CURSO: Enfermagem

DISCIPLINA: Enfermagem no Cuidado à Pessoa Hospitalizada

PROFESSORES: Sheila Cerqueira, Aminne Bastos e Sanmara Souza

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: Antonio Carlos da Silva Oliveira Idade: 57
Sexo: M
Unidade de Internação: Hto Leito: A1

Estado Civil: Separado Número de filho(as): 6

Profissão: Bancario Ocupação: Nenhuma
Escolaridade:Nivel Superior Religião: Jesus
Naturalidade: Feira de Santana Procedência: Feira de Santana
Endereço: Av Maria Quiteria

2. INFORMAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO DE SAÚDE E TRATAMENTO

História Clínica Paciente relata que estava na praia e pisou em uma pedra, aonde formou um calo
e não cicatrizou. No qual abriu um ferimento e está até a presente data 10/04/2023 no MIE, Pé
Diabético e paciente com diagnóstico de esquizofrenia.

1
Queixas Atuais Queimação na perna MIE

Doenças pré existentes Diabetes Mellitus

Antecendentes Familiares Diabetes Mellitus.

A mãe também possui

Alergias Nega Alergias

3. EXAME FISICO

Condição Nutricional Bom estado nutricional, aceitação da dieta e pelo calculo Imc peso
normal. Com índice de massa corporal 23.5 kg/m
Nivel de consciencia Confuso, Palavras Inapropriadas

Atividade Motora ( marcha, postura, movimentação) Boa deambulação, Boa postura, paciente
Sentado,com presença de marcha

Pele ( turgor, elasticidade, lesões, alteração ) Pele com tugor e elasticidade compatível com a idade,
com presença de machas de lentigo Solar.

Anexos ou Fâneros Pelos bem distribuidos e unhas secas e rachadas.

2
Cabeça (crânio, olhos, ouvidos, nariz e boca) Cabelos Limpos e com tricotomia realizada,
Pupilas isocoricas, ouvidos integros e com boa audição, nariz e boca íntegros e limpos
Pescoço Pescoço sem presença de gângulos palpáveis.

Tórax Simétrico e expansivo bilateralmente.Com Fr normal em 21 inc/min

Aparelho Cardiovascular

Insperção: Sem Alteração, Torax simetrico

Palpação: Pele Hidratada e sem anormalidades
Ausculta: S1,sem abaubamentos

Aparelho Respiratório

Ausculta: Murmúrio Vesicular

Percussão: Claro Pulmonar
Palpação: Maciço

3
3
Abdome:
Inspeção: Plano e indolor

Ausculta: Timpânico

Percussão: Maciço

Palpação: Sem anormalidades

Geniturinário Íntegro, com presença de nódulos no sacro escrotal . SIC

Membros Superiores: Uso de AVP MSE, MSE, normal

Membros Inferiores: MIE com presença de ferimento no pé. MID normal

4. SINAIS VITAIS
PA 130x80mmhg T 35.0
P 60 BPM Caracteristicas
R 21 inc/min Padrão Respiratório _ 15 mrm
Peso 68
Altura 170 Circ. Abdominal

Medicamentos em uso: Clexane, Invanz, Seroquel, Haldol, Atensina, Insulina regular, Glicose
Digesan, Aripiprazol,

5. CUIDADOS DE MANUTENÇÃO DA VIDA E HÁBITOS

Alimentação e Hidratação: Alimentação saudavel, e hidratação boa
Sono e Repouso: Regular

4
Atividade Sexual: Não tem

Eliminações urinária e intestinal: Presentes

Higiene oral Presente

Higiene corporal Presente

Atividade Física: Caminhada

Recreação e Lazer: Restaurantes e cinema

Hábitos de risco (etilismo, tabagismo, drogas e outros):

Ausente

6. EXPECTATIVAS DO SER CUIDADO

Percepção sobre sua situação de saúde Foi Invenado SIC

Planos para o futuro Sair do internamento

5
Reinvidacações Não tem

7. IMPRESSÕES DO PROFISSIONAL / ESTUDANTE

Paciente apesar de ter um problema mental,aparenta ser bem localizado e inteligente. Ele foi bastante solicito
Comigo. Saúde no geral é boa

DATA 10/04 / 2023

Estudante de Enfermagem

1. Maria Luiza Vidal Reis Vieira

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Professora (Coren)