Rev Bras Psiquiatr 2003;25(Supl I):31-6

Terapia cognitiva do transtorno de estresse ps-traumtico Cognitive therapy for posttraumatic stress disorder
Paulo Knapp e Renato Maiato Caminha b
a

Psiquiatra. Mestre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. bUniversidade do Vale do Rio dos Sinos, Centro de Cincias da Sade, Faculdade de Psicologia. So Leopoldo, RS, Brasil

Resumo

Os autores descrevem o quadro de Estresse Ps-traumtico (TEPT) dentro do modelo cognitivo-comportamental. So discutidos os fatores que determinam a vulnerabilidade ao desenvolvimento do TEPT. So apresentados os fundamentos da abordagem cognitiva dos quadros de TEPT e um roteiro do contedo e durao da psicoterapia desses casos proposto. Transtorno de estresse ps-traumtico. Terapia cognitiva. Vulnerabilidade. The authors describe the clinical presentation of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) according to the cognitive-behavioral model. The vulnerability factors for the development of PTSD are discussed. The foundations of the cognitive approach to PTSD are presented and guidelines on the contends and duration of the psychotherapy is proposed. Posttraumatic stress disorder. Cognitive therapy. Vulnerability.

Descritores Abstract

Keywords

Introduo
O Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) uma psicopatologia que se desenvolve como resposta a um estressor traumtico, real ou imaginrio, de significado emocional suficiente para desencadear uma cascata de eventos psicolgicos e neurobiolgicos relacionados. O indivduo envolvido em um acidente de trnsito, ou numa situao de assalto, de seqestro ou de estupro, perde o controle fsico e psicolgico da situao, experimentando nveis elevados de ansiedade, alterando os padres normais da neuroqumica, e, por conseguinte, das cognies, dos afetos e dos comportamentos. No crebro humano, as alteraes decorrentes do trauma nada mais so do que uma tentativa de resposta adaptativa nova ordem imposta por eventos que desestruturam gerenciadores cognitivo-comportamentais, os Esquemas (conjunto de crenas, regras e pressupostos que regem nosso modo de ver e interpretar a ns mesmos e ao mundo). A repercusso sentida no apenas na estrutura neural, mas tambm em seus efeitos funcionais, nas cognies formadas a partir do evento traumtico, nas impresses afetivas, nos comportamentos e nas reaes fisiolgicas. Se o estresse severo, prolongado ou crnico, os mecanismos compensatrios podem ser superados, es-

gotados ou incapazes de restaurarem a homeostase, segundo Perry & Pollard.1 O trauma fora o organismo a criar um persistente grupo de respostas compensatrias, com um gasto energtico elevado e mal-adaptativo, formando um novo estado de equilbrio, mas menos flexvel.1 As experincias traumticas - armazenadas nas memrias cognitiva, emocional e motora - geram um padro caracterstico de estimulao da memria e estruturas corticais e subcorticais associativas, facilitando ao crebro associaes (pareamentos) entre os diversos estmulos sensoriais presentes no evento. Desenvolve-se, tambm, uma certa vulnerabilidade para falsas associaes e generalizaes com outros acontecimentos no ameaadores. A fase inicial aguda do impacto pode estar associada dor, medo e terror, talvez levando para elementos dissociativos fatores prognsticos para o desenvolvimento do TEPT. Passando a fase aguda, h tendncia a perodos de paralisao/ entorpecimento, embotamento ou descrena. O agravamento da memria inicial (registro primrio) acontece atravs das memrias visuais e do fenmeno de reexperincia, da situao traumtica nas vias cognitiva e comportamental, com conseqente esquiva de estmulos associados ao trauma.
SI 31

