Instituto Poliécnico de Saúde de Moçambique-Lichinga

Curso de Técnicos de Medicina Geral

Semiologia Médica
HISTÓRIA CLINICA ADAPTADA

Identificação
A Sra. Aweto Gaisse é uma agradável vendedora, viúva, de 58 anos, raça negra, nascida
no antigo Povoado de Nova Guarda, viúva, vendedora no mercado Changanane e que
reside em B9, em Lulimile, cidade de Lichinga. História fornecida pela paciente e
colhida por mim Dr. Intácua no dia 30 de Maio de 2021, nas consultas externas de
Medicina, referida do CS de Chiuaula por Dr. Purrumua. Contacto do paciente e
acompanhante, não disponíveis.
Fonte e confiabilidade: Autoencaminhada e aparentemente confiável.

Queixa principal
“Dor de cabeça.”

História da doença atual

A Sra refere problemas crescentes com cefaleias frontais nos últimos 3 meses. As
cefaleias são, em geral, bifrontais, pulsáteis e de intensidade leve a moderada. Em várias
ocasiões, faltou ao trabalho em função das náuseas e vômitos associados. As cefaleias,
agora, ocorrem em média1 vez/semana, estando habitualmente relacionadas ao estresse
e duram de 4 a 6 horas. A cefaleia é aliviada pelo sono e pela colocação de uma toalha
húmida na testa. O ácido acetilsalicílico proporciona pouco alívio. Nega alterações
visuais, déficits sensorimotores nem parestesias associados. Ela Apresentava episódios
de cefaleia com náuseas e vômitos desde os 15 anos de idade. Até aos 30 anos
reduziram para um episódio a cada 2 a 3 meses e quase desapareceram. Medicação, um
a 2 comprimidos de paracetamol a cada 4 a 6 h conforme necessário. Já usou diurético
no passado por causa do edema maleolar, mas não recentemente. Actualmente com
piora dos sintomas.

História patológica pregressa

Doenças da infância. Sarampo e varicela, desconhece o ano. Nega febre reumática,
alergia a poeiras, medicamentos e outras.
Doenças de adulto. Clínicas: pielonefrite, 1998, com febre e dor em flanco direito;
tratada com ampicilina; apresentou erupção cutânea generalizada associada a prurido
intenso alguns dias após. Radiografias anteriores normais; sem recidiva da infecção.
Cirúrgicas: tonsilectomia aos 6 anos; apendicectomia aos 13 anos. Suturas por
laceração,em 2001, depois de pisar em um pedaço de vidro.
Ob/Gin: Gesta III-Para III-Aborto 0, com partos vaginais normais. Três filhos vivos.
Menarca aos 12 anos. Última menstruação há 6 meses. Pouco interesse em sexo e sem
atividade sexual. Sem preocupações com infecção pelo HIV. Psiquiátricas: nenhuma.
Manutenção de saúde. Imunizações: vacina contra poliomielite oral, ano
desconhecido; vacina antitetânica 2 doses, 1982, seguida por reforço 1 ano após; vacina
contra SARS-COV-2 neste ano e sem reação.
Exames de rastreamento: último VIA e exame da mama em 2014, normais.

História familiar
Pai falecido aos 43 anos, em acidente de viação. Mãe falecida aos 67 anos, por AVC;
tinha varizes e cefaleia. Irmão, 61 anos, hipertenso, sem outros problemas de saúde; um
irmão, 58 anos, bem, exceto por discreta artrite; uma irmã, morreu antes de 1 ano de
idade de causa desconhecida. Marido faleceu aos 54 anos, de infarto do miocárdio.
Filha, 33 anos, com enxaqueca, sem outros problemas; filho, 31 anos, com cefaleia;
filho, 27 anos, sem problemas. Ausência de história familiar de alergias, HIV, diabetes
melito, tuberculose, doença cardíaca ou renal, câncer, anemia, epilepsia ou transtorno
mental, albinismo, gota.

