Identificação do paciente

Nome: Dilson Neto

Idade: 27 Sexo/Gênero: Feminino ( ) Masculino ( x )
Cor/etnia: Branca ( ) Parda (x) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado civil: Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( x ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( )
Profissão: Estudante Ocupação atual/Local de trabalho: ________________
Naturalidade: Brasileiro Procedência: ________________
Residência: Redenção-PA
Nome da mãe: __________________________________________________________
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente, idoso ou
incapaz): __________________________________________________________
Religião: ________________ Plano de saúde: ______________________

Queixa Principal: Coração acelerado com sensação de agonia

História da doença atual

Quando surgiu a sensação? Há mais de duas semanas

Sente dor? (x) sim ( ) não Qual local? No peito Qual lado? Lado esquerdo
Qualidade da dor: Sem irradiação, de forte intensidade (numa escala de 1-10, a dor é 8).
Fatores de melhora? Melhora com repouso e ingestão hídrica.
Fatores de piora? Aos grandes esforços como exercício físico
Fatores associados? ( ) sim (x) não
Evolução: A dor não se modificou ao longo dos dias.
Situação atual: A sensação de agonia e coração acelerado ainda persiste.

Interrogatório sintomatológico

Estado geral: Afebril; mal-estar; astenia; alteração peso (ganho de peso).

Pulso: 105 bpm
Peso: 90kg IMC: 29,4 kg/m2
Pele e fâneros: ruborizado; sem alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade).
Cabeça: cefaleia; tonturas.
Olhos: ardência; acuidade visual reduzida.
Vasos e linfonodos: Não apresenta linfonodos palpáveis; sem turgência jugular; sem adenomegalias.

Sistema respiratório: sem tosse; dispneia; murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios.
Frequência respiratória: 25 irpm

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços;

Pressão arterial: 140/90 mmHg

Antecedentes pessoais

Fisiológicos

Gestação e nascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal

domiciliar/normal hospitalar/cesáreo/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento; quantidade
de irmãos.
1
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o
falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar):
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa
(idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).

Patológicos

Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):

Traumas/acidentes: ________________
Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota,
pneumonia, osteoporose, outras):
Cirurgias: ________________
Transfusões sanguíneas (no /quando/onde/motivo): ________________

História obstétrica:
Gesta: Para: Aborto: (espontâneo ou provocado) Prematuro:
Cesárea:

Paternidade: ________________ filhos: _________

Imunizações (qual vacina/quando/doses): ___________________________________
Alergias:
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu): ________________

Antecedentes familiares

Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos): Hipertensão arterial

Hábitos de vida

Alimentação: Dieta hipersódica e hipercalórica; Consumo desmedido de fast food e bebidas gaseificadas.
Ocupação atual e ocupações anteriores: Estudante
Viagens recentes (onde, período de estadia): Não
Atividades físicas diárias e regulares: Sim, futebol
Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos): Sim
Manutenção do peso: Não; houve ganho de peso nos últimos dias.
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício;
abstinência): Sim; etilista social de destilados e cerveja; uma vez por semana.
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): tabagista; faz uso
associado com cigarro eletrônico.
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): Não
Uso de outras substâncias: Não
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo):
mora em casa de alvenaria com coleta de lixo e esgoto tratado adequadamente.
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração): Não
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros
familiares e amigos): solteiro; sem afastamento familiar
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria): condição
econômica estável e favorável.

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1º Consulta

Sà Paciente refere sentir coração acelerado com sensação de agonia há mais de duas semanas, com dor
de grande intensidade, sem irradiação, do lado esquerdo do tórax e de maneira intermitente. Relata que
sente fraqueza ao realizar grandes esforços com melhora da dor ao repouso e ingestão hídrica. Nega
outros problemas de saúde e uso de medicamentos.

Oà pulso: 105 bpm; PA: 140/90 mmHg; ao exame físico afebril, hidratado, corado, astenia
moderada.
ACV: Bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular, sem sopro audível. AR: Dispneico.
Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. IMC: 29,4.

Aà dor toráxica atípica; pico hipertensivo; sobrepeso.

Pà MAPA; solicitação de ECG; Ecocardiograma; Teste ergométrico e Holter; exames laboratoriais de

glicemia, creatinina, ureia; orientações sobre a dieta hipersódica e hipercalórica; orientação sobre a perca
de peso; solicitação de exames complementares para avaliação de hipertensão arterial de estagio 1.

2º Consulta

Sà Paciente refere coração ainda acelerado.

Oà ECG sem alterações; Eco normal; MAPA positivo para HAS;
Aà Hipertensão arterial estagio 1
Pà Prescrição de Hidroclorotiazida para redução da pressão; orientação sobre a dieta saudável para perda
de peso; próximo encontro em 30 dias.

Habilidades e atitudes médicas III

Grupo 3
Prof.: Priscila