Intervenção Psicológica em Cuidados Paliativos - 02 - 05 - 2019

02-05-2019
INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA EM
CUIDADOS PALIATIVOS
Tiago PAREDES
Liga Portuguesa Contra o Cancro – Núcleo Regional do Centro

Linha de Investigação Relações, Desenvolvimento e Saúde do
Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-
Comportamental da FPCE-UC
Terapias Cognitivo Comportamentais na Doença Crónica

Mestrado Integrado em Psicologia
Especialização em Psicologia Clínica e da Saúde
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação, Universidade de Coimbra
2 de Maio de 2019
 Doença Terminal: Definição e Implicações
 Cuidados Paliativos: Contextualização e Abordagens Atuais
 Comunicação na Transição para Cuidados Paliativos
 Intervenção Psicológica em Cuidados Paliativos
 Intervenção Cognitivo-Comportamental em Doentes Avançados e Terminais
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Doença Terminal
Definição
Doença Terminal: Definição
• O que é a Doença Terminal
 Termo usado quando a doença de uma pessoa não pode ser curada,
esperando-se que ela eventualmente cause a morte do doente
 Qualquer doença crónica ameaçadora da vida em um estadio avançado,

estando geralmente presente uma insuficiência de órgãos vitais e iminência de
morte
Doente Terminal
 Doente que se encontra na fase terminal de uma doença crónica ameaçadora

da vida, onde a morte passa a ser o esperado independentemente da
terapêutica utilizada, a qual nesta fase é mais paliativa e não tanto curativa
 Doente que se encontra em situação avançada, incurável e progressiva
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Doença Terminal: Definição
• Doença Terminal – Elementos Fundamentais
1. Presença de doença avançada, progressiva e incurável, sendo a morte

iminente
2. Ausência de possibilidades minimamente realistas de resposta ao

tratamento específico
3. Presença de inúmeros problemas ou sintomatologia intensa, múltipla e em

evolução
A terminalidade equivale a estar próximo da morte
Doença Terminal
Implicações
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Doença Terminal: Implicações
Físicas Emocionais Sociais
 Défices físicos e funcionais

 Perda de autonomia e dependência de terceiros
 Alterações da imagem corporal
 Sintomas:
 Dor (2/3 dos doentes; 60-80% dor moderada a severa; 70-90% dor
crónica)
 Fadiga (75-90%)
 Perda de apetite e peso
 Anorexia e caquexia
 Dispneia
 Sonolência
 Obstipação
 Náuseas e vómitos
 Problemas renais e hepáticos
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 Choque
 Negação
 Cólera
 Estados paranoides (delirio - 34% a 83% (Nunez, 2000)
 Sintomatologia depressiva:
 Baixa auto-estima, sentimentos de inutilidade, impotência e futilidade
 Sentimento de perda (sentido da vida; dignidade) e culpa
 Disrupção da identidade pessoal
 Tristeza e apatia
 Luto
 Desesperança
 Ideação suicida
Prevalência de depressão: 3,7%-58% (Stiefel et al., 2001); 29% HADS; 5-26%
entrevista clínica (Hotopf et al., 2002); até 58% (Bunty, 2011); 20%-40%
(Cambridgeshire Palliative Care Guidelines Group, 2016)
 Sintomatologia ansiosa:
 Constatação do aumento do sofrimento e incerteza do momento final
 Medo de eventuais problemas físicos, mutilações, efeitos secundários e
sofrimento
 Medo da perda do controlo
 Medo do desconhecido, solidão e perda da família e amigos
 Medo do abandono por parte da família e equipa de saúde
 Medo da sobrecarga para os cuidadores
 Medo do processo de morrer e da própria morte
 Medo de perder a dignidade e o deixar assuntos por resolver
 Preocupações sobre o futuro e o que acontece após a morte
Prevalência de distúrbios de ansiedade: 2-14% (Kolva et al., 2011); Prevalência

de sintomas significativos: 25%-48% (kolva et al., 2011)
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 Afastamento dos outros

