostase (Gui-
mares, 1999).
Todas as pessoas, exceto os portadores de insensibi-
lidade congnita, sabem o que dor e j a sentiram
em algum momento de sua vida. Porm, difcil
para as pessoas descreverem a prpria dor, e mais
difcil ainda conhecermos e mensurarmos a ex-
perincia de dor de outras pessoas. A dor uma ex-
perincia individual com caractersticas nicas do
organismo associada sua histria de vida e ao con-
texto na qual ela ocorre.
A International Association for the Study of Pain
(IASP), fundada em 1973, com o objetivo de integrar
as mltiplas reas subjacentes ao estudo da dor, define
dor como uma experincia sensorial e emocional de-
sagradvel, associada a leses reais ou potenciais, ou
descrita em termos de tais leses (...). A dor sempre
subjetiva. Cada indivduo aprende a utilizar este ter-
mo atravs de suas experincias prvias, relacionadas
a danos (Mersky, 1979, apud Portnoi, 1999, p. 13).
Nessa concepo, a dor considerada um fenmeno
multifatorial, cuja sensao e percepo variaro in-
dividualmente, de acordo com a influncia de fatores
biolgicos, psicolgicos e sociais (Portnoi, 1999).
Atualmente, os estudiosos da rea rejeitam uma de-
finio tradicional da dor diretamente relacionada
natureza do tecido danificado. Possuem uma viso
mais flexvel, reconhecendo as caractersticas indi-
viduais e as variveis psicossociais como mediado-
ras da experincia dolorosa (Guimares, 1999).

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A dor pode ser vivenciada para cada pessoa com
muitas peculiaridades. Essas caractersticas podem
tambm variar para uma mesma pessoa a cada situ-
ao dolorosa. A descrio de uma condio de dor crnica so despachados de forma sumria por seus
depende de sua localizao (se pontual ou difusa),
qualidade (formigamento, perfurao, etc.), intensi-
dade, frequncia (ininterrupta ou episdica), nature-
za (orgnica ou psicognica), etiologia (varivel de-
sencadeadora) e durao (tempo em que o episdio
doloroso permanece) (Guimares, 1999).
A classificao mais conhecida a que se utiliza da
durao da dor como referencial, podendo ser aguda
ou crnica. A dor aguda tem durao relativamente
curta, de minutos a algumas semanas, e decorre de
leses teciduais, processos inflamatrios ou mols-
tias. Ainda que conhecida e sentida em algum mo-
mento da vida por todas as pessoas, a experincia
de dor aguda um processo complexo, que no se
limita alterao dos tecidos, mas que pe em jogo
toda uma srie de mecanismos neurofisiolgicos,
hormonais e psicolgicos que vo caracterizar a re-
ao de alarme e preparar o organismo para a ao
luta-fuga. Costuma ser acompanhada por alteraes
neurovegetativas e pode ser influenciada por fatores
psicolgicos, embora estes raramente tenham um
papel primrio na sua ocorrncia. Costuma desapa-
recer aps o tratamento correto. A resposta emocio-
nal bsica do indivduo dor aguda, na medida em
que ela representa um evento ameaador, a ansie-
dade aguda e todas as reaes fsicas que a acom-
panham (Lobato, 1992; Portnoi, 1999; Teixeira &
Pimenta, 1994, apud Guimares, 1999).
A dor crnica tem durao extensa, de vrios meses
a vrios anos, e geralmente acompanha o processo
da doena ou est associada a uma leso j tratada.
Complexa em termos fisiopatolgicos, diagnsticos
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
e, mais especialmente, teraputicos, pe em cheque
o conhecimento e a pacincia dos profissionais en-
volvidos. No poucas vezes os pacientes com dor
clnicos, devido s queixas constantes de no me-
lhoria, quaisquer que sejam os recursos teraputicos
utilizados. Com o passar do tempo, a dor torna-se o
centro da vida do indivduo e de sua famlia, e pas-
sa, ela mesma, a constituir-se como doena (Guima-
res, 1999; Lobato, 1992).
Na sua forma crnica, a dor deixa de ter a funo de
alerta e frequentemente d origem a alteraes fi-
siolgicas (distrbios do sono, apetite), emocionais
(depresso, ansiedade), comportamentais (incapa-
cidade fsica, dependncia de terceiros) e sociais
(conflitos familiares, problemas ocupacionais). Seu
diagnstico e tratamento so mais difceis, quando
comparados dor aguda (Portnoi, 1999).
Diversas so as teorias, de cunho fisiolgico e de
cunho psicolgico, que estudam os processos de
dor. Por se tratar de um estudo na rea de Psicolo-
gia, o presente trabalho abordar as teorias de cunho
psicolgico, especificamente as voltadas para uma
abordagem comportamental. A Anlise Compor-
tamental Clnica (ACC) de fundamental impor-
tncia para a compreenso do tema em questo, ao
utilizar os pressupostos filosficos do Behaviorismo
Radical que so: determinismo, externalismo, inte-
racionismo, contextualismo, selecionismo e monis-
mo (Maral, 2010; Skinner, 1953/2000).
Na natureza, um evento no ocorre ao acaso, mas
em decorrncia de fenmenos que aconteceram an-
teriormente. Desta forma, o presente pode ser ex-
plicado a partir do passado e o futuro no pode ser
utilizado para explicar o presente. desta concep-
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Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico
o sobre o mundo natural que surge o conceito de
que a natureza determinada e, como o ser humano
faz parte da natureza, deve ser interpretado a partir
de uma viso determinista, na qual o que determina
suas aes o ambiente, ou seja, o que externo ao
comportamento deste ser humano. Entende-se por
ambiente tudo a que o organismo sensvel, ou seja,
tudo que pode controlar comportamentos desse or-
ganismo, incluindo ele prprio e seus demais com-
portamentos. Esta concepo externalista contr-
ria viso mentalista, na qual o comportamento
controlado, determinado por entidades internas ao
organismo.
Comportamento a forma pela qual os organismos
interagem com o seu meio. Refere-se s atividades
dos organismos que mantm relaes de contin-
gncia (dependncia) com o ambiente. Os com-
portamentos so classificados como respondentes,
quando uma resposta eliciada por um estmulo
antecedente (e.g., comida na boca evento antece-
dente provoca salivao resposta); e operantes,
aqueles em que o organismo opera sobre o ambien-
te, modifica este ambiente e tais modificaes le-
vam, por sua vez, a modificaes no comportamento
subsequente (e.g., falar, dirigir um carro); pblicos,
aqueles que outras pessoas podem observar dire-
tamente (e.g., fazer contas em um papel, chorar);
privados, aqueles que podem ser diretamente per-
cebidos e observados somente pela pessoa que se
comporta (e.g., sentir, pensar). Dessa forma, tanto
os comportamentos pblicos como os comporta-
mentos privados so determinados e provenientes
da interao do organismo com seu meio.
Tais comportamentos ocorrem dentro de um contex-
to e so determinados de acordo com um modelo de
seleo por consequncias, ou seja, certos estmulos
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consequentes (denominados reforadores) fortale-
cem a probabilidade de ocorrncia de uma classe de
respostas que o produziram, enquanto que a apre-
sentao de estmulos aversivos ou punidores supri-
mem essas respostas. Identificar relaes entre os
comportamentos dos indivduos, seus antecedentes e
consequncias, a essncia da ACC. Porm, investi-
gar somente as contingncias atuais no suficiente.
Anlises mais amplas, como as anlises molares, so
necessrias por enfatizarem o papel da histria geral
de vida do indivduo como determinante da forma
como se comporta atualmente (Maral, 2005).
Vale ressaltar que o comportamento multidetermi-
nado. Ele precisa ser explicado por meio da intera-
o de variveis que so filogenticas, ontogenti-
cas e culturais (Maral, 2010; Skinner, 1981/2007).
As variveis filogenticas afetam o comportamento
na medida em que fornecem padres constantes de
comportamento (instintos e padres fixos de aes)
que servem sobrevivncia e reproduo. As va-
riveis ontogenticas (histria de reforo e punio)
explicam a evoluo do comportamento durante a
vida de um indivduo, na medida em que modelam/
refinam o comportamento emitido. As variveis cul-
turais alteram o comportamento social de um indi-
vduo (Baum, 1994/1999).
Pensando em dor como um comportamento, tem-se
o entendimento de que ela no acontece ao acaso,
sofre influncia do meio em que o organismo viveu
e vive, e tambm o influencia. Os processos hist-
ricos da espcie (variveis filogenticas) respon-
dem pelas caractersticas do organismo que foram
selecionados ao longo da evoluo, permitindo aos
indivduos sentirem dor ao terem contato com cer-
tas condies do ambiente. Ao longo da evoluo,
tambm foram selecionadas outras caractersticas