Terapia cognitiva do TEPT Knapp P & Caminha RM

Rev Bras Psiquiatr 2003;25(Supl I):31-6

Modelos comportamental e cognitivo A ansiedade um padro de resposta incondicionado, com um conjunto de reaes fisiolgicas referentes emisso de comportamentos de luta ou fuga frente a situaes perigosas. Sob a tica darwiniana, so respostas adaptativas que evitam o no-reconhecimento e a exposio do organismo a situaes potencialmente perigosas. A ansiedade, portanto, est a servio da preservao da vida. Frente intensa manifestao de ansiedade que uma pessoa experimenta quando assaltada noite em uma rua escura, natural que ocorra uma forma de condicionamento pavloviano atravs de pareamentos de estmulos neutros e condicionados, ou seja, estmulos neutros para gerar ansiedade, como a rua escura (EN), passam a ser estmulos condicionados (EC), capazes de gerar respostas condicionadas (RC) de ansiedade. Desse modo, natural que uma pessoa sinta seu nvel de ansiedade aumentar quando estiver novamente em uma rua escura. Na lgica do modelo de condicionamento clssico seria correto esperarmos a extino das respostas condicionadas com o passar do tempo, se no houvesse nova exposio ao evento traumtico. Para compreendermos o motivo da permanncia dos padres de respostas de ansiedade, temos de reconhecer o condicionamento operante de Skinner, que nos proporciona fatores para uma compreenso mais aprofundada do esquema pavloviano. atravs dele que conseguimos entender como se mantm o esquema de respostas de esquiva, geradas pelo aumento da ansiedade. O no-processamento da experincia traumtica se d pela evitao de lembranas e reaes afetivas decorrentes do trauma. Quando a pessoa evita sair rua pela ansiedade sentida ao estar exposta novamente situao originria do trauma, ela est reforando negativamente o esquema de esquiva, fazendo com que a resposta de esquiva aumente de freqncia. Sair rua supostamente permitiria o controle ou a reduo da ansiedade, mas essa fuga da exposio acaba por reforar seu trauma. A base dos vrios modelos explicativos, que levam em considerao os processos cognitivos envolvidos na formao do TEPT, sugerem que a capacidade de adaptao do sujeito ao evento traumtico requer e depende do processamento e da integrao do ocorrido nos esquemas cognitivos pr-existentes no repertrio do sujeito e o subseqente desenvolvimento de novos esquemas, conforme prope Horowitz.2 O autor acredita que a formao dos esquemas geradores de ansiedade e esquiva seria resultante da incapacidade do sujeito em processar a informao adequadamente, isto , os processos cognitivos estariam agindo como se no conseguissem fazer a digesto mental da situao traumtica. Alguns autores, como Jones & Barlow,3 Cremer et al4 e Horowitz2 sugerem as seguintes etapas para que ocorra a formao de respostas consideradas patolgicas: 1. Vulnerabilidade biolgica: predisposio do indivduo a responder ao estresse com hiperexcitabilidade autonmica; 2. Exposio objetiva: requer que ocorra um evento traumtico, real ou presumido, que seja imprevisvel e incontrolvel; 3. Acionamento de rede de informaes pr-existentes, incluindo percepes subjetivas e significados atribudos ao evento ocorrido;
SI 32