 Razões Físicas
• Pouca energia; Efeito de sedativos; Perda momentânea da consciência
• Dor
 Razões Emocionais/Espirituais
• Depressão
• Medo de entristecer família e amigos perante a sua morte iminente
• Preocupação que as suas mudanças físicas ou mentais possam
entristecer os outros
• Necessidades espirituais à medida que se prepara para a morte
• Desejo de ter um espaço próprio para refletir sobre a situação
 Razões Sociais
• Afastamento e isolamento da parte dos outros – Morte Social (Sudnow,
1967)
Redução na interação social e suporte social recebido
Cuidados Paliativos
Contextualização e Abordagens
Atuais
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Cuidados Paliativos
Contextualização e Abordagens Atuais
Mudança de Perpectiva no Tratamento do Doente
CUIDADOS PALIATIVOS
Promover o
Doença Terminal Cuidados Paliativos Conforto do Doente
 Termina o tratamento da doença e começa o tratamento do doente
 A atenção foca-se no doente e não na doença:
• Como se está a sentir
• Até que ponto está a experienciar dor ou desconforto
• O que é que pode ser feito para deixar o doente mais confortável fisicamente,
mentalmente/emocionalmente e espiritualmente
Cuidados Paliativos
• Cuidados Paliativos são…
 … uma resposta activa aos problemas decorrentes da doença

prolongada, incurável e progressiva, na tentativa de prevenir o
sofrimento que ela gera e de proporcionar a máxima qualidade de vida
possível aos doentes e suas famílias.
 … cuidados activos e totais dos doentes e suas famílias, prestados por

uma equipa multidisciplinar, quando a doença já não responde ao
tratamento curativo e a sua expectativa de vida é relativamente curta.
• Palear…
 … significa mitigar a dor e o sofrimento que as doenças incuráveis

causam, sobretudo na última etapa da vida.
 … implica fundamentalmente tratar e cuidar, isto é, ajudar o doente a

satisfazer as suas diversas necessidades perante a morte eminente
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Cuidados Paliativos
O Papel dos Cuidados Paliativos Durante a Doença e o Luto

(Adaptado de Ohio Health, 2014)
Cuidados Paliativos
O Hospice durante o Processo de Doença Avançada e Luto

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Cuidados Paliativos
A Variação da Necessidade de Cuidados Paliativos

Cuidados Paliativos
O Benefício potencial dos Cuidados Paliativos para pessoas em risco de desenvolverem uma doença
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Comunicação na Transição para

Cuidados Paliativos

Cuidados Paliativos
Tipos de Doentes Paliativos em Consulta?
 Doentes que conhecem a sua condição, mas continuam a questionar
 Doentes que não conhecem inteiramente a sua condição
 Doentes que desconhecem por completo a sua condição
 Doentes em negação
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Cuidados Paliativos
Tipos de Doentes Paliativos em Consulta?
Como Atuar
HONESTIDADE
Vs.
MANTER A ESPERANÇA
Vs.
????

Cuidados Paliativos
Doente tem o DIREITO de saber mas não a OBRIGAÇÃO de
saber
Premissas básicas
Incerteza pode ser mais difícil de suportar do que conhecer
verdadeiramente os fatos
- A informação deve ser dada ao doente quando ele estiver preparado para
a receber
- Os doentes é que devem ditar o momento e o seu nível de abertura
- Nem todos os doentes desejam falar acerca da sua condição e esse facto
deve ser respeitado
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Cuidados Paliativos
 Guiar o doente a compreender os objetivos dos cuidados
Objetivos da paliativos, focando a otimização da qualidade de vida
comunicação
 Desenvolver a aceitação no doente de que apresenta uma
doença limitadora da vida, embora mantendo a esperança
acerca da vivência que ainda é possível
 Colocar questões abertas e responder ao doente de uma

Como comunicar
forma que o leve a refletir e a expressar as suas
preocupações
 “Eu vou morrer?” – “Está com medo que isso possa
acontecer?”; “É isso que o está a preocupar neste
momento?”; “Há mais alguma coisa que o esteja a
preocupar?”
 Reconhecer que por vezes o silêncio e o escutar pode ser

mais eficaz

Cuidados Paliativos
 Introduzir a abordagem paliativa como “envolvendo sempre
Como Comunicar alguma coisa que pode ser feita para ajudar”
 Evitar dar falsa informação, ou que possa ser enganosa, no

sentido de se pretender promover a esperança
 Evitar a “Conspiração do Silêncio”
 Respeitar os doentes que preferem não falar sobre a sua

condição e o evitamento positivo
 Afirmar o foco na continuação da vivência
 Incentivar o doente a manter as atividades importantes da sua

rotina habitual, até onde for possível
 Transmitir um sentido de direção, segurança e mensagens

positivas, sem dar falsas esperanças
 Não evitar o doente
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Cuidados Paliativos
• Família deve também ser incentivada a:
Como comunicar
 Manter uma comunicação aberta
 Manter a interação com o doente e a não se afastar –