do organismo que permitem ao indivduo aprender
com suas experincias dolorosas particulares, sua
histria de vida (variveis ontogenticas). O relato
da dor reforado pelas prticas culturais de um
grupo (Hunziker, 2010). Assim, o conceito de dor
individual por um caminho prprio de cada pessoa
e do meio scio-cultural a que pertence. Portanto, a
percepo de dor no adulto essencialmente funo com os tipos de respostas aceitas pela comunidade
das experincias que teve durante o seu desenvolvi-
mento (Menegatti, Amorim & Avi, 2005).
Ainda pressuposto filosfico do Behaviorismo Ra-
dical que os seres, tanto humanos como no-huma-
nos, tm uma nica natureza, que a material. Tan-
to os comportamentos pblicos quanto os privados
ocorrem na mesma dimenso natural. Skinner afasta
a metafsica, o que vai alm do fsico (por exemplo,
a mente, a conscincia), do saber cientfico e acaba
com o dualismo mente-corpo, um problema con-
ceitual herdado da Filosofia (Skinner, 1974/1982).
Quem se comporta o organismo e no a mente.
Nessa concepo monista, dor ou sofrimento so
igualmente membros de uma grande classe de com-
portamentos denominados sentimentos, que tm
como caractersticas comuns o fato de serem priva-
dos, ou seja, diretamente acessveis apenas ao indi-
vduo que os sentem. O que sentimos so condies
corporais que aprendemos a discriminar/nomear por
intermdio do reforamento da comunidade verbal
(Skinner, 1989/1991). Uma comunidade verbal en-
sina o indivduo a emitir uma dada resposta verbal
provendo estmulos reforadores quando esta res-
posta ocorre na presena de um dado estmulo dis-
criminativo (Baum, 1994/1999; Tourinho, 2006).
Desta forma, a conscincia que temos do que senti-
mos dentro de ns resultado de uma construo so-
cial. Quando algum descreve a sua dor, est descre-
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vendo um comportamento privado e a comunidade
verbal no tem acesso aos estmulos que controlam
o relato. Porm, a linguagem possibilitou a pessoa a
identificar e descrever muitos de seus estados orgni-
cos. Assim, os significados da dor so respostas aos
estmulos privados, mas tambm produtos das con-
tingncias sociais. As explicaes variam de acordo
verbal. Nesse contexto, a dor adquire dupla funo.
considerada como respondente na medida em que
est correlacionada a algum estmulo antecedente
(e.g., um ferimento). Porm, se o problema de dor
crnica, juntamente com a pessoa que a tem, esto
inseridos em um contexto, que pode ser entendido
como o ambiente que oferece reforamento contin-
gente dor, ento, pode-se desenvolver um problema
de dor operante (Martins & Vandenberghe, 2006).
Quando afetado pela dor, o indivduo acaba sinali-
zando (com contraes faciais, movimentos brus-
cos) para sua comunidade verbal este aspecto de
sua experincia privada, o que permite que possa
ser socorrido quando entra em contato com estmu-
los danosos. Por esta razo, parte do aprendizado
social se ocupa em identificar os estmulos pr-a-
versivos condicionados e as respostas que eles pro-
vocam, para que se tenha maior controle sobre o
aparecimento e a atenuao ou eliminao da dor.
Por observaes pblicas de eventos que produzem
dores e nossas reaes reflexas a eles, a comunida-
de verbal ensina o indivduo a verbalizar sobre o
fenmeno doloroso. Assim, o indivduo, de forma
geral, aprende a sinalizar para os outros que sente
dor por meio do comportamento verbal (Wielenska
& Banaco, 2010).
A comunidade verbal tem, ento, um papel impor-
tante e determinante na forma como as pessoas sen-
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tem e verbalizam seus comportamentos privados.
Acaba por ensinar a forma como nos comportamos
diante do mundo, o nosso conhecimento a respeito
desse mundo e nosso conhecimento a respeito de
ns mesmos, ou seja, nosso autoconhecimento. O
autoconhecimento, na ACC, pode ser concebido em
termos de uma discriminao de estados privados,
instalada a partir do reforamento de discrimina-
es de eventos pblicos. Corresponde, ainda, a
uma discriminao de estmulos gerados pelo pr-
prio indivduo que se conhece, isto , autoconhe-
cimento autodiscriminao (Skinner, 1974/1982;
Tourinho, 2006).
importante ressaltar que o indivduo s se enga-
ja em comportamentos autodiscriminativos a partir
de contingncias providas pela comunidade verbal.
Skinner (1974/1982) cita que o autoconhecimento
apontado como requisito para que o indivduo ela-
bore regras que digam respeito ao prprio compor-
tamento. A regra um estmulo verbal antecedente
que descreve/especifica as contingncias. O concei-
to de comportamento governado por regras utili-
zado para referir-se ao caso do indivduo que, ao ser
exposto a uma dada situao, j possui informaes
de como comportar-se a fim de obter os reforos
ali disponveis. Sendo assim, o comportamento foi
estabelecido sem que o indivduo precisasse se ex-
por s contingncias originais da situao at que
seu comportamento fosse por elas modelado. So
operantes verbais com mltiplas funes, podendo
alterar a funo de estmulos discriminativos, de
operaes estabelecedoras e de estmulos punidores
e reforadores (Skinner, 1969/1984).
Porm, quando o indivduo segue uma regra, pode
comportar-se de acordo com ela mesmo que as con-
tingncias sejam alteradas. Isto , seu comporta-
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mento pode tornar-se menos sensvel s alteraes
das contingncias ambientais. O comportamento
aprendido por exposio direta , por outro lado,
mais sensvel s mudanas de contingncias que o
aprendido por regras. Assim, caso a relao entre
resposta e as consequncias se modifique, o com-
portamento governado por regras levar mais tempo
para se adaptar a essa nova condio (Lowe, 1984,
apud Tourinho, 2006). Tal insensibilidade propor-
ciona pouca variabilidade comportamental.
Pensando em dor crnica como um comportamento
operante, ou seja, sua probabilidade de ocorrncia
funo dos eventos que a antecedem e a seguem,
pode-se falar que ter/sentir dor uma forma de o in-
divduo expressar o conhecimento que tem a respei-
to de si mesmo, de autodiscriminar-se, de expor sua
subjetividade. Este comportamento foi reforado ao
longo de uma histria de vida, a partir do momento
em que a comunidade verbal lhe ensinou a se co-
municar dessa maneira. A dor crnica torna-se uma
parte real da condio presente do indivduo, uma
caracterstica definidora de sua prpria identidade.
Queixar-se da dor acaba por ter, assim, uma funo
que no a de apenas sinalizar estmulos nocivos
que colocam a sade e sobrevivncia em risco. Pas-
sa a ser, tambm, um importante meio de obteno
ou de atenuao de situaes aversivas (Wielenska
& Banaco, 2010). O indivduo passa a ter acesso a
alguns ganhos que muitas vezes no so possveis
pela prpria inabilidade em consegui-los.
Elaborando regras a respeito do prprio comporta-
mento de dor, o indivduo vivencia situaes sob o
controle de estmulos que lhe permitiram se com-
portar de uma maneira adequada em momentos
anteriores. Desta forma, fica insensvel s novas
contingncias ocasionadas pelas mudanas de con-