História pessoal e social

Nascida e criade em Nova Guarda, concluiu o ensino médio e casou-se aos 19 anos de
idade. Trabalhou em vendas de produtos alimentares durante 2 anos e, depois, mudou-se
com o marido para Lichinga, onde teve os 3 filhos. Voltou a trabalhar há 15 anos para
aumentar a renda familiar. Todos os filhos são casados. Há 4 anos, o esposo morreu
devido a um infarto súbito, deixando poucas economias. Agora a Sra. mudou-se para
uma casa pequena para ficar mais próxima da filha, Isabel. O marido de Isabel, John, é
alcóolatra. Agora a casa da Sra. Aweto é o porto seguro para Isabel e os dois filhos,
Mattayo, de 6 anos, e Aluri, de 3 anos. A Sra Aweto sente-se responsável por ajudá-los;
sente-se tensa e nervosa, mas nega depressão. Tem amigos, embora dificilmente partilha
seus problemas familiares: “Prefiro guardá- los para mim mesma. Não gosto de
fofocas.” Não busca apoio da igreja nem de outras organizações. Acorda tipicamente às
7 h, trabalha das 9 h às 17 h30 e janta sozinha. Exercícios físicos e dieta: exercita-se
pouco. Dieta rica em carboidratos, 3 refeições por dia. Bebe água da torneira, casa de
banho convencional e interior. Ela fuma um maço de cigarros há 30 anos e bebe uma
taça de vinho socialmente e nega outros tóxicos.
Medidas de segurança. Usa cinto de segurança regularmente. Guarda os remédios em
um armário não trancado. As soluções de limpeza não são trancadas e ficam sob a pia.
A pistola do marido e uma caixa de munição são mantidas em um armário destrancado
na parte de cima da casa.

Revisão dos sistemas

Geral. Engordou cerca de 5 kg nos últimos 4 anos.
Pele. Ausência de erupções cutâneas ou de outras alterações.
Cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca e faringe.
Cabeça: sem história de traumatismo craniano e outras anomalias. Olhos: usa óculos de
leitura há 5 anos, último exame há 1 ano. Ausência de sintomas. Orelhas: boa audição.
Ausência de zumbido, vertigem e infecções. Nariz, seios paranasais: resfriado brando
ocasional. Ausência de rinite alérgica e sinusopatias. Garganta (ou boca e faringe):
discreta gengivorragia recente. Última consulta odontológica há 2 anos. Às vezes, tem
afta.
Pescoço. ausência de tumorações, bócio e dor. Sem adenomegalias.
Mamas. Ausência de nódulos, dor e secreção. Realiza esporadicamente auto-exame das
mamas.
Respiratório. Ausência de tosse, sibilos e dispneia. Últimas radiografias de tórax, 1986
e 2014, HPL; nada digno de nota.
Cardiovascular. Ausência de cardiopatia conhecida ou pressão arterial elevada; última
aferição da pressão arterial em 2007. Ausência de dispneia, ortopneia, dor torácica e
palpitações. Nunca fez eletrocardiograma (ECG).
Gastrintestinal. Bom apetite; nega náuseas, vômitos e indigestão. Defeca 1 vez/dia,
embora, às vezes, apresente fezes endurecidas durante 2 a 3 dias, especialmente quando
fica tensa; ausência de diarreia ou sangramento, tenesmo, melena e tenesmo. Ausência
de dor, icterícia, problemas de vesícula ou do fígado.
Urinário. Nega polaciuria, disúria, hematúria ou dor recente no flanco; noctúria (1 ×,
grande volume). *Às vezes, libera urina quando tosse.
Genital. Sem infecções vaginais ou pélvicas. Ausência de dispareunia.
Vascular periférico.Durante a primeira gravidez, surgiram varizes nas duas pernas. Há
10 anos, apresenta edema maleolar após ficar muito tempo de pé; usa meias elásticas de
leve compressão; tentou diurético há 5 meses, mas não viu muito efeito; nega flebite ou
dor nas pernas.
Sistema musculoesquelético. Lombalgia branda, frequentemente após 1 dia longo de
trabalho; sem irradiação para os membros inferiores; antigamente, fazia exercícios para
fortalecer o dorso, mas parou. Não sente outro tipo de dor articular.
Psiquiátrico. Nega depressão ou tratamento para transtornos psiquiátricos.
Neurológico. Nega desmaios, convulsões, perda motora ou sensitiva. Memória boa.
Hematológico. Salvo o sangramento gengival, não ocorreram outros sangramentos,
petequias, equimoses. Ausência de anemia.
Endócrino. Nenhum distúrbio conhecido da tireoide ou intolerância ao frio ou calor.
Ausência de sintomas ou histórico de diabetes melito.