4. Hipervigilncia: foco seletivo de ateno s informaes ameaadoras, reais ou presumidas; 5. Esquema condicionado de revivncia do trauma: seria uma tentativa de processar e integrar o ocorrido, gerando o processamento de informao do evento traumtico, e tendo como produto a ativao da emoo; 6. Esquiva: surge como tentativa de reduzir a ansiedade provocada pelos sintomas de revivncia e situaes condicionadas ao trauma; 7. Sucesso ou fracasso na formao de TEPT: depende da capacidade de ocorrncia do processamento da informao, ou seja, se o processamento foi completado e assimilado. Na mesma lgica do modelo cognitivo de Horowitz, existe a proposta desenvolvida por Lang,5 chamada de Teoria do Processamento Emocional, indicando que o processamento emocional acontece a partir da rede de informaes que o sujeito possui na memria sobre a situao temida, sobre respostas comportamentais emitidas normalmente nestas situaes e sobre os significados (semnticos, afetivos) atribudos situao temida e aos comportamentos emitidos. Seligman6 contribui para a compreenso da formao de respostas de TEPT atravs da teoria do Desamparo Aprendido. A equao proposta pelo autor sugere que diante de um estmulo aversivo surgem reaes de desamparo, que tem como produto final a dificuldade de aprendizagem e a emisso de novos padres de respostas. O modelo do desamparo aprendido explicaria o comportamento depressivo inerente aos pacientes que desenvolvem TEPT, bem como a perceptvel reduo do padro de respostas nos mais diversos nveis de interao com o ambiente social e afetivo. Numa tica mais ampla, ainda em termos de fatores ligados ao surgimento do transtorno, Keane et al7 apontam para a importncia do amparo social implicado, tanto no surgimento, quanto na reabilitao de pacientes com TEPT. Amparo social considerado aqui como a percepo do indivduo em pertencer a diversos grupos de arranjos sociais; como a uma famlia, uma escola, uma igreja, um grupo de amigos, um clube; ou mesmo ter a quem recorrer quando necessita de apoio, enfim, ter referncias simblicas e concretas. Quanto maior a plasticidade social e as habilidades sociais de um indivduo, menor a probabilidade de sofrer os impactos do estresse e maior sua condio de reparar os efeitos de estresses ambientais circunstanciais. Tcnicas cognitivas e comportamentais Dentre as possveis tcnicas cognitivo-comportamentais propostas por diversos autores, destacamos: Treinamento de Inoculao de Estresse (TIE); Treinamento de Habilidades Sociais (THS); Treinamento de Auto-Instruo (TAI); Dessensibilizao Sistemtica; Tcnicas de Relaxamento Muscular Progressivo e Respirao; Preveno da Recada. O Treinamento de Inoculao Estresse (TIE) foi desenvolvido por Meichenbaum8 em 1974, inicialmente como uma forma de tratamento geral para as fobias. Calhoun & Resick9 afirmam que a tcnica pretende dar ao paciente um domnio sobre seus medos atravs da re-significao da memria traumtica e do

Rev Bras Psiquiatr 2003;25(Supl I):31-6

Terapia cognitiva do TEPT Knapp P & Caminha RM

ensino de habilidades de manejo frente s situaes temidas. Os autores dividem o TIE em duas fases. Primeiramente, deve ser realizado um mapeamento da gravidade e impacto do problema, considerando a freqncia da resposta, sua magnitude, durao, amplitude, conseqncias e resultados. Tambm necessria uma compreenso situacional do problema, bem como dos aspectos comuns e padres envolvidos. A primeira fase prepara o paciente para o tratamento, incluindo um enfoque educativo que permite a compreenso da natureza e origem do medo e da ansiedade, embasada na teoria da aprendizagem social de Bandura.10 Tambm fornecida uma explicao do modelo cognitivo-comportamental, que enfatiza e ensina o paciente a identificar as complexas relaes interdependentes entre os fatores afetivos, cognitivos, comportamentais, fisiolgicos e sociais/ ambientais. Uma vez compreendidas, o paciente aprende a identificar e automonitorar essas correlaes fora das sesses, atravs do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), no modelo de Judith Beck,11 ou segundo o modelo de Registro de Pensamentos de Padesky,12 composto de 9 colunas. Ainda nesta primeira fase do tratamento, paciente e terapeuta constroem conjuntamente o entendimento cognitivo do trauma vivido pelo paciente, equacionando os provveis pressupostos, regras, crenas e decorrentes comportamentos de proteo que o paciente utiliza para diminuir seu sofrimento. Essa concepo cognitiva, nica e especfica para cada paciente, pode ser delineada em forma de um Diagrama de Conceitualizao Cognitiva, de Beck.11 A segunda fase do TIE o treinamento de habilidades de manejo e enfrentamento, com orientao para a soluo de problema, que inclui, em seqncia; definio de habilidade de manejo, com uma base racional e uma explicao do mecanismo pelo qual a habilidade funciona; vrias demonstraes e ensaios da habilidade dentro do consultrio atravs de dramatizaes e outras tcnicas; aplicao pelo paciente, fora da sesso, da habilidade em uma rea problemtica que no esteja necessariamente relacionada com os comportamentos visados; reviso em sesso de como a habilidade funcionou, com avaliao da auto-eficcia do paciente; promoo de reajustes necessrios; e, por fim, aplicao e prtica da habilidade com um dos medos focalizados, desde o considerado mais fcil de enfrentar, at o mais difcil. O modelo proposto por Deffenbacher13 utiliza tcnicas de inoculao de estresse, mas acentua a reconceitualizao da memria traumtica. A tcnica da recordao atravs da imaginao, em que o paciente lembra da experincia relevante delineando os detalhes da cena de forma gradual, um importante instrumento que viabiliza a reconceitualizao. As intervenes podem incluir a reestruturao cognitiva para o dilogo disfuncional consigo mesmo, alm do treinamento de relaxamento para ativao emocional e fisiolgica, de comportamento para os dficits em habilidades, de resoluo de problemas, de auto-eficcia e auto-reforo, entre outros. A Dessensibilizao Sistemtica, desenvolvida originariamente por Wolpe14 em 1958, um conjunto de tcnicas de exposio vivncia traumtica. A exposio ao vivo precedida pela exposio imaginria, construda dentro do consultrio, e trabalhada numa hierarquia de situaes temidas desde as consideradas mais fceis de enfrentamento, at as mais difceis. Foa &