textos. Comportamentos que antes eram refora-
dos positivamente, agora so punidos ou colocados
em extino. Tal insensibilidade s contingncias
permite o desenvolvimento de padres tidos como
inadequados, tais como fuga e esquiva diante de
contextos que agora so aversivos.
O organismo evita uma condio aversiva quando
age no sentido de reduzir qualquer indicao de
perda de coisas que so reforadoras para ele (um
evento importante, pessoas significativas) (Skin-
ner, 1953/2000). Desse modo, quando um estmu-
lo aversivo se aproxima, qualquer comportamento
que converta o estmulo em menos inofensivo ser
reforado. Assim, a dor, mesmo sendo aversiva,
pode ser bem sucedida por distanciar da pessoa
outra estimulao ainda mais aversiva (Queiroz,
2009).
A esquiva emocional impede que a pessoa entre
em contato com as contingncias reais em sua
vida. No contexto da dor, a experincia dolorosa
reforada quando a pessoa abandona atividades
como o trabalho, vida social e atitudes que pode-
riam melhorar sua qualidade de vida, tornando
mais poderosos os comportamentos de dor. Estes
comportamentos associados a estratgias de esqui-
va aumentam a probabilidade de novas respostas
aversivas e dolorosas, estabelecendo uma fonte de
manuteno da dor. Nesse crculo vicioso, novos
papis e significados vo sendo atribudos dor,
diante das adversidades, dos relacionamentos e
dos estressores do cotidiano. A dor se torna uma
estratgia para soluo de problemas, um recurso
utilizado para substituir os comportamentos de to-
mada de decises assertivas e, assim, o repertrio
scio-verbal da pessoa fica sob controle aversivo
(Martins & Vandenberghe, 2007).
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
As estratgias de fuga e esquiva podem ser eficazes
para lidar com nveis baixos de estimulao aversiva.
Porm, a utilizao desta estratgia para lidar com
estmulos dolorosos intensos aumenta consideravel-
mente os nveis de estresse e a magnitude da dor. O
processo de esquiva ainda retira do indivduo refor-
adores essenciais em sua vida (Queiroz, 2009).
A dor, nas suas diferentes nuances, um sentimen-
to inerente vida: pode ser minimizada, mas no
excluda; pode ser benfica, necessria sobrevi-
vncia, mas pode tambm se tornar um problema.
O enfrentamento dessas contingncias, que pode
depender de haver ou no alternativas vigentes, vai
determinar a qualidade de vida dos indivduos a elas
submetidos (Hunziker, 2010).
Nesse sentido, as tentativas de solucionar os proble-
mas so frequentemente ineficazes e geram frustra-
o, sentimentos de invalidez, angstia, desespero,
isolamento, culpa, intolerncia dor e, sobretudo,
desamparo resultante da busca incessante e sem
sucesso pelo controle da dor e de todos os senti-
mentos advindos dela. atuando nesse contexto de
tentativas de controle do que a pessoa sente que a
Terapia de Aceitao e Compromisso (Acceptance
and Commitment Therapy ACT) tem um papel
fundamental, pois, ao abandonar a luta contra a dor,
a pessoa pode redirecionar a sua vida e abandonar
tentativas improdutivas de control-la.
A ACT, abordagem teraputica desenvolvida por
Hayes e Wilson, em 1999, faz parte da chamada
terceira onda na Terapia Comportamental, por
dar um novo enfoque prtica clnica, trazendo
uma viso contextual de eventos privados onde an-
teriormente dominaram tentativas diretas de con-
trolar e modificar sentimentos e pensamentos.
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Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico
um enfoque psicoteraputico embasado na Anlise
do Comportamento que tem como objetivo desen-
volver comportamentos concorrentes aos compor-
tamentos inadequados que so mantidos em de-
corrncia dos contextos scio-verbais presentes na
comunidade do indivduo, permitindo que as pes-
soas experienciem mais diretamente o mundo, para
que o seu comportamento se torne mais flexvel e as
suas aes mais consistentes com os seus valores.
As tentativas de controle levariam no aceitao e
esquiva de determinados sentimentos e fuso cog-
nitiva como forma de solucionar problemas psicol-
gicos. A abordagem direcionada para a (i) promo-
o da desfuso cognitiva; (ii) para a aceitao, que
significa vivenciar eventos privados (pensamentos,
sentimentos, sensaes corpreas e imagens ou
sentimentos referentes histria de vida) de forma
plena, isto , com reduo da esquiva experiencial;
e (iii) para o aumento da tolerncia emocional no
contexto teraputico. A ACT procura construir um
trabalho curativo visando mudanas profundas nas
tticas de vida do paciente, que esto relacionadas
s melhoras em termos de remisso da dor e quali-
dade de vida (Dutra, 2010).
O comportamento governado por regras, segundo
essa abordagem, pode favorecer o surgimento de
padres comportamentais como a esquiva experien-
cial. Um sujeito pode esquivar-se de situaes com
as quais ele nunca teve contato, mas que so verbal-
mente relacionadas a estmulos aversivos condicio-
nados em sua histria de aprendizagem e passam a
compartilhar as funes desses. Com isso, o reper-
trio comportamental fica empobrecido e mantido
por estimulao aversiva. A esquiva experiencial
ocorre quando eventos privados passam a ser alvos
de controle verbal. Quando as experincias privadas
so produtos de eventos aversivos, a pessoa passa a
132
evit-las para no entrar em contato com tais even-
tos (Dutra, 2010; Silva & de-Farias, 2013).
A ACT define esquiva experiencial como uma ten-
tativa de no sentir sinais, sensaes, sentimentos e
pensamentos. A pessoa que aprende a evitar pensa-
mentos negativos, emoes desagradveis ou outros
sinais privados aversivos, pode se sentir melhor em
curto prazo, mas perde, ao mesmo tempo, o contato
com fontes de informao valiosas sobre o que est
ocorrendo em sua vida, alm de no obter os bene-
fcios do autoconhecimento advindos de emoes
que sinalizam o tipo de contingncia em operao
(Dutra, 2010; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).
No intuito de enfraquecer os padres de esquiva ex-
periencial, a ACT utiliza-se de metforas, exerccios
e paradoxos procurando promover a aceitao das
ambiguidades e das contradies da realidade, de-
senvolvimento de padres interpessoais novos, des-
coberta e explicao de valores. Com isso, altera-se
a funo dos estmulos aversivos e estabelecem-se
condies que ajudem a conscientizar a pessoa de
que suas emoes so produtos de contingncias
ambientais (Dutra, 2010; Vandenberghe, 2005).
A sociedade estabelece uma srie de contextos ver-
bais que alteram nossa compreenso e dificultam
a convivncia com os sentimentos. Geralmente,
quando os clientes chegam terapia, no s tm
problemas, mas lutam contra eles, e acreditam que
so causados por algo, que devam fazer algo para
resolv-los ou control-los e que tais problemas so
insolveis (Hayes, 1987).
Trs aspectos do contexto scio-verbal normal da
ao humana contribuem para o estabelecimento
dos fatores citados acima: o impacto do significado