EXAME FÍSICO
A paciente é uma mulher baixa, de meia-idade, com sobrepeso, animada e que responde
com rapidez às perguntas. Está um pouco tensa, com mãos frias e úmidas. O cabelo está
bem arrumado. A sua coloração é boa, e ela fica deitada a 0° sem referir desconforto.
Sinais vitais. Altura (sem sapatos) = 1,57 cm. Peso (vestida) = 65 kg. IMC = 26. PA =
164/98 mmHg, braço direito, decúbito dorsal; 160/96 mmHg, braço esquerdo, decúbito
dorsal; 152/88 mmHg, braço direito, decúbito dorsal com braçadeira larga. Frequência
cardíaca (FC) = 88 bpm, regular. Frequência respiratória (FR) = 18 bpm. Temperatura
(oral) = 37°C.
Pele. Palmas das mãos frias e úmidas, mas com boa cor. Nevos rubi senis dispersos na
parte superior do tronco. Unhas sem baqueteamento ou cianose.
Cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca e faringe. Cabeça: fios de cabelo de textura
média. Couro cabeludo sem lesões, normocefálica/atraumática. Olhos: visão 20/30 em
cada olho. Campos visuais completos por confrontação. Conjuntivas róseas, escleróticas
brancas. Pupilas de 4 mm com constrição até 2 mm, redondas, regulares, igualmente
fotorreativas. Movimentos extraoculares conservados. Margens dos discos ópticos bem
definidas, sem hemorragias nem exsudatos. Ausência de estreitamento arteriolar ou
tortuosidade A–V. Orelhas: cerúmen obscurece parcialmente a membrana timpânica
(MT) direita; meato acústico esquerdo desobstruído, MT com bom cone de luz. Boa
acuidade à voz sussurrada. Teste de Weber na linha média. Nariz: mucosa rósea e septo
na linha média. Ausência de dor à percussão dos seios da face. Boca: mucosa oral rósea.
Diversas papilas interdentárias vermelhas e discretamente edemaciadas. Boa dentição.
Língua na linha média, com ulceração branca rasa de 3 × 4 mm em uma base
avermelhada na superfície inferior próxima à ponta; dolorosa, mas não endurecida.
Tonsilas ausentes. Faringe sem exsudatos.
Pescoço. Nuca livre. Traqueia na linha média. Istmo da tiróide pouco palpável e lobos
não palpados.
Linfonodos. Linfonodos pequenos (menos de 1 cm) macios, indolores e móveis nas
regiões tonsilar e cervical posterior, bilateralmente. Ausência de linfonodos axilares ou
epitrocleares. Diversos linfonodos inguinais pequenos bilateralmente, macios e
indolores.
Tórax e pulmões. Tórax simétrico e com boa incursão respiratória. Pulmões
atimpânicos. Expansibilidade e VTV normais. Murmúrio vesicular mantido; ausência de
ruídos adventícios.
Cardiovascular. Pressão venosa jugular 1 cm acima do ângulo esternal, com cabeceira
da mesa de exame elevada a 30°. Ascensão carotídea vigorosa bilateralmente, sem
sopros. Impulso apical (ictus cordis) bem definido e propulsivo, pouco palpável no 5o
espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. B1, B2; ausência de B3 ou B4.
Sopro mesossistólico de média intensidade 2+/6+, no segundo espaço intercostal direito,
sem irradiação para o pescoço. Ausência de sopros diastólicos.
Mamas. Pendulares e simétricas. Ausência de massas e mamilos sem secreção.
Abdome. Protruso. Cicatriz bem fechada no quadrante inferior direito. Peristalse
intestinal ativa. Sem dor à palpação, nem massas. Hepatimetria de 7 cm na linha
hemiclavicular direita; borda lisa e palpável 1 cm abaixo do rebordo costal direito
(RCD). Baço e rins impalpáveis. Sem dor à palpação do ângulo costovertebral.
Genitália. Genitália externa sem lesões. Discreta cistocele no introito ao esforço.
Mucosa vaginal rósea. Colo de útero róseo, com sinais de multiparidade e sem secreção.
Útero anterior, na linha média, liso e sem aumento. Anexos impalpáveis devido à
obesidade e ao relaxamento insuficiente. Ausência de dor à palpação do colo do útero
ou dos anexos. Colhido material para esfregaço de Papanicolaou. Parede retovaginal
íntegra.
Exame retal. Ampola retal sem massas. Fezes de coloração castanha. Pesquisa de
sangue nas fezes negativa.
Membros. Quentes e sem edema. Panturrilhas livres e indolores à palpação.
Vascular periférico. Edema maleolar residual bilateral. Varicosidades moderadas em
veias safenas nos dois membros inferiores. Ausência de pigmentação ou úlceras de
estase. Pulsos arteriais (2+ = vigoroso, ou normal):

