Historia clinica e exame fisico 1

INTRODUÇÃO

Neste trabalho iremos falar sobre a história clínica, a anamnese e o exame físico. Esse
tema é de extrema importância já que visa basicamente nos dar uma noção geral de
como o corpo humano se encontra, a saúde física esta e com base nisso iremos ir para
um diagnostico e consequentemente a solução.

OBJECTIVOS

Geral:

❖ Falar da história clínica incluindo de 10 atributos.

Específicos:

❖ Fazer uma Anamnese

❖ Fazer um Exame físico

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ANAMNESE
A anamnese tem como finalidades obter o maior número de informações necessárias
sobre o paciente e suas queixas para fazer o diagnóstico da sua condição patologia e ao
mesmo tempo estabelecer um relacionamento de confiança entre o clínico e o paciente.
Dessa maneira a anamnese torna-se um instrumento terapêutico no manejo das
preocupações e da situação do paciente. A qualidade das informações obtidas através da
anamnese depende da habilidade do clínico de estabelecer um bom relacionamento com
o paciente que, sentindo-se “acolhido” e “em mãos seguras,” ficará à vontade para
explicar com mais detalhes e sem medo de represálias todas as preocupações da sua
situação.

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➢ História clínica:
➢ Data de internamento: 28 de maio de 2023 as 8:30m (2° de internamento)
➢ Local: medicina 1, hospital central da beira. Cama n°10
➢ Fonte de informação: doente e processo clínico
➢ Anamnese:
➢ Identificação:
➢ Nome: bernardo barcholo bande
➢ Idade: 67 anos (d.n 17/05/1938)
➢ Sexo: masculino
➢ Raça: caucasiano
➢ Estado civil: casado
➢ Profissão: reformado (ex operário fabril)
➢ Naturalidade: beira
➢ Residência: 7o bairro Matacuane

➢ Queixa principal:
Dor torácica e dispneia

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Doente do sexo masculino, 67 anos, sem antecedentes patológicos relevantes, manteve-

se assintomático até há cerca de 1 ano, altura em que refere o surgimento de astenia,
anorexia e emagrecimento (10 kg nos últimos 6 meses). há cerca de 6 meses, o doente
refere o início insidioso de dor abdominal localiza danos quadrantes superiores, pouco
intensa, tipo moedeira, sem irradiação e sem fatores de alívio / agravamento. A dor
associava-se a saciedade precoce e obstipação. Nega surgimento de náuseas, vómitos,
hematémeses, hematoquézias, melenas, febre, bem como queixas urinárias ou outras
queixas álgicas.

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HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:

Há aproximadamente dois meses, dada a intensificação da dor abdominal consultou o

médico assistente que, após estudo analítico com resultados alterados, o orientou para
consulta de hematologia clínica do h.s.j., onde é seguido desde 23.11.2005. Segundo
refere, realizou exames analíticos, cujo resultado desconhece, e terá realizado biópsia de
medula óssea. No dia 27.11.2005, refere início súbito de dor torácica retrosternal intensa,
do tipo picada, persistente, com irradiação para a região dorsal esquerda, agravada pelos
movimentos respiratórios e em decúbito dorsal, e aliviada pela flexão anterior do tronco.
Nega dispneia, tosse, expetoração, hemoptises, palpitações, hipersudorese, febre, náuseas
ou vómitos. No dia 28.11.2005, recorreu à consulta de hematologia clínica e, por
apresentar agravamento da dor e aparecimento de dispneia em repouso, de instalação
progressiva, foi enviado para o s.u. do h.c.b..foi internado no serviço de medicina 1no dia
28. Maio 2023, por pericardite aguda e derrame pleural.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA ANTECEDENTES PESSOAIS DOENÇAS

DA INFÂNCIA

❖ Desconhece ter tido, sarampo, varicela, rubéola, parotidite ou amigdalites de

repetição.
❖ Outras doenças
❖ Nega hipertensão arterial, diabetes melitos, patologia cardíaca, pulmonar, renal,
hepática ou outra.
❖ Patologia osteoarticular degenerativa (coluna vertebral) desde os 40 anos.
❖ Antecedentes cirúrgicos e internamentos anteriores
❖ Nunca foi submetido a nenhuma intervenção cirúrgica e nunca esteve internado.
❖ Traumáticos/acidentes
❖ Nega história de traumatismos ou acidentes.
❖ Transfusões sanguíneas
❖ Nega alguma vez ter sido submetido a transfusões sanguíneas
❖ Alergias
❖ Sem antecedentes alérgicos medicamentosos, alimentares ou outros.
❖ Vacinas

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❖ Plano nacional de vacinação atualizado

HISTÓRIA FAMILIAR:

❖ Mãe: faleceu aos 70 anos; o doente não sabe especificar a causa.

❖ Pai: faleceu aos 68 anos devido a “cirrose” (sic).
❖ Um irmão de 64 anos; aparentemente saudável.
❖ Duas filhas (de 45 anos e 40 anos) e duas netas (9 e 4 anos) aparentemente
saudáveis.
❖ Desconhece história familiar de hta, dislipidemia ou diabetes melitos.

HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL:

❖ Vive com a esposa, em casa alugada, com 2 quartos, com eletricidade, água
adrede pública e saneamento básico. Nunca residiu fora de moçambique
❖ Conclui o 4º ano do ensino básico. Foi operário fabril até aos 56 anos, altura
em que se reformou por “tempo completo de casa” (sic).

REVISÃO POR SISTEMA:

❖ Doente vígil e orientado no tempo e no espaço. Colaborante e sem

perturbações da memória ou dificuldade de articulação do discurso. Encontra-
se em sentado sobre o leito, com flexão anterior do tronco. Idade aparente
coincidente com a idade real. Não apresenta aspectos de sofrimento. Aspectos
geral emagrecido. Não apresenta
❖ Habitus ou fácies característicos. Pele e mucosas hidratadas, coradas e
anictéricas.