literal dos eventos verbais sobre o comportamento
(contexto da literalidade); a aceitao de razes ver-
bais, dadas como explicaes vlidas para o com-
portamento individual (contexto de dar razes); o
treinamento social no sentido de que um controle
cognitivo e emocional pode e deveria ser atingido
como meio para viver uma vida bem sucedida (con-
texto do controle) (Brando, 1999).
No contexto da literalidade, as palavras ganham sig-
nificados e os eventos so categorizados do ponto de
vista conceitual, com base na maneira como a comu-
nidade verbal refresca constantemente as relaes
entre vrios estmulos. As palavras passam a signifi-
car mais coisas alm daquelas a que elas se relacio-
nam diretamente, podendo evocar comportamentos
pblicos e privados inadequados, uma vez que a
pessoa pode ignorar o responder com base na utili-
dade experimentada (Brando, 1999; Hayes, 1987).
No entanto, nesse contexto, no acontece necessa-
riamente um processo verbal consciente. As palavras
realmente se tornam as coisas s quais se referem.
Assim, quando uma pessoa ouve voc preguio-
sa, o comportamento dela sob esse contexto o de
se comportar como se fosse de fato preguiosa, e no
como se apenas tivesse ouvido uma frase.
No contexto de dar razes, certos eventos explicam
outros. A comunidade verbal refora relaes en-
tre pensamentos ou sentimentos e aes, mantendo
a ideia de que os eventos privados so as causas do
comportamento. Sendo assim, as pessoas acabam
por obter ganhos secundrios por atriburem suas
mudanas comportamentais ocorrncia de compor-
tamentos privados (Brando, 1999; Hayes, 1987).
J o contexto do controle consequncia dos dois
primeiros contextos. Aqui se acredita que certas coi-
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
sas devem mudar antes que outras possam faz-lo.
Se as aes so causadas por eventos internos, para
se conseguir uma mudana de ao, necessrio,
primeiro, controlar os pensamentos e sentimentos
que as geram (Brando, 1999; Hayes, 1987).
Segundo o manual escrito por Hayes e Wilson, em
1999, existem seis diferentes processos, que so as
metas centrais de interveno na ACT. A combina-
o desses processos pretende alcanar a flexibili-
dade psicolgica com a quebra dos contextos cita-
dos anteriormente, ou seja, a habilidade de um ser
humano consciente em experienciar por completo
os resultados emocionais e cognitivos e em alterar o
seu comportamento em prol de valores escolhidos.
A primeira meta consiste em estabelecer um esta-
do de desamparo criativo. Aqui, o principal objeti-
vo mostrar ao cliente que, dentro do contexto no
qual ele trabalha (literalidade, razo e controle), no
existe uma soluo. Cria-se uma nova comunidade
verbal que opere dentro de um contexto diferente.
Para isso, desafiam-se esses contextos, comportan-
do-se de uma maneira que no se encaixe neles. A
ACT utiliza-se do paradoxo, uma maneira rpida
de afrouxar o sistema verbal com o qual a pessoa
chega terapia, a partir do momento em que coloca
o cliente em uma posio insustentvel (Brando,
1999; Hayes, 1987).
Na segunda, afirma-se que o problema est nas ten-
tativas de controlar seus pensamentos e sentimen-
tos. O objetivo mostrar ao cliente que a forma pela
qual fomos socializados que faz parecer que even-
tos privados necessitem ser controlados e que essa
tentativa de controle que se constitui no problema.
A terceira meta permite distinguir as pessoas de seu
comportamento. Seu objetivo levar o cliente a dis-
criminar a pessoa que ele chama de EU e o proble-
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 2, 125 - 147 133
Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico
ma de comportamento que o cliente quer eliminar.
Separar o que a pessoa , faz, do que ela pensa, sen-
te (Brando, 1999; Hayes, 1987).
Na quarta, escolhe-se e valoriza-se uma direo. O
objetivo levar o cliente a escolher mudar aes e
no sentimentos, pois a ao passvel de contro-
le, enquanto sentimentos e pensamentos no o so.
Abandonar a luta o objetivo da quinta meta. Le-
va-se o cliente a deixar de lutar contra seus pensa-
mentos e sentimentos, e a aceit-los. importante
que a pessoa vivencie as sensaes, sentimentos e
pensamentos dos quais se esquivava. Na sexta meta,
assume-se o compromisso com a mudana. Aqui a
pessoa est preparada para empreender uma ao
diretiva para mudar a qualidade de sua vida. Os
eventos privados so desconsiderados como justifi-
cativa para no agir (Brando, 1999; Hayes, 1987).
O alvo no mudar os contedos dos problemas,
mas buscar a transformao mais ampla dos con-
textos que os mantm. Muito disso passa pelo jogo
dialtico de aceitao da vivncia como ela , e de
compromisso com a mudana, de aceitao dos
eventos privados aversivos e de contato intenso com
as contingncias (Cordova & Kohlenberg, 1994;
Hayes, 2002, apud Vandenberghe, 2005).
Na ACT, o comportamento de dor considerado na
sua funo estratgica de relacionar-se com os ou-
tros e tambm nos seus aspectos privados, na forma
como a pessoa a usa para definir a experincia de si,
dando sentido aos seus sentimentos. Para a pessoa
que sofre de dor crnica, a perda de papeis sociais,
familiares e profissionais pode levar a uma crise de
significado da vida. A no aceitao de todo o pro-
cesso est no fato de que essa dor ocorre na ausn-
cia de um dado que possa justific-la. A inabilidade
de fugir de todo esse problema desqualifica a pes-
134
soa. Tal fato ainda mais reforado pela comunida-
de verbal que ensina que a incapacidade de resolver
a dor uma falta de controle (Vandenberghe, 2005).
A proposta da ACT , ento, abandonar as tentativas
de controlar a dor, o que implica a necessidade de
reconstruir novos contextos scio-verbais, reconhe-
cendo-a e aceitando-a como algo que faz parte de
sua vida, descobrindo que viver com dor no impli-
ca incapacidade, que vale a pena viver mesmo com
ela. O presente trabalho tem como objetivo eviden-
ciar a importncia das estratgias de interveno da
ACT no desenvolvimento do processo teraputico,
utilizando-se de um caso de dor crnica.
CASO CLNICO
Joana, 48 anos, casada, professora, buscou psicote-
rapia por prescrio da reumatologista. O diagnsti-
co de dor crnica foi formulado 2 anos antes de ela
procurar a terapia, mas a cliente vinha consultando
mdicos h 5 anos, na tentativa de encontrar uma
justificativa e soluo para as constantes dores que
sentia pelo corpo e que a impediam de desenvolver
algumas de suas atividades.
Inicialmente, no relatou uma queixa especfica:
estou aqui, no consultrio, a pedido de minha
mdica e no sei como uma psicloga poderia me
ajudar, pois minhas dores so fsicas, esto no meu
corpo. Na primeira sesso, enfatizou, por vrias
vezes: no invento as dores, realmente as sinto.
No decorrer dos atendimentos, foram identificados
alguns padres comportamentais (e.g., baixo repert-
rio para enfrentamento, fuga e esquiva de condies
aversivas, busca de controle em diversas situaes,
necessidade de validao e aceitao por parte do ou-
tro, dficit de habilidades sociais, grande controle por