Kozac15 utilizam-se bastante da exposio sistemtica sugerindo que por meio dela a memria poderia alterar sua estrutura semntica gerando um registro mnmico mais preciso e atual, integrando o trauma aos esquemas cognitivos pr-existentes e criando novos repertrios cognitivo-comportamentais. Semelhantemente, a Teoria do Processamento Emocional de Lang,5 sugere que a exposio repetida lembrana traumtica num ambiente controlado, teraputico, gerar a habituao ao medo e posterior modificao do esquema disfuncional de esquiva. A Terapia de Processamento Cognitivo de Astin & Resick,16 como todos os modelos de reestruturao cognitiva, tem como princpio bsico a idia de que as emoes no surgem apenas do trauma, mas das interpretaes que os indivduos fazem do fato ocorrido e do modo como se perceberam diante da ocorrncia do trauma. Nesse processo, o paciente apresenta de forma gradual as situaes traumticas experimentadas e o terapeuta faz uma mediao, para que a memria possa ser reinterpretada, re-significada, buscando desativar o sistema de revivncia anteriormente estabelecido. Possibilita que o paciente elabore uma releitura sobre o ocorrido, gerando uma explicao mais funcional e adequada para o evento traumtico. A TPC combina o principal ingrediente das terapias baseadas na exposio, com os componentes da reestruturao cognitiva encontrados na maioria das terapias de base cognitiva.9 O modelo de tratamento integrado, apresentado por Caminha,17 conjuga elementos de vrias tcnicas descritas na literatura. O trabalho comea com a coleta de dados em que paciente e terapeuta criam repertrios multisensoriais relativos memria traumtica, como tambm para memrias com valncia positiva (boas lembranas). Um sistema de interveno na memria chamado Mapa da Memria Traumtica,18 baseia-se na Teoria do Processamento Emocional de Lang,5 nos estudos de Foa & Kozac15 e nos recentes achados da neuropsicologia do trauma, remetendo o paciente a avaliaes e descries multisensoriais da memria. As descries multisensoriais recorrentes do trauma envolvem relatos de pacientes, avaliando-se os mais diversos nveis de percepes: sentimentos, comportamentos, pensamentos, reaes fisiolgicas, percepes visuais, tteis, gustativas, olfativas, sonoras e auditivas (imagens, cheiros, texturas, sabores, temperatura e sons). O Mapa de Memria do trauma apresentado no relato a seguir. Um paciente adulto masculino (32 anos), vtima de assalto com seqestro, foi posto no porta-malas do carro aps ser agredido com socos e pontaps. O assalto ocorreu noite, numa rua tranqila e pouco iluminada da cidade, depois de ter sado da casa de sua namorada. Ele relata, revivendo suas memrias multisensorialmente, que os assaltantes eram dois homens fortes e altos, um negro e outro branco; que quando foi colocado no porta-malas do carro sentia cheiro de leo queimado do escapamento de seu carro; que o som estava muito alto a ponto de no conseguir ouvir nada do que os assaltantes falavam; que sentia a textura de forrao do porta-malas lhe machucando pela frico quando se mexia; que o carro era conduzido em alta velocidade; que estava frio embora o paciente suasse muito; e que sentiu sintoSI 33