Evitar a Morte Social
 Manter a autonomia do doente
Preservar a sua Dignidade
Intervenção Psicológica em
Cuidados Paliativos
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Intervenção Psicológica em Cuidados Paliativos
Foco da intervenção psicológica no âmbito dos cuidados paliativos

 Reações de luto complexas, tais como luto prolongado e intenso
 Suporte à família e amigos chegados
 Dificuldades de ajustamento tais como lidar com alterações na imagem
corporal, alterações no funcionamento cognitivo ou perda de papéis no seio da
família
 Situações de dependência, por exemplo medo de deixar o hospital
 Ansiedade e depressão resultantes do diagnóstico/prognóstico
 Dificuldades relacionais e de comunicação
 Controlo/gestão de sintomas onde existe uma forte componente psicológica
 Intervenções de gestão da ansiedade/stress
 Avaliação/triagem do distress psicológico
Objetivos da intervenção psicológica em cuidados paliativos
 Melhoria da qualidade de vida

 Regulação emocional
 Aumento do controlo sobre os efeitos secundários da progressão da doença
 Facilitar o processo de luto
 Desintoxicar a morte
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Objetivos da intervenção psicológica em cuidados paliativos

Outros aspetos a merecer atenção:
 Adequar as expetativas do doente e dos familiares
 Ajudar a aceitar a realidade do prognóstico
 Conversar sobre sentimentos, medos, esperanças e desejos
 Ajudar a explorar o significado pessoal que dá ao fim da vida
 Planear o futuro com o doente
 Ajudar a cumprir os últimos desejos
 Auxiliar a resolver assuntos pendentes
 Incentivar o manter das atividades importantes da rotina diária
 Avaliar as necessidades do cuidador primário
 Avaliar a necessidade e vontade de informação do doente e a sua preparação
para lidar com alguma informação sobre o seu prognóstico e terapêuticas a
implementar
MODELO DE AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA EM

CUIDADOS PALIATIVOS
Intervenções psicológicas
Nível IV Especialistas de saúde mental especializadas, por exemplo,
psicoterapia
Foco nos
níveis III e IV
Counselling e intervenções
psicológicas específicas, por
Nível III Profissionais treinados e acreditados
exemplo manejo da ansiedade
Todos os profissionais Técnicas psicológicas, por

Nível II de saúde e da área social com exemplo, resolução de
competências adicionais problemas
Nível I Todos os profissionais Comunicação compassiva e

de saúde e da área social suporte psicológico geral
Figura 1. Recommended model of professional psychological assessment and support

(Adaptado de National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004)
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Intervenção Cognitivo-
Comportamental em Doentes
Avançados e Terminais
Intervenção Cognitivo-Comportamental em
Doentes Avançados e Terminais
Desafios na aplicação da TCC na Doença Avançada e Terminal
 Falha no reconhecimento e referenciação
 Dificuldade em diferenciar distúrbio psicológico de ajustamento normal
 Doença física interrompe a terapia
 Doença física limita o uso de intervenções comportamentais
 Pensamentos negativos são realistas
 Medos existenciais
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Obstáculos na identificação e tratamento do distress psicológico na
doença terminal
 Distress emocional pode ser visto pelos doentes, companheiros e equipa de

saúde como normal ou inevitável
 Distress emocional e depressão/ansiedade clínicas existem num contínuo, pelo

que decidir qual o cut-off point pode ser problemático
 Sintomas da doença podem sobrepor-se aos da depressão/ansiedade
 Profissionais de saúde podem estar pessimistas sobre as possibilidades de

tratamento de distúrbios mentais na doença terminal
 O estigma da doença mental pode prevenir o relato de sintomas ou a

referenciação para serviços de psiquiatria
 Doente e equipa de cuidados paliativos podem apresentar um conluio para

evitar a discussão sobre as emoções
Modificações da TCC na doença avançada ou terminal
 Formulação física e psicológica integrada
 Importante conhecer a condição médica e ligação com os profissionais de