regras) que determinavam a manuteno de alguns
comportamentos inadequados de Joana.
At o momento em que o presente trabalho foi re-
digido, haviam sido realizadas 43 sesses de psi-
coterapia, com durao de 50 minutos cada, ao
longo de 1 ano e 10 meses, com alguns perodos
de interrupo. Em primeiro lugar, procurou-se de-
senvolver uma relao teraputica intensa, pautada
no acolhimento, audincia no punitiva, validao
dos sentimentos apresentados, transparncia e con-
fiana. Isso foi de suma importncia ao se levar em
considerao que Joana vinha de um processo de
privao de reforadores sociais.
Os comportamentos da cliente estavam sob controle
de reforamento positivo, reforamento negativo e
punio. Tais contingncias levavam Joana a inte-
ragir com seu meio de forma contraditria e ina-
dequada, pois ora recebia ateno e era isenta de
algumas responsabilidades, ora recebia crticas por
no desenvolver as atividades do trabalho e de casa.
O comportamento queixoso em relao s dores que
sentia tambm era punido pelas pessoas que viviam
sua volta.
O estabelecimento de vnculo de confiana foi
necessrio para que a cliente relatasse aconteci-
mentos aversivos importantes em sua vida e que
estavam diretamente relacionados ao quadro de
dor crnica. Era necessrio trabalhar a aceitao
de sua condio fsica, a tolerncia emocional em
relao a seus comportamentos privados, estabe-
lecer novos contextos scio-verbais diferentes da
literalidade, dar razes e controle, promover um
estado de desfuso cognitiva, alm de estabelecer
estratgias para o compromisso com a mudana de
comportamento.
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
Trabalhou-se a questo de que a dor crnica era um
fato em sua vida e que provavelmente essa situa-
o iria acompanh-la por longos perodos. Assim,
escolhas precisariam ser tomadas, apesar do custo
emocional que isso lhe exigiria. Ela poderia con-
tinuar controlando sua dor e se vitimizando diante
disso ou poderia aceitar sua condio fsica, tole-
rar seus sentimentos e pensamentos e procurar ter
acesso a reforadores que lhe proporcionassem uma
melhor qualidade de vida. A dor poderia ser um
grande limitador para a realizao de suas ativida-
des. Porm, a cliente no vivenciava uma condio
frequente de dor, com crises constantes, a ponto de
essa condio a impedir de realizar tais atividades.
Ferramentas como a utilizao de exerccios prticos
e metforas foram essenciais, alm de estabelecer
um conjunto de novas contingncias diferentes das
vivenciadas pela cliente e enfraquecer o domnio da
linguagem sobre a sua experincia. Foram feitos, ain-
da, questionamentos reflexivos (nos quais a terapeu-
ta se isentou de emitir regras para a cliente) sobre a
condio atual na qual a cliente vivia (relao com
esposo, filhas, colegas), que consequncias a dor lhe
trazia, em que momento surgiu a primeira crise de
dor, o que acontecia antes e depois de ter crises e
como a sua forma de agir impactava as pessoas que
viviam sua volta. Essas questes favoreceram o es-
clarecimento dos contextos familiar, laboral, social
de Joana. Alm disso, questionamentos sobre a his-
tria de vida da cliente, como a dinmica familiar de
quando era criana e adolescente, como enfrentava
situaes que no lhe eram agradveis, como lida-
va com questes como responsabilidade, exigncias,
aceitao por parte do outro, etc., foram importantes
para o acesso s contingncias em que Joana esteve
inserida. Tais questionamentos tinham o objetivo de
levar Joana a refletir que ela poderia viver de forma
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 2, 125 - 147 135
Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico
muito enriquecedora mesmo com a dor, o que signi-
ficava reavaliar todos os seus valores.
Quando se identificava que estava se esquivando
de algum assunto aversivo, por meio do choro ou
desvio do tema, bloqueou-se esse padro: a terapeu-
ta fazia perguntas de forma a no permitir a fuga.
Teve-se o cuidado de no tornar o momento muito
mais aversivo.
O registro de rotina, em que a cliente, por uma se-
mana, descreveu tudo o que fazia durante manh,
tarde e noite, mostrou que aes Joana fazia no de-
correr de seu dia que possibilitavam maior ou menor
controle de seus comportamentos privados. Ficou
claro que a cliente, desde o momento em que foi
afastada de seu trabalho, deixou de ter uma rotina
fixa. Passava a maior parte de seu tempo imersa em
perguntas sobre as causas de seus problemas. Vivia
um estado de fuso cognitiva, no qual a literalidade,
o dar razes para seus problemas e o controlar tudo
o que pensava e sentia faziam parte de seu contexto
scio-verbal. Alm disso, esse contexto proporcio-
nou uma privao de reforadores sociais importan-
tes, como o prprio afastamento do trabalho e a no
participao em atividades sociais.
Utilizou-se o exerccio dos quadrantes com o intui-
to de Joana discriminar do que ela estava realmente
abrindo mo. A forma como vinha se comportando,
sua maneira de ver e significar toda a situao leva-
vam-na a uma perda de reforadores significativos em
sua vida, o que justificava crises de depresso leve.
Nesta tarefa, a cliente tinha que pontuar as atividades
de que gostava e fazia; no gostava e fazia; gostava
e no fazia; no gostava e no fazia. Evidenciou-se o
quanto a cliente, desde o diagnstico de dor crnica,
havia deixado de fazer coisas importantes para ela.
136
A partir disso, foi possvel listar as atividades praze-
rosas que Joana poderia realmente voltar a fazer, as
quais lhe permitiriam tirar o foco da dor.
Aps a identificao de padres comportamentais
relevantes (baixo repertrio para enfrentamento,
fuga e esquiva de condies aversivas, busca de
controle em diversas situaes, necessidade de va-
lidao e aceitao por parte do outro, dficit de ha-
bilidades sociais, forte seguimento de regras), a te-
rapeuta modelou o comportamento verbal da cliente
de modo que esta pudesse realizar anlises funcio-
nais moleculares e molares, descrevendo as relaes
entre os padres, os contextos onde ocorriam, e as
consequncias para determinadas respostas.
Devido s caractersticas comportamentais da clien-
te (a saber, forte controle por regras, com predom-
nio do contexto da literalidade), com o objetivo de
diminuir o controle dos contextos verbais, a tera-
peuta eximiu-se de emitir regras. Seguindo os pres-
supostos da ACT, o processo teraputico caracteri-
zou-se por um enfoque mais vivencial que analtico,
mas no excluiu este ltimo. Exerccios prticos fo-
ram bastante utilizados, juntamente com as demais
ferramentas da ACT (sendo alguns deles apresenta-
dos no Quadro 3). Essas vivncias permitiram que a
cliente levasse para fora do ambiente teraputico o
que estava sendo trabalhado e favoreceram seu con-
tato com as contingncias naturais que determina-
vam e mantinham seus comportamentos.
RESULTADOS
1. Repertrio e Contingncias de Reforamento
Presentes no Incio da Terapia
A vida da cliente girava em torno da dor crnica.
Queixar-se de dor era a forma como ela se relacio-