Terapia cognitiva do TEPT Knapp P & Caminha RM

Rev Bras Psiquiatr 2003;25(Supl I):31-6

mas tpicos de claustrofobia embora nunca houvesse manifestado tal sintomatologia anteriormente. Pela descrio dos sintomas, ele teve reaes semelhantes a um episdio de pnico, manifestaes que voltou a experimentar aps a situao traumtica quando acionado por estmulos que no era capaz de relacionar voluntariamente com o fator desencadeante. Estas informaes foram obtidas depois de repetidos relatos do paciente sobre a memria traumtica. Em cada situao de relato o terapeuta monitorava constantemente todas as reaes relativas a afetos e, posteriormente, cognies, comportamentos e reaes fisiolgicas esboadas pelo paciente. O objetivo destes relatos alm da inoculao do estresse e do processamento emocional, relata Lang,5 visa ao desenvolvimento de estratgias metacognitivas desenvolvidas atravs de treinos de auto-instruo. O objetivo dessa atitude desassociar as generalizaes que a memria produziu e pareou pelo estresse. Funciona como se estivssemos, atravs da atitude metacognitiva, corrigindo erros de linhas de programa emitidas no processamento de informao. Dividimos a capacidade associativa da memria em trs nveis diversos que chamaremos: Estmulos Pareados em nvel um (EP1); Estmulos Pareados em nvel dois (EP2); e por fim, possvel que se formem ainda Estmulos Pareados em nvel trs (EP3), conforme o diagrama abaixo.
EP1 EP2

(fluxo de pareamento)

Memria Evento Traumtico (assalto)

Noite Rua Cheiro de leo

Lugares fechados (elevador) Carro em velocidade elevada

Replay

Os EP1 so situaes geradoras de ansiedade s quais o Processamento Central de Informao capaz de relacionar os estmulos desencadeantes de ansiedade diretamente com o evento traumtico, ou seja, o sujeito capaz de identificar que, quando est numa rua escura ou sente cheiro de leo, estes estmulos o fazem lembrar da situao do assalto com seqestro, gerando grande ansiedade. Entretanto, h os EP2, por exemplo, quando o paciente est num elevador e comea a sentir ansiedade ou quando anda de carro com algum amigo e o carro desenvolve uma velocidade um pouco acima do normal, provocando manifestaes claras de ansiedade. Nestes casos de EP2, formaram-se Esquemas, processamentos em paralelo, os quais o sujeito no relaciona os estmulos desencadeantes da ansiedade com o fato traumtico. O crebro no capaz de relacionar conscientemente (processamento central) que sente medo por ter estado em contato com estes estmulos durante o assalto, que os estmulos revivem o assalto. como se o crebro ficasse emitindo mensagens como: no esquea, no esquea, para no subestimarmos situaes de potencial perigo.
SI 34