saúde
 Sessões podem ser menos formais, mais flexíveis e de maior suporte
 Sessões podem ser mais breves e ajustadas ao estado físico do doente e

constrangimentos impostos pelos tratamentos
 Técnicas são ajustadas ao estado físico do doente
 Terapia inclui a família e os profissionais de saúde
 Objetivos da terapia podem ser mais circunscritos
 O principal objetivo da terapia é promover a máxima mudança com a mínima

intervenção
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Principais Componentes da TCC na doença avançada e terminal
EMPÁTICA/EMOCIONAL
INTERPESSOAL
COMPORTAMENTAL
COGNITIVA
Técnicas empáticas/emocionais
EMPÁTICA/EMOCIONAL • Desenvolver uma “conceptualização de caso

compassiva”
• Validar a experiência do doente da sua doença
INTERPESSOAL • Facilitar o reconhecimento e a expressão de emoções

quando apropriado
• Role-plays, imagery, escrever uma carta, …, para ajudar

à expressão e processamento emocional
COMPORTAMENTAL
COGNITIVA
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EMPÁTICA/EMOCIONAL Técnicas Interpessoais
• Partilhar a conceptualização com o companheiro/família
• Envolver o companheiro/família como co-terapeutas

INTERPESSOAL
• Objetivos conjuntos para o doente e família
• Encorajar a expressão aberta de pensamentos e

sentimentos
COMPORTAMENTAL
• Treino comunicacional
COGNITIVA
EMPÁTICA/EMOCIONAL
Técnicas Comportamentais
INTERPESSOAL • Planificação de atividades
• Prescrição gradual de tarefas
• Avaliação da mestria e prazer

COMPORTAMENTAL
• Experimentos comportamentais
• Resolução de problemas
• Estabelecimento de objetivos
COGNITIVA
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EMPÁTICA/EMOCIONAL Técnicas Comportamentais – ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL
•PLANIFICAÇÃO DE ATIVIDADES
• Adaptar o número de atividades ao nível de

INTERPESSOAL depressão
• Acordar colaborativamente atividades relevantes

para a conceptualização de caso e sintomas alvo
COMPORTAMENTAL • Planificar atividades específicas e limitadas no

tempo
• Brainstorm de obstáculos à realização das

atividades e resolução de problemas
COGNITIVA
• Identificar e desafiar PAN relativos às tarefas
prescritas para casa
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•PRESCRIÇÃO GRADUAL DE TAREFAS
• Usar quando o doente se encontra mais deprimido,

INTERPESSOAL sobrecarregado ou mais debilitado fisicamente
• Procurar o sucesso à medida que se pretende que o

doente saia da sua zona de conforto
COMPORTAMENTAL • Se necessário colocar no contexto de objetivos mais

amplos ou a longo prazo
COGNITIVA
Moorey, 2013
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Moorey, 2013
Moorey, 2013
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Moorey, 2013
USAR AS TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS PERANTE OS

CONSTRANGIMENTOS IMPOSTOS PELA DOENÇA
INTERPESSOAL • Dor, fraqueza/fadiga ou incapacidade física podem
impedir os doentes de se envolverem em
prescrições de ativação comportamental
• Doentes podem sentir que já não existe propósito

COMPORTAMENTAL em fazer nada porque já não são capazes de fazer
as atividades que costumavam fazer e que lhes
davam prazer
COGNITIVA O que fazer?
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INTERPESSOAL 1) Teste de realidade dos pensamentos sobre o grau
em que o doente se encontra restringido nas suas
atividades
• Está presente pensamento dicotómico?: “Uma

COMPORTAMENTAL vez que já não consigo fazer exatamente o que
fazia, não existe propósito”.
2) Usar tarefas graduais de modo a que o doente possa

alcançar algumas das coisas que costumava fazer
COGNITIVA

INTERPESSOAL 3) Explorar atividades que o doente ainda possa
realizar que continuem a dar prazer (ex.: falar com a
família; ler)
4) Identificar o valor das atividades que o doente já não