nava com o mundo sua volta. Joana no trabalha-
va desde que foi diagnosticada com a doena. Seu
ambiente de trabalho era exigente, favorecendo a
dedicao constante. Esta dedicao levava a bons
resultados por parte da cliente que, por sua vez,
contribuam para o surgimento de novas exigncias.
Em casa, assumia muitas responsabilidades e o ma-
rido e as filhas no faziam as atividades domsticas.
Nas poucas relaes sociais que estabelecia, era vis-
ta como a pessoa que fazia tudo certinho. A dor
crnica invalidava tudo o que as pessoas pensavam
a seu respeito. Porm, obtinha ganhos como aten-
o e se eximir de algumas responsabilidades que
vivenciava de uma forma aversiva.
O ambiente social e familiar em que Joana vivia era
sinalizador constante de ameaas relacionadas ao
no ser eficiente, ser improdutiva, no dar conta do
recado. Este controle aversivo estabelecia repert-
rios de fuga e esquiva. Supe-se que a dor crnica
fosse um exemplo desse padro comportamental.
Joana vivia em um ambiente com privaes afeti-
vas. Recebia ateno, carinho e cuidado do marido
e das filhas quando apresentava crises de dor: era
levada para o hospital pelo marido, e as filhas per-
guntavam, com frequncia, como se sentia. Passada
a crise, tudo voltava para a normalidade, cada um
na sua vida prpria. O marido voltava a trabalhar
o dia inteiro e, em casa, envolvia-se com bebida; as
filhas ocupavam-se com suas atividades. Joana vol-
tava a sentir-se como um zero esquerda.
2. HISTRICO DA CLIENTE
Familiar. Joana foi a segunda filha de cinco filhos,
sendo quatro mulheres e um homem. O pai faleceu
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
quando ela estava com 26 anos e a me ainda era
viva. Moraram no interior at o falecimento do pai.
Era casada e tinha duas filhas (de 20 e 17 anos).
Na infncia e adolescncia, tinha uma relao con-
flituosa com sua me. Comportava-se para evitar
punies imprevisveis e, geralmente, incontro-
lveis. No tinha carinho e ateno: era como se
eu no existisse. Mantinha um padro de exign-
cia consigo mesma na tentativa de agrad-la ou ter
acesso a um mnimo de ateno. O pai era quem
lhe dava carinho, mas ele sofria as consequncias
do comportamento controlador e punitivo de sua es-
posa. Era omisso a tudo o que ela fazia com Joana.
Relatou que, desde muito pequena, era responsvel
pelos afazeres domsticos, pelos cuidados com o ir-
mo mais novo e com os animais (a casa possua um
quintal grande e criavam patos, galinhas, porcos).
Contava com a ajuda de uma empregada domstica
que apenas cozinhava. Os pais trabalhavam fora.
Tinha um tratamento diferenciado de seus irmos.
Dormia no menor quarto da casa, no tinha roupas
to boas, no fazia suas refeies na mesma mesa
que os demais. Sua me a via como uma empregada,
e a punia com castigos e surras, sem motivo aparente.
Possua uma relao distante com os irmos. Eles
apenas estudavam, enquanto ela tinha uma srie de
outras atividades para desenvolver. Em idade escolar
mais avanada, os irmos foram estudar na capital.
Os quatro irmos fizeram faculdade; a cliente con-
cluiu seu ensino mdio, optando pelo Magistrio.
Aos 15 anos, as tias revelaram que era filha adotiva
e compreendeu o porqu de sua me se comportar
de forma to diferente com ela. Nasceu de um rela-
cionamento extraconjugal do seu pai biolgico, que
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 2, 125 - 147 137
Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico
era irmo do pai adotivo. Sua me adotiva se recu-
sou a adot-la, mas o pai a quis.
Aos 24 anos, casou-se. Relatou que no estava in-
teressada nele, mas ele insistiu tanto que acabaram
iniciando o relacionamento. Joana viu uma oportu-
nidade de sair de casa, sair do controle de sua me.
Verbalizou que no teve orientaes sobre sexo. Por
este motivo, engravidou logo aps o casamento.
Aps o falecimento do pai, com o objetivo de con-
seguir algo melhor para sua famlia (marido desem-
pregado e filha pequena), mudou-se sozinha para a
capital. Conseguiu trabalhar como auxiliar em uma
creche e, 6 meses aps, j com um trabalho para o
marido, trouxe-o com sua filha. Com 27 anos, teve sua
segunda filha. A responsabilidade de fazer dar certo
era imposta a ela, pois o marido no concordou, ini-
cialmente, com sua vinda para a nova cidade.
Dez anos aps a mudana, o marido comeou a se
envolver com bebida e relacionamentos extracon-
jugais (os quais ele negava). Bebia todos os dias,
as filhas reclamavam da ausncia do pai. A clien-
te afirmou que nunca teve um bom relacionamento
com seu marido, no existiam conversas, somente
discusses. Joana pensava em separao, porm,
no possua habilidades para tomar essa deciso. A
primeira crise de dor crnica da cliente aconteceu
aps ter a certeza de que o marido a traa.
Com as filhas, existiam conversas abertas (sobre
sexo, drogas, estudos), carinho, compreenso e aco-
lhimento. Sua maior preocupao era em que suas
filhas no sofressem o que ela sofreu.
Aos 42 anos, concluiu curso superior e, no ano se-
guinte, passou em um concurso pblico. Verbali-
138
zava serem esses, juntamente com suas filhas, seus
maiores trofus.
Afetivo-sexual. Ao longo de sua histria, no vi-
venciou contingncias que lhe permitiram desen-
volver um repertrio adequado de habilidades so-
ciais. Sem amigos, possua apenas colegas com os
quais mantinha relacionamentos superficiais. Teve
como namorado somente seu marido.
A cliente sentia-se rejeitada e mal olhada pelos
outros por ser filha adotiva. Comportamentos pri-
vados depreciativos e de menos-valia faziam parte
de sua vida e influenciavam diretamente sua relao
com os que estavam sua volta.
Depois de casada, possua um contato social restrito
sua famlia (marido e filhas) e s colegas do traba-
lho. Afastada desse ambiente, devido sua condi-
o fsica, passava todo o tempo em sua residncia.
Para Joana, a dor crnica era uma condio que a
impedia de manter os contatos sociais j existentes
e estabelecer novas relaes. Quando a chamavam
para sair, queixava-se de dores. Desta forma, acaba-
va por ficar muito privada dessas relaes e de todos
os reforadores que elas poderiam proporcionar.
Joana tinha como rotina passar o dia todo deitada
(em sua cama e no sof da sala), assistir televiso
e fazer algumas atividades domsticas no intuito de
evitar a cobrana do marido e filhas. Apresentava
variaes no horrio de dormir (entre 0h e 02 h) e,
por este motivo, acordava muito tarde (por volta das
11 h). Acordava cedo (5 h) somente quando necessi-
tava agendar alguma consulta em hospital.
No conseguia fazer atividades fsicas, o que era in-
dicado para a melhoria de seu bem estar. Relatava

no gostar desse tipo de atividade e seu estado fsi-
co no permitia fazer caminhadas ou hidroginsti-
ca. Quando se dispunha a fazer algo nesse sentido,
solicitava a ajuda de uma das filhas ou marido. No
entanto, vinha s sesses de psicoterapia sozinha,
de nibus. O consultrio ficava cerca de 31 Km de
sua residncia, e distante da parada de nibus.
Sade. Joana relatava no apresentar srios proble-
mas de sade anteriores ao seu diagnstico de dor
crnica. No entanto, a cliente, mesmo antes do sur-
gimento da dor crnica, apresentava comportamen-
Quadro 1. Algumas anlises funcionais moleculares dos padres comportamentais da cliente realizadas no decorrer da psicoterapia. Ref. sigla de reforamento.
refere-se baixa frequncia. refere-se alta frequncia.
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
tos pblicos e privados que indicavam depresso,
baixa autoestima, culpa e vitimizao.
3. ANLISES FUNCIONAIS MOLECULARES
E MOLARES
Os Quadros 1 e 2 destacam, respectivamente, as an-
lises funcionais moleculares e molares de alguns pa-
dres comportamentais apresentados pela cliente no
decorrer dos atendimentos. Estas anlises permitiram
a formulao de hipteses apresentadas abaixo.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 2, 125 - 147 139
Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico

4. HIPTESES LEVANTADAS PELO inadequado. Uma verbalizao de Joana mos-

TERAPEUTA
O elevado grau de exigncia e muitas responsa-
bilidades contribuiu para o desenvolvimento e
manuteno de um repertrio comportamental
trava o quanto ela sentia o peso desses eventos:
sempre levei o mundo nas costas;
Os comportamentos de dor e de queixas ad-
quiriram a funo de se relacionar com o
mundo e as pessoas sua volta, aprendeu a

Quadro 2. Algumas anlises funcionais molares dos padres comportamentais da cliente realizadas no decorrer da psicoterapia.

140

dar sentido sua vida e a seus sentimentos
por meio deles;
A dor era tambm utilizada para se esquivar
de experincias dolorosas, situaes aversivas,
como sair com marido, realizar atividades obri-
gatrias e indesejadas, voltar s suas atividades
laborais;
Como no se permitia expor-se a novas contin-
gncias, acabou por ter um repertrio comporta-
mental empobrecido, o que dificultava o contato
com novas situaes, constituindo-se um crculo
vicioso;
Os comportamentos de Joana possuam forte
controle instrucional, favorecendo pouca flexibi-
lidade/variabilidade de comportamentos pblicos
e privados. Algumas de suas autorregras eram:
Quem forte consegue controlar seu sofrimento
e pensamentos negativos. Como sou filha adotiva,
sou fraca e no consigo control-los; e
Permanecia em uma condio constante de no
aceitao do que vivenciava, intolerncia emo-
cional em relao a seus sentimentos e um esta-
do de fuso cognitiva.
5. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Permitir que a cliente acessasse as anlises fun-
cionais moleculares e molares, no intuito de
proporcionar uma melhor compreenso das con-
dies determinantes e mantenedoras de seus
comportamentos pblicos e privados e o que es-
tes tinham como consequncias;
Criar uma comunidade verbal diferente da que
Joana vivenciava, por meio do acesso a novas
contingncias estabelecidas na prpria relao
teraputica e o contato com contextos scio-ver-
bais diferentes dos contextos da literalidade, ra-
zo e controle;
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
Enfraquecer padres de esquiva experiencial,
promovendo a aceitao, tolerncia emocional e
a capacidade para mudana;
Desenvolver novos repertrios comportamentais
que fossem mais favorveis;
Promover um estado de desfuso cognitiva; e
Proporcionar o autoconhecimento.
6. MUDANAS OBSERVADAS
At a elaborao do presente estudo, Joana havia
apresentado progressos considerveis em relao ao
incio dos atendimentos. Era capaz de discriminar as
contingncias que determinavam seus padres com-
portamentais. O acesso e a compreenso das anlises
funcionais moleculares e molares permitiram que en-
trasse em contato com as condies que mantinham
seus comportamentos. Agora, ela compreendia que a
maioria de seus comportamentos pblicos e, princi-
palmente, comportamentos privados aconteciam em
decorrncia do que havia vivido anteriormente e no
porque ela era uma intil, acomodada.
Joana ainda apresentava padres de fuga e esquiva
diante de situaes aversivas relacionadas ao casa-
mento. Porm, j compreendia que estas situaes
funcionavam como estmulos discriminativos para
suas crises de dor crnica. Verbalizaes do tipo:
Preciso organizar minha vida e me fortalecer, para
me separar dele eram presentes.
Conseguiu estabelecer um melhor padro de asser-
tividade, ao falar no diante de tarefas que sabia
que no podia de fato realizar. Quando percebia que
a prpria dor era um padro de fuga e esquiva, per-
mitia-se vivenciar algumas situaes, mesmo sen-
tindo-a. Com uma frequncia ainda no adequada,
comeou a praticar atividade fsica (caminhada).
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2014, Vol. XVI, no. 2, 125 - 147 141
Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico

Quadro 3. Etapas da ACT e mudanas observadas no comportamento da cliente (adaptado de Conte, 1999). As metforas utilizadas podem ser consul-
tadas, por exemplo, emDahl e Lundgren (2006), Hayes e cols. (1999), e Hayes e cols. (2012).