H ainda a possibilidade de encontrarmos EP3 na montagem do Mapa da Memria Traumtica, que seriam derivados de pareamentos ocorridos a partir dos EP2, ou seja, completamente alheio ao processamento central de informao. Quando o sujeito no elevador experimenta ansiedade, este fato procedural, pois ele no o remete situao temida diretamente. No entanto, se ao tomar um elevador cheio de pessoas ele sente forte ansiedade, a partir de ento comea a sentir ansiedade quando est frente a situaes onde h concentrao de pessoas. O caso relatado demonstra as caractersticas associativas e a tendncia generalizao que a memria possui. Numa lgica darwiniana a memria traumtica tende a um replay, conforme o diagrama acima. Ele ocorre com o propsito de deixar o Esquema Hipervalente (trauma) em destaque se comparado s outras memrias e demais esquemas, visando exclusivamente a adaptao e a preservao da vida do organismo. Quando o Esquema Hipervalente est acionado, dificulta o acesso a outros arquivos de memria, bem como a mediao metacognitiva. O sujeito sozinho no consegue identificar que, embora ele esteja ansioso por estar numa rua, a situao atual diferente do dia do assalto e, portanto, no h nada a temer no momento. A memria funciona, na lgica didtica trabalhada com pacientes, como se fosse um conjunto de arquivos. O arquivo vermelho a memria traumtica que abre involuntariamente e trs tona todos os efeitos relativos ao trauma. H ainda um chamado Boto de Emergncia, utilizado como estratgia metacognitiva para o indivduo perceber que o arquivo vermelho est aberto e que necessrio intervir voluntria e conscientemente no processo. Quando a memria traumtica entra em operao, o paciente deve abrir os arquivos de outras cores pontuadas de lembranas positivas que devem ser evocadas voluntariamente (metacognitivamente) para contrapor o arquivo vermelho, o que gera uma forma de dessensibilizao sistemtica. O paciente varia o repertrio de memrias e atualiza, atravs do uso da metacognio, o sentido e a validade da memria traumtica, tendo como produto final a reestruturao cognitiva e a dessensibilizao sistemtica de estmulos pareados. Ao aprender estas tcnicas, ele deixa de ter uma posio passiva frente memria traumtica e passa a mediar cognitivamente o contedo semntico da memria atravs da abertura de outros arquivos de valncia positiva e da re-interpretao da memria traumtica. O referido paciente que sofreu assalto com seqestro, a partir da sexta sesso, aps abordagem da raiva e culpa inerente aos pacientes que passam por situaes traumticas, das crenas que possua sobre o ocorrido antes e depois da exposio ao fato, bem como da educao quanto ao diagnstico e modelo cognitivo, comeou gradativamente a se dar conta do esquema hipervalente negativo ativado e comeou a responder aos pensamentos automticos atravs do uso do Boto de Emergncia, dispositivo mental interno que permite a identificao da ativao do esquema disfuncional e o uso da mediao cognitiva. As estratgias de auto-instruo, que servem como correes de distores cognitivas, tambm foram utilizadas. Quando o paciente experimentava ansiedade em elevadores ou locais fechados acionava a identificao do motivo da ansieda-

Rev Bras Psiquiatr 2003;25(Supl I):31-6

Tabela - Roteiro Sumarizado do Processo de Interveno em TEPT (18 a 20 Sesses) Sesses Iniciais