Radial femoral popliteo pedioso Tibial posterior

direito 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
esquerdo 2+ 2+ 2+ ausente 2+

Sistema musculoesquelètico. Ausência de deformidades articulares. Boa amplitude de

movimentação de mãos, punhos, cotovelos, ombros, coluna, quadris, joelhos e
tornozelos.
Neurológico. Estado mental: Tensa, mas alerta e cooperativa. Pensamento coerente.
Orientada em relação a pessoas, tempo e espaço. Nervos cranianos: II a XII
preservados. Parte motora:volume e tônus musculares satisfatórios. Força muscular 5/5
em todo o corpo. Função cerebelar: movimentos alternantes rápidos; movimentos
ponto a ponto intactos. Marcha estável e fluida.
Sensibilidade: tacto epicrítico, tacto suave, propriocepção, percepção vibratória e
estereognosia preservados. Romberg negativo.
Reflexos:
 Bicepital tricepital braquiorradial patelar aquiliano plantar
direito 2+ 2+ 2+ 2+ 1+ ↓
esquerdo 2+ 2+ 2+ 2+ 1+ ↓

NOTA: 2+ = brusco ou normal.

Forca muscular. mantida e simetrica.

LISTA DE PROBLEMAS, AVALIAÇÃO E PLANO DE MANEJO

1.Enxaqueca. Uma mulher de 54 anos de idade com cefaleia desde a infância, com
padrão vascular pulsátil e náuseas e vômitos frequentes. Os episódios de cefaleia
associam-se a estresse e são aliviados pelo sono e por compressas frias. Não há
papiledema, nem se observam déficits motores ou sensitivos ao exame neurológico. O
diagnóstico diferencial inclui cefaleia tensional, também associada a estresse, mas não
ocorre alívio com a massagem, e a dor é mais pulsátil do que opressiva e contínua. A
ausência de febre, rigidez da nuca ou achados focais sugestivos de meningite e o padrão
recorrente durante toda a vida tornam improvável o diagnóstico de hemorragia
subaracnóidea (geralmente descrita como a “pior dor de cabeça da minha vida”).
Plano
Comparar características da enxaqueca com as da cefaleia tensional
Discutir biofeedback e controle do estresse
Aconselhar a paciente a evitar cafeína, inclusive café, refrigerantes do tipo cola e outras
bebidas gaseificadas
Iniciar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para cefaleia, conforme Necessário
Se for necessária uma próxima consulta, iniciar medicação profilática se os episódios de
cefaleia ocorrerem mais do que 2 dias por semana ou 8 dias por mês.
2.Hipertensão arterial. Existe hipertensão arterial sistólica. Pode estar relacionada com
ansiedade da primeira consulta. Não há evidências de lesão de órgão terminal em retina
ou coração.
Plano:
Discutir parâmetros para aferição da pressão arterial
Tornar a verificar a pressão arterial em 1 mês
Solicitar perfil metabólico básico; reveja o exame de urina

Discutir programas de redução de peso e de exercício físico (ver no 4)

Reduzir ingestão de sal.

3.Cistocele com incontinência de estresse ocasional. Cistocele ao exame

pélvico,provavelmente relacionada com relaxamento da bexiga. A paciente está no
climatério. A incontinência ao tossir sugere modificação na anatomia do colo vesical.
Ausência de disúria, febre e dor lombar. Não usa medicamentos que contribuam para o
fenômeno.Em geral ocorre eliminação de pequenos volumes de urina, sem gotejamento,
de maneira que restam dúvidas quanto à incontinência de urgência ou por
transbordamento.
Plano:
Explicar a causa da incontinência de estresse
Rever o exame de urina
Recomendar exercícios de Kegel
Considerar prescrição de creme de estrogênio tópico (vaginal) na próxima consulta,
caso não haja melhora

4.Sobrepeso: Paciente com 1,57 cm e 65 kg. IMC é 26.