142

Passou a procurar mais suas amigas, das quais es-
tava afastada h algum tempo. Contudo, ainda se
comportava de modo a obter validao e aceitao
por parte do outro. Frequentemente, perguntava
para as amigas se estava incomodando. Estes en-
contros propiciaram o desenvolvimento de algumas
habilidades sociais.
Uma das maiores mudanas observadas foi a deci-
so de retornar s suas atividades laborais. A cliente
entrou com um pedido de recolocao profissional,
j que a atividade de ser professora exigia que ficas-
se muito tempo em p e a realizao de movimen-
tos repetitivos que poderiam piorar seu quadro de
dor crnica. O pedido ainda no havia sido atendido
quando da redao deste trabalho.
A utilizao de estratgias da ACT mostrou-se eficien-
te no caso da cliente, pois a conduziu a novos con-
textos scio-verbais. Eram poucos os momentos em
que levava tudo ao p da letra, tentava justificar, dar
razes e controlar seus sentimentos e pensamentos.
Joana passou por um processo de aceitao de que ela
e os outros podiam falhar, de que no podia ter o con-
trole sobre tudo e todos e, principalmente, que a dor
fazia parte de sua vida. Mesmo com a presena da dor,
aprendeu que poderia ter uma boa qualidade de vida, a
no viver em funo de seu estado fsico.
Algumas das mudanas apresentadas por Joana es-
to expostas no Quadro 3, em que se fez uma rela-
o entre as etapas, metas estabelecidas pela ACT e
os comportamentos da cliente.
CONSIDERAES FINAIS
O tema dor crnica complexo, com diagnstico
essencialmente clnico, dependendo apenas de exa-
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
me fsico. Trata-se de um processo multidetermi-
nado, sendo necessria a juno de diferentes reas
do conhecimento para a sua compreenso mais am-
pla. Dor crnica frequentemente confundida com
outros diagnsticos, devido ao fato de vir acompa-
nhada de um conjunto de sintomas comuns a outras
doenas.
A ACC sai frente de outras abordagens psicoter-
picas por enfatizar a funcionalidade dos sintomas
e no a sua topografia, j que patologias diferen-
tes podem ter a mesma sintomatologia. Leva em
considerao o fato de os comportamentos serem
multideterminados. Um quadro de dor crnica de-
terminado no somente por fatores atuais da vida da
pessoa, mas tambm por fatores histricos filoge-
nticos (base biolgica), ontogenticos e culturais.
A ACC colabora na compreenso do tema por des-
tacar as diferentes relaes que podem ser estabele-
cidas entre organismo e ambiente, o que pode gerar
processos de aprendizagem que se relacionam dire-
tamente com a resposta de dor (Hunziker, 2010). A
interao com o meio se d a partir do significado
que o organismo d ao mundo e a si mesmo (Baum,
1994/1999; Skinner, 1989/1991; Tourinho, 2006).
Dependendo da relao de contingncia que se es-
tabelece entre antecedente-resposta-consequente, a
dor acaba por adquirir funes tais como: estratgia
de se relacionar com os outros, dar sentido sua
vida, sentir-se aceita, obter carinho, resolver proble-
mas, alm de se eximir de vrias responsabilidades.
A dor crnica de Joana adquiriu as funes expos-
tas acima. A cliente apresentava dificuldades que
iam alm das relaes interpessoais. Tarefas antes
simples e rotineiras podiam lev-la a um estado de
exausto. Esta experincia era inaceitvel para a
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Dor Crnica e Terapia de Aceitao e Compromisso: um Caso Clnico
cliente e incompreensvel para as pessoas que esta-
vam sua volta. O prejuzo funcional advindo desta
situao eliciava a sensao de invalidez/inadequa-
o. Ganhos secundrios, como obteno de cuida-
dos e iseno de algumas responsabilidades, refor-
avam a queixa de dor. Como apontado por Martins
e Vandenberghe (2007), isto o suficiente para se
estabelecer uma fonte de manuteno da dor, ou
seja, um crculo vicioso.
O acesso s contingncias vigentes na histria de
vida da cliente foram possveis devido s anlises
funcionais moleculares e molares. Maral (2005)
aponta que to importante quanto conhecer a his-
tria da espcie para compreender a sua formao
biolgica, e conhecer a histria da humanidade ou
das prticas culturais para compreender porque as
sociedades so assim constitudas, tambm essen-
cial conhecer nossa histria de vida para sabermos
porque somos do jeito que somos. Isso nos remete a
alguns dos pressupostos filosficos do Behavioris-
mo Radical, quando se fala que todo comportamen-
to determinado, acontece em um contexto e depen-
de da interao com o meio em que ocorre (Baum,
1994/1999; Maral, 2010; Skinner, 1953/2000).
As anlises funcionais molares permitiram compre-
ender contingncias que estiveram presentes na sua
vida. Por meio das anlises funcionais moleculares,
foi possvel o acesso s principais consequncias
das respostas emitidas por Joana. Aqui, cabe uma
hiptese a ser investigada em atendimentos futuros:
os comportamentos de Joana eram realmente puni-
dos? Esta dvida foi gerada por se perceber que,
mesmo recebendo muitas crticas (o que, em prin-
cpio, considerado como punio), suas respostas
se mantinham em alta frequncia. As crticas das
pessoas que estavam sua volta no seriam consi-
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deradas reforamento positivo por proporcionarem
a Joana o acesso ateno do outro? Vale lembrar
que, ao longo de toda a sua vida, Joana esteve muito
privada de reforadores afetivos.
Seus comportamentos de dor foram determinados
por contingncias passadas e atuais. Em sua histria,
estiveram presentes padres estressores e punitivos,
negligncia e abuso moral na infncia, relaes co-
ercitivas, conflitos e sobrecarga familiares, grandes
responsabilidades impostas. Alguns dos padres
comportamentais apresentados pela cliente, como a
vitimizao, possivelmente j faziam parte de seu
repertrio comportamental. Tais padres podem ter
iniciado uma cascata de eventos que exacerbariam a
sensibilidade a condies aversivas no longo prazo,
contribuindo para efeitos persistentes e negativos
sobre a sade fsica e emocional da cliente.
As contingncias s quais a cliente estava exposta
favoreceram o estabelecimento de padres como
forte controle por regras, o que lhe trouxe insensibi-
lidade s contingncias e pouca variabilidade com-
portamental; dficits nas habilidades sociais e bai-
xo repertrio de enfrentamento; esquiva emocional
diante de situaes aversivas; no equivalncia entre
seus valores e sua forma de se comportar; no acei-
tao de tudo que vivia e intolerncia emocional aos
seus comportamentos privados. Estes fatores contri-
buram para que Joana vivenciasse contextos scio-
verbais pautados pela literalidade (levava tudo ao
p da letra), dar razes (eventos internos eram usa-
dos como justificativas de seus comportamentos) e
controle (tentava controlar os eventos internos que
acreditava serem a causa de seus comportamentos).
Havia um estado de fuso cognitiva, ou seja, acredi-
tava que o que ela era, seu significado como pessoa,
era exatamente o que ela pensava sobre si e o que

os outros verbalizavam sobre ela. A dor crnica no
era algo que fazia parte da vida de Joana, mas era
ela prpria. Desta forma, instalou-se um contexto
favorvel para a aplicao dos conceitos e das fer-
ramentas de trabalho da ACT, o que proporcionou
uma boa interveno teraputica, favorecendo me-
lhor qualidade de vida para a cliente.
Porm, observou-se que um baixo repertrio verbal
e de autoconhecimento prejudicaram a utilizao da
ACT como abordagem no incio do processo tera-
putico. A cliente apresentava dificuldades em en-
tender as ferramentas utilizadas. As metforas eram
compreendidas de forma literal, no eram feitas as-
sociaes entre o que era apresentado e as relaes
contingenciais que determinavam e mantinham seus
comportamentos. Esses fatores tornaram ainda mais
relevante a aplicao de vivncias e exerccios pr-
ticos, assim como o cuidado com a utilizao de in-
tervenes verbais. As dificuldades foram trabalha-
das na prpria relao teraputica, a cliente acessou
os objetivos da terapia e o que eles significavam, e a
ACT passou a ter uma maior aplicabilidade.
Sentimentos so efeitos colaterais de contingncias
e no podem ser controlados. A dor no algo que
tem que ser controlada para se poder viver, mas um
motivo para mudar algumas opes fundamentais
na vida, de superar certas limitaes e de enfrentar
de maneira criativa os desafios da interao com o
seu universo (Vandenberghe, 2005).
Para haver mudana, preciso a aceitao, ou
seja, a reduo de respostas de esquiva. A recon-
textualizao pode resultar em oportunidades de
crescimento e compreenso. Aceitar a dor e senti-
mentos aversivos pode aumentar a capacidade de
agir. A vivncia direta e intensa dos eventos pri-
Danielle Diniz de Sousa Ana Karina C. R. de-Farias
vados pode redirecionar a vida da pessoa. Quando
esta deixa de investir tudo na luta contra a dor, a
ateno se volta para outras variveis como par-
te do problema. Assim, possvel redefinir outras
fontes de estimulao para a retomada da vida
(Vandenberghe, 2005).
Com as intervenes teraputicas, Joana vem en-
trando em contato consigo mesma e com sua hist-
ria de vida. Compreendeu que mudanas compor-
tamentais que favoream uma melhor qualidade de
vida somente acontecero se desconstruir contextos
scio-verbais que mantm seus problemas. Joana
ainda continua em atendimento teraputico, com
vistas a desenvolver repertrio comportamental de
enfrentamento de situaes aversivas e de contato
com contingncias reforadoras.
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Recebido em 3 de abril de 2013

Enviado para reviso em 3 de outubro de 2013
Aceito em 19 de novembro de 2013

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