Terapia cognitiva do TEPT Knapp P & Caminha RM

Certificar-se que o paciente no est mais diretamente exposto ao agente estressor. Aliana Teraputica com elementos de Entrevista Motivacional: como eu era? Como estou agora? O que perdi? O que ganhei? Como posso e quero estar no futuro? Educao quanto ao TEPT e quanto ao modelo cognitivo. Avaliao por instrumentos psicomtricos: escalas de ansiedade, de estresse, inventrios de sade geral etc., que possam servir de fator de reavalio ps-teste ao final do tratamento. Uso de RPDs, visando a conexo entre lembrana trumticas diretas e indiretas com a variao das emoes. Sesses Intermedirias Abordagens das Crenas que o paciente possua e possui aps o ocorrido (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0% a 100% o nvel de crena no relatado): Antes: a pior coisa que poderia acontecer a algum; algo insuportvel de se conviver. Depois: nada poderia ter sido pior; nunca mais serei o mesmo. Abordagem da culpa e da raiva inerentes ao TEPT (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0% a 100% o nvel de crena no relatado): Raiva de si: fui descuidado; por que fui sair justo naquela hora; eu sequer reagi...tentei fugir. Dos outros: aquele desgraado quase me matou; sinto muito dio dele. Abordagem da (s) memria (s) traumtica (s): Elaborar o Mapa de Memria Traumtica, evidenciando os EP1, EP2 e possveis EP3 Aplicar o TIE, TAI, Tcnicas de Respirao e Relaxamento, Dessensibilizao Sistemtica (pareando memrias de diferentes valncias). Experimentos de exposio a situaes ansiognicas juntamente com o THS. Sesses Finais Aliana com Amparo Social. Preveno da Recada.

de, e corrigia os pensamentos automticos com evidncias atuais como: estou sentindo ansiedade no elevador, isto me lembra o dia em que fui colocado no porta malas, neste momento no estou em perigo, no h nenhuma evidncia que comprove estar em alerta... (sic). Nesse momento o paciente aciona voluntariamente memrias substitutivas com valncia positiva, e ento que a respirao e o relaxamento muscular podem auxiliar como tcnicas de reduo da ansiedade e de favorecimento do adequado processamento da informao. Relaxamento e Respirao so tcnicas auxiliares quando o paciente experimenta fortes aumentos de ansiedade. Entretanto, sem a auto-instruo e a variao do repertrio no garantem por si s a eficcia teraputica. No caso citado o paciente assim descreveu sua interveno: quando me dei conta no elevador que estava comeando a sentir ansiedade respirei fundo e pausadamente no intervalo de trs inspiraes, acionei o boto em minha cabea, corrigi distores (vide relato acima) e imediatamente me dei conta que precisaria pensar em algo diferente, pensei no jantar de sbado passado onde reencontrei amigos que vejo pouco, mas que sempre que os vejo rimos a valer... foi divertido... quando me dei conta sa do elevador com um sorrisinho na boca... funcionou! As situaes de enfrentamento gradual e sistemtico (dessensibilizao sistemtica) so propostas atravs de um cronograma de situaes antes evitadas no sistema progressivo de aumento de dificuldade conforme a ansiedade gerada no paciente. Nesse momento so retomadas e reforadas as habilidades sociais que o paciente possua e geradas novas situaes, a fim de que sejam desenvolvidas novas habilidades, reforando alianas com o sistema de amparo social que o paciente possui e buscando ampliar situaes de convvio social, familiar e profissional. Alm disso, desde o momento em que o paciente comea a apresentar melhoras significativas, o terapeuta deve introduzir os elementos de preveno da recada, para que no perder os progressos conseguidos at ento e preparar o paci-

ente para potenciais situaes de risco no futuro. O quadro acima apresenta um sumrio dos itens que devem estar presentes no roteiro do tratamento de TEPT. O modelo proposto para ser desenvolvido em torno de 18 a 20 sesses de terapia, sendo que a utilizao das tcnicas deve seguir um encadeamento lgico, medida que o paciente vai cumprindo os objetivos propostos.