COMPORTAMENTAL se encontra capaz de realizar:
• O que é que estava envolvido na atividade que

dava prazer?
COGNITIVA • Qual era o objetivo valorizado?
• Poderá este objetivo ser obtido de outra forma?
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EXERCÍCIO
Pensar em atividades que davam sentimento de prazer ou mestria numa fase

precoce da doença
Como poderiam estas ser modificadas quando a pessoa se encontrar mais

severamente doente?
Moorey, 2013
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EMPÁTICA/EMOCIONAL
INTERPESSOAL
Técnicas Cognitivas
• Discussão verbal na sessão

COMPORTAMENTAL
• Flashcards e auto-diálogo
• Identificação e debate dos PAN entre as sessões
COGNITIVA • Identificação e debate das assunções subjacentes e

crenças centrais
EMPÁTICA/EMOCIONAL
INTERPESSOAL
DESESPERANÇA PERANTE UM PROGNÓSTICO NEGATIVO

COMPORTAMENTAL REALISTA
Como Intervir?
COGNITIVA
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EMPÁTICA/EMOCIONAL
INTERPESSOAL

REALISTA – COMO INTERVIR?
COMPORTAMENTAL
• Explorar as cognições “realistas”
• Compreender o significado pessoal dos

pensamentos para o doente
COGNITIVA
• Não assumir que se sabe o porquê de o doente
apresentar um distress emocional
EMPÁTICA/EMOCIONAL
• Trabalhar com pensamentos automáticos realistas

INTERPESSOAL
1. Teste da realidade
- Identificar e testar qualquer pensamento distorcido

(ex.: conceções erróneas sobre a doença,
COMPORTAMENTAL tratamento ou controlo da dor, e pensamentos
relacionados com auto-culpabilização ou
culpabilização de outros)
 Sobrestimação do risco e severidade
 Subestimação do coping
COGNITIVA
 Visão excessivamente negativa das implicações
para o domínio pessoal
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EMPÁTICA/EMOCIONAL
• Trabalhar com pensamentos automáticos realistas

INTERPESSOAL
2. Testar a utilidade dos pensamentos
- Análise do custo-benefício dos pensamentos

automáticos realistas, preocupações e ruminações
COMPORTAMENTAL - Experimentos para testar a utilidade do pensamento
negativo realista
- Identificar evitamento de qualquer pensamento

subjacente e experiências
COGNITIVA
 Facilitar o processamento emocional ou
 Resolução de problemas
EMPÁTICA/EMOCIONAL

INTERPESSOAL • Trabalhar com pensamentos automáticos realistas
2. Testar a utilidade dos pensamentos
- Controlar a preocupação/ruminação
COMPORTAMENTAL  Treino do controlo da atenção
 Distração
 Ação construtiva dirigida a um objetivo
valorizado
COGNITIVA  Planear tempo de preocupação/Zonas livres de
preocupação
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EMPÁTICA/EMOCIONAL Técnicas Cognitivas

INTERPESSOAL • Trabalhar com pensamentos automáticos realistas
3. Explorar perspetivas alternativas
- Perspetiva temporal
COMPORTAMENTAL  Como será a vida daqui a 1 ou 5 anos?
 Relembrar forças passadas, coping e resiliência
- Perspetiva dos outros

 O que diria a um amigo?
COGNITIVA
 O que um amigo lhe diria?

EMPÁTICA/EMOCIONAL • Trabalhar com pensamentos automáticos realistas
3. Explorar perspetivas alternativas

- Foco
INTERPESSOAL  Foco na vida, mais do que na morte
 Foco no que consegue controlar, mais do que no
que não consegue
 “copo meio cheio ou meio vazio”
COMPORTAMENTAL - Contexto
 Colocar a situação em perspetiva perante os
valores globais
 Encontrar formas alternativas de seguir os
valores globais
COGNITIVA
 Colocar a situação no contexto da vida
“O meu valor não depende de …”
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Significado
Positivo na Vida
Formas de criar e encontrar significado positivo na vida
• Fazer o maior uso possível do tempo que resta
• Descobrir que a doença fortaleceu os laços com os entes queridos
• Estabelecer para si próprio determinados objetivos
• Clarificar que objetivos e prioridades são importantes e quais é que não são
Significado Filhos pequenos
Positivo na Vida
Formas de criar e encontrar significado positivo na vida
• Livro sobre a história de vida
• Caixa de memórias
• Mensagens gravadas em áudio ou vídeo
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ESPÍRITO DE LUTA Reformular o foco do espírito de luta
ou • O objetivo não é lutar contra a morte mas