Plano:
Explorar a história nutricional e solicitar à paciente que mantenha um diário de ingestão
de alimentos
Explorar a motivação para perder peso e definir meta até a próxima consulta
Programar consulta com nutricionista
Discutir os programas de exercícios,mais,especificamente, caminhada de 30 min na
maioria dos dias da semana.
5.Estresse familiar: Genro é alcoólatra; filha e netos buscam refúgio no apartamento da
paciente, provocando tensão nesses relacionamentos. A paciente também apresenta
problemas financeiros. O estresse atualmente é situacional. Não há evidências atuais de
depressão maior.

Plano:
Explorar pontos de vista da paciente sobre estratégias para lidar com o estresse
Explorar fontes de apoio, inclusive Alcoólicos Anônimos para a filha e orientação
financeira para a paciente. Manter monitoramento contínuo contra a possibilidade de
depressão.

6. Lombalgia musculoesquelética ocasional. Em geral, quando fica muito tempo de

pé. Sem história pregressa de traumatismo ou acidente automobilístico. A dor não
apresenta irradiação; ausência de dor à palpação ou déficits sensorimotores ao exame.
Questionar possibilidade de compressão discal ou de raiz nervosa, bursite trocantérica e
sacroiliite.
Plano:
Rever os benefícios de perda de peso e da prática de exercícios físicos para
fortalecer a musculatura lombar.

7.Tabagismo: Um maço de cigarros ao dia durante 36 anos.

Plano:
Verificar fluxo máximo (peak flow) ou VEF1/CVF na espirometria no consultório
Recomendar enfacticamente o abandono do tabagismo
Encaminhar para programas de controle do tabagismo
Oferecer o uso de adesivos, opção terapêutica atual para superar a abstinência de
nicotina.

8. Varizes, membros inferiores: sem queixas atualmente.

9. História pregressa de pielonefrite à direita: 1998.
10.Alergia à ampicilina: desenvolveu erupção cutânea, mas não outra reação alérgica.

11.Manutenção de saúde: último esfregaço de Papanicolaou em 2014; nunca fez uma

mamografia.
Plano:
Marcar mamografia
Esfregaço de Papanicolaou enviado hoje. Fornecer três recipientes para pesquisa de
sangue nas fezes; na próxima consulta,discutir a colonoscopia de rastreamento
Sugerir cuidados dentários para gengivite leve
Aconselhar a paciente a mudar os medicamentos e agentes de limpeza cáusticos,para
um armário fechado, acima da altura do ombro. Solicitar à paciente a colocar a arma e a
munição em um armário com chave.

Importância da lista de problemas

Depois de concluir o registro clínico, é uma prática clínica recomendada
gerar uma Lista de problemas que resumam os problemas do paciente que
possa ser colocada em destaque no prontuário hospitalar ou do consultório.
Faça uma relação dos problemas mais ativos e graves em primeiro lugar e
registre sua data de início. Alguns clínicos elaboram listas separadas para
problemas ativos ou inativos; outros elaboram uma lista por ordem de
prioridade. Uma boa Lista de problemas ajudará você a personalizar o
atendimento do paciente. Nas consultas de acompanhamento, a Lista de
problemas fornece um breve resumo da história clínica do paciente e um
lembrete para revisar os problemas que o paciente não mencionou. Uma Lista
de problemas acurada permite melhor manejo da população de pacientes,
usando os prontuários eletrônicos para acompanhar pacientes com problemas
específicos, lembrar pacientes que estejam com as consultas atrasadas e
acompanhar questões específicas. Essa lista também possibilita que outros
membros da equipe de saúde aprendam rapidamente sobre a situação de
saúde do paciente.
É fornecida a seguir uma Lista de problemas para a Sra. N. Você pode optar
por atribuir um número a cada problema e utilizá-lo também para se referir
aos problemas específicos nas anotações subsequentes.
Os profissionais de saúde organizam as listas de problemas de maneiras
diferentes, ainda que se trate do mesmo paciente. Os problemas podem ser:
sintomas, sinais, eventos de saúde prévios, como internação hospitalar e
cirurgia ou diagnósticos. Você poderia optar por outra forma de descrição. As
boas listas têm ênfase, comprimento e detalhamentos variáveis, dependendo
da filosofia, da especialidade e do papel do médico na assistência ao paciente.
Alguns médicos considerariam esse exemplo de lista longo demais. Outros
seriam mais explícitos em relação ao “estresse familiar” ou “varizes.

Bibliogarafia

1. Bickley LS. Bates Propedêutica Médica. 12 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2017.
2. Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 6 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2009
3. Manual de semiologia médica para o Curso de TMG, MISAU, 2012