Concluses
O TEPT pode ser considerado como uma patologia primria, tendo em vista seus efeitos patolgicos subseqentes ao longo da histria dos pacientes. comum que pacientes com TEPT sejam tratados apenas em seus efeitos secundrios, transtornos de humor ou outras formas de ansiedade, ao invs de serem tratados diretamente na matriz originria dos problemas. As possibilidades de tratamento vo desde o individual ao tratamento grupal. Algumas situaes devem ser tratadas individualmente conforme a experincia vivida pelo paciente, no entanto, h vantagens no tratamento em grupo para vtima de TEPT, tais como: diminuir a sensao de isolamento; fornecer apoio social; ajudar a confirmar e normalizar sentimentos em relao ao trauma; compartilhar tcnicas de manejo e enfrentamento; proporcionar um ambiente seguro para o desenvolvimento de vinculao afetiva; e poder ajudar aos participantes a atribuir significado diferente ao evento traumtico. Ito & Roso19 apontam ainda como vantagens de se trabalhar em grupoterapia, a reintegrao social, a substituio da atitude passiva, de vitimizao, para uma atitude ativa, de sobrevivente, facilitando o modo de lidar com o problema. Independente da modalidade grupal ou individual de tratamento, a terapia cognitiva tem apresentado, na literatura, modelos com elevados ndices de eficcia, facilitando a replicabilidade dos achados e preservando uma atitude cientfica e tica para com os pacientes acometidos desse, que um dos distrbios primrios mais debilitantes dos processos cognitivos e comportamentais.
SI 35

Terapia cognitiva do TEPT Knapp P & Caminha RM

Rev Bras Psiquiatr 2003;25(Supl I):31-6

Referncias
1. Perry BD, Pollard R. Homeostasis, stress, trauma and adaptation a neurodevelopment view of childhood trauma. J Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 199;7(1): 33-51. 2. Caballo VE, org. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicolgicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicticos. So Paulo: Santos Livraria Editora; 2002. 3. Jones JC, Barlow DH. The etiology of post traumatic stress didorder. Clin Psycholy Rev 1990;10:299-328. In: Johnson DR, Feldman SC, Lubin H, Southwick SM. The therapeutic use of ritual and ceremony in the treatment of pos-traumatic stress disorder. J Trauma Stress 1995;8(2):238-98. 4. Creamer M, Burgess P, Pattison P. Reactions to trauma: a cognitive processing model. J Abnormal Psychology 1992;101:452-9. 5. Lang PJ. A bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiology 1979;16:495-512. 6. Seligman MEP, Rosellini RA, Kozak MJ. Learned helplessness in the rat: time course, immunization, and reversibility. J Comparative Physiological Psychology 1975;88:542-7. 7. Keane TM, Scott WO, Chavoya GA, Lamparski DM, Fairbank JA. Social support in vietnam veterans: a comparative analysis. J Consult Clin Psychology,1985;53:95-102. 8. Meichenbaum D. Cognitive behavior modification. Morristown: Genral Learning Press; 1974. 9. Calhoun KS, Resick PA. Transtorno de estresse ps-traumtico. In: Barlow DH, org. Manual clnico dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1999. p. 63-118. 10. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Rev 1977;84:191-215. 11. Beck J. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artmed; 1997. 12. Padesky CA, Greenberger D. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999. 13. Deffenbacher A. Inoculao do stress. In: Cavallo VE. Manual de tcnicas de terapia e modificao do comportamento. So Paulo: Santos Livraria e Editora; 1996. p. 117-49. 14. Wolpe J. Pshychoterapy and reciprocal inhibition. Stanford: Standford University; 1958. 15. Foa EB, Kozac MJ. Emotional processing: exposure to corrective information. Psychological Bull 1986;99:20-35. 16. Astin MC, Resick PA. Tratamento cognitivo-comportamental do transtorno de estresse ps-traumtico. In: Caballo VE, org. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicolgicos: transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicticos. So Paulo: Santos Livraria Editora; 2002. 17. Caminha RM, Habigzang LF. Reestruturao de memria traumtica em abuso sexual infantil. In: Knapp P, org. Terapia cognitivo comportamental na prtica: fundamentos cientficos e tcnicas. Porto Alegre: Artmed; 2003. 18. Caminha RM. Grupoterapia cognitivo-comportamental em abuso sexual infantil. In: Sobre cognio e comportamento. So Paulo: Arbytes Editora; 2002. 19. Ito LM, Roso MC. Transtorno do estresse ps-traumtico. In: Ito LM, org. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquitricos. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1998.

Correspondncia: Paulo Knapp Rua Tobias da Silva, 99/401 - 90570-020 Porto Alegre, RS, Brasil

SI 36