lutar pela qualidade de vida
ACEITAÇÃO?
Guidelines
• Terapeuta deverá trabalhar de perto com o oncologista, de modo a que seja

claro para ambos o prognóstico e tratamentos disponíveis
• Os desejos do doente deverão ser tidos em consideração tanto quanto

possível. A aceitação não deverá ser forçada num doente que está
determinado a lutar, mesmo que as probabilidades estejam contra ele
• Companheiro do doente deverá ser envolvido na fase terminal. Terapeuta

deverá assegurar que doente e companheiro concordam na postura que
pretendem adotar contra a doença
• Deverá esperar-se que as atitudes do doente e companheiro flutuem ao

longo do tempo e não sigam um padrão estável
Se todos temos medo de morrer, mais medo temos

ainda de morrer sozinhos
Embora nada possa ser feito para curar o doente,

para preservar a sua vida, muito se pode fazer para
o manter confortável e com bem-estar
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02-05-2019
WHAT IS THAT?
32

Intervenção Psicológica em Cuidados Paliativos - 02 - 05 - 2019

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02-05-2019

Liga Portuguesa Contra o Cancro – Núcleo Regional do Centro

Terapias Cognitivo Comportamentais na Doença Crónica

 Doença Terminal: Definição e Implicações

 Cuidados Paliativos: Contextualização e Abordagens Atuais

 Comunicação na Transição para Cuidados Paliativos

 Intervenção Psicológica em Cuidados Paliativos

 Intervenção Cognitivo-Comportamental em Doentes Avançados e Terminais

Doença Terminal: Definição

• O que é a Doença Terminal

 Qualquer doença crónica ameaçadora da vida em um estadio avançado,

 Doente que se encontra na fase terminal de uma doença crónica ameaçadora

 Doente que se encontra em situação avançada, incurável e progressiva

Doença Terminal: Definição

• Doença Terminal – Elementos Fundamentais

1. Presença de doença avançada, progressiva e incurável, sendo a morte

2. Ausência de possibilidades minimamente realistas de resposta ao

3. Presença de inúmeros problemas ou sintomatologia intensa, múltipla e em

A terminalidade equivale a estar próximo da morte

Doença Terminal: Implicações

Físicas Emocionais Sociais

Doença Terminal: Implicações

Físicas Emocionais Sociais

 Défices físicos e funcionais

Doença Terminal: Implicações

Físicas Emocionais Sociais

Doença Terminal: Implicações

Físicas Emocionais Sociais

Prevalência de distúrbios de ansiedade: 2-14% (Kolva et al., 2011); Prevalência

Doença Terminal: Implicações

Físicas Emocionais Sociais

 Afastamento dos outros

 Termina o tratamento da doença e começa o tratamento do doente

 A atenção foca-se no doente e não na doença:

• Como se está a sentir

• Até que ponto está a experienciar dor ou desconforto

• Cuidados Paliativos são…

 … uma resposta activa aos problemas decorrentes da doença

 … cuidados activos e totais dos doentes e suas famílias, prestados por

 … significa mitigar a dor e o sofrimento que as doenças incuráveis

 … implica fundamentalmente tratar e cuidar, isto é, ajudar o doente a

O Papel dos Cuidados Paliativos Durante a Doença e o Luto

O Hospice durante o Processo de Doença Avançada e Luto

A Variação da Necessidade de Cuidados Paliativos

Comunicação na Transição para

Comunicação na Transição para

 Doentes que conhecem a sua condição, mas continuam a questionar

 Doentes que não conhecem inteiramente a sua condição

 Doentes que desconhecem por completo a sua condição

Comunicação na Transição para

Comunicação na Transição para

- Os doentes é que devem ditar o momento e o seu nível de abertura

Comunicação na Transição para

 Colocar questões abertas e responder ao doente de uma

 Reconhecer que por vezes o silêncio e o escutar pode ser

Comunicação na Transição para

 Evitar dar falsa informação, ou que possa ser enganosa, no

 Evitar a “Conspiração do Silêncio”

 Respeitar os doentes que preferem não falar sobre a sua

 Afirmar o foco na continuação da vivência

 Incentivar o doente a manter as atividades importantes da sua

 Transmitir um sentido de direção, segurança e mensagens