EXAME FÍSICO:

Face:

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❖ Incaracterística, sem assimetrias, cicatrizes ou deformações.

❖ Olhos
❖ Sem edema periorbitário. Pálpebras e globos oculares com mobilidade normal.
Conjuntivas e escleróticas descoradas. Pupilas isocóricas e recativas à luz. Sem
exoftalmia ou enoftalmia. Sem fotofobia, dor, irritação ou diplopia. Não foi
efetuada fundos copia ou exame da acuidade visual.

Ouvidos:

❖ Pavilhões auriculares de configuração normal, simétricos, indolores à palpação.

Não são visíveis lesões ou escorrências. Não foi efetuada otoscopia. Sem
diminuição aparente da acuidade auditiva.

Nariz:

❖ De implantação e forma normais, permeável e sem desvio do septo. Sem

escorrências ou epistaxes. Mucosa de coloração normal e sem lesões. Sem dor
palpação ou percussão dos seios perinatais.

Boca e orofaringe:

❖ Lábios e mucosa bucal descorados e hidratados, sem lesões aparentes ou

assimetrias. Língua descorada, hidratada, com mobilidade preservada e de
características normais; papilas de aspetos normal. Gengivas, palato, pavimento
bucal, amígdalas e orofaringe sem alterações. Ausência de algumas peças
dentárias. Presença de alguns dentes cariados. Palato duro sem ulcerações,
perfurações ou fenda palatina. Véu palatino sem alterações e com mobilidade
normal. Úvula na linha média. Amígdalas palatinas não observáveis. Orofaringes
em abcessos, tumorações ou ulcerações. Sem hálito característico.

Pescoço:

❖ Pescoço de posição e configuração normais, com mobilidade ativa e passiva

conservadas. Sem cicatrizes, lesões aparentes ou pulsatilidades visíveis. Traqueias
em desvios e sem alterações da mobilidade. Tireoide não palpável. Glândulas
salivares não palpáveis e indolores. Artérias carótidas sem dilatações ou
pulsatilidades visíveis; pulso rítmico, amplo, regular e simétrico, sem frémitos ou
sopros.

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❖ Veias jugulares com turgescência a 45ºc. Ausência de sinal dekussmaul. Ausência

de refluxo hépato-jugular.

Tórax:

❖ Inspeção: tórax simétrico, com expansibilidade e mobilidade normais. Ausência

de deformidades, circulação colateral, pulsatilidades massas, tumefações,
escoriações, petéquias ou equimoses. Mamas simétricas e sem deformações, de
configuração normal, sem retrações. choque da ponta não visível. Movimentos
respiratórios de amplitude reduzida, rítmicos, regulares e simétricos; padrão
respiratório toraco-abdominal.
❖ Ausência de tiragem supraclavicular, infraesternal ou intercostal, respirassem
auxílio dos músculos acessórios da respiração
❖ Palpação: sem pontos dolorosos. Ausência de massas, tumefações ou
adenomegalias palpáveis. Sem enfisema subcutâneo ou alterações da
sensibilidade. Expansibilidade e mobilidade da caixa torácica preservada
simetricamente.
❖ Diminuição da transmissão das vibrações vocais no 1/3 inferior de ambos os
campos pulmonares, mais evidente à esquerda.
❖ Área de impulso máximo localizada na linha medio clavicular esquerda, ao nível
do 5º espaço intercostal. Ausência de frémitos e lifts.
❖ Percussão: macicez cardíaca do 2º ao 5º espaço intercostal esquerdo. Macicez
hepática, avaliada ao longo da linha médio-clavicular, presente a partido 6º espaço
intercostal.
❖ Macicez no 1/3 inferior de ambos os campos pulmonares, mais evidente a
esquerda

Auscultação

Auscultação pulmonar:

❖ Sons respiratórios diminuídos bilateralmente, ao nível do 1/3 inferior dos campos

pulmonares, mais evidente à esquerda. Crepitações inspiratórias Bibas nasais.
Roncos dispersos. Relação expiração/inspiração sem alterações.

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❖ Auscultação cardíaca
❖ s1 e s2 presentes, de intensidade diminuída. Ausência de s3 ou s4. Sopro
mesossistólico iii/vi no foco aórtico, sem irradiação. Presença de atrito
pericárdico.

CONCLUSÃO

Apos chegar no fim de trabalho, cheguei a conclusão que o exame físico é

extremamente importante para avaliar o estado físico de alguém, de modo a ver se há
alguma doença que o afeta, ou pode afetar posteriormente. É importante ver os
diferentes exames feitos no homem, de preferência deve fazer um exame geral, o que
vai possibilitar ter uma visão ampla da situação da pessoa, de modo a proporcionar a
devida recomendação ou tratamento.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

❖ Bickley LS. Bates Propedêutica Médica. 8 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2005.
❖ Ducla Soares JJ. Semiologia Medica – Princípios, métodos e interpretação. São
Paulo: LIDEL Edicoes; 2007.
❖ MEDEX Internacional. Guia de treinamento para trabalhadores de saúde de nível
médio – caderno do aluno (Mid level health workers training module – Student
text). 1983.
❖ Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 6 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2009.

❖ Ballweg R, Sullivan EM, Brown D, Vetrosky D. Assistentes ao médico: um guia

para a pratica clínica (Physician assistant: a guide to clinical practice). 4th ed.
Elsevier; 2008.
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❖ MISAU PNC ITS/HIV/SIDA. Manual de tratamento da criança com infecção pelo
hiv. 2ª edição.
❖ Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 6 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2009.

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