Fundação Integrada Municipal de Ensino Superior

Centro Universitário de Mineiros

Habilidades Médicas
Docente: Antônio Júnior
Curso de Medicina
Discentes: Jessica Cristina S. de Souza; Amanda G. Lopes; Lucas F. Costa;

ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Objetivo: Identificar o perfil sociodemográfico do paciente, para interpretar dados individuais e
coletivo.

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome completo: Pedro Carlo Moura Diakt Idade: 52 anos e 9 meses

Nome da mãe: Maria Bernardes Diakt
Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino (x)
Cor/etnia: Branca ( ) Parda (x) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática ( )

Estado civil: Casado(a) (x) Solteiro(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( )

Profissão: Mestre de Obras Ocupação atual/Local de trabalho: autônomo
Naturalidade: Mineiros -GO
Endereço da Residência: Rua Alamedas das Glicínias, Nº 13 Bairro: Popular

Procedência: Paciente relata que já morou na capital do estado de Goiás

Nome do responsável/cuidador/acompanhante (criança, adolescente, idoso ou incapaz): o próprio
Religião: católico Plano de saúde: não possui

2. QUEIXA PRINCIPAL

Objetivo: relatar o motivo que levou o paciente até ali (que mais o incomoda), repetindo e anotando, entre aspas,
as expressões por ele usada. Caso seja necessário, deve-se pedir tradução de palavras corriqueiras quando algo
fica subentendido para outra doença.

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 QUEIXA PRINCIPAL: “estou com falta de ar durante o trabalho”

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Objetivo: é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica.

HDA:
Paciente 52 anos, sexo Masculino, apresenta-se com queixas respiratórias crônicas, incluindo tosse persistente,
produção de escarro e falta de ar progressiva ao longo do tempo.
A tosse seca, com piora durante os períodos de atividade física ou exposição a fumaça.
O paciente relata episódios recorrentes de bronquite. A dispneia (falta de ar) é um sintoma proeminente, que
inicialmente ocorria apenas durante atividades extenuantes, mas houve piora progressiva e agora ocorre mesmo
durante repouso. História pregressa de tabagismo. O paciente relata ter começado a trabalhar aos 13 anos, como
servente de pedreiro, e posteriormente como pedreiro de acabamento, ficando responsável pelo corte da
cerâmica. O paciente relata falta de apetite e insônia.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DE DIVERSOS APARELHOS (ISDA)

Objetivo: compreende o complemento da história da doença atual. Documenta a existência ou ausência de

sintomas comuns com cada um dos principais sistemas corporais que podem despertar uma nova hipótese.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Estado geral ou sintomas gerais: pigarro; tosse frequente e expectorante; dispineia; astenia;

Pele e fâneros: cianose

Cabeça: não relata nehum sintoma caracteristico
Olhos: não relata nehum sintoma caracteristico
Ouvidos: não relata nehum sintoma caracteristico
Nariz e cavidades paranasais: obstrução nasal
Cavidade bucal e anexos: não
Faringe: pigarro
Laringe: não relata nehum sintoma caracteristico

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 Vasos e linfonodos: não relata nehum sintoma caracteristico
Mamas: não relata nehum sintoma caracteristico

Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; dispneia; chieira; cianose.

Sistema cardiovascular: dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; cianose progressiva.
Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia); ritmo intestinal (normal)
Sistema urinário: não relata queixa referente a esse sistema, mantendo micçoes regulares.
Sistema genital masculino: disfunções sexuais eventuais.
Sistema genital feminino: não se aplica
Sistema hemolinfopoético:
Sistema endócrino:
Sistema osteoarticular: dor na lombar, limitação de movimentos; cãibra; fraqueza muscular.
Sistema nervoso: sem alteraçoes significativas

5. ANTECEDENTES FAMILIARES E PESSOAIS

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS

Gestação e nascimento: gestação normal, dimiciliar, 1 filho, 6 irmãos

Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e
controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar):
Aos 7 meses e aos 6 anos iniciou o processo de dentição, engatinhou a partir dos 8 meses, andou
aos 11 meses, começou a falar com 1,5 anos,

Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca

(idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).
Puderdade precoce, sexarco aos 18 anos; HMS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras): relata amigdalites

Traumas/acidentes: não houve relevante

Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota,
pneumonia, osteoporose, outras): pneumomnia
Cirurgias: vasectomia

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 Transfusões sanguíneas (no/quando/onde/motivo): não houve

História obstétrica: não se aplica

Gesta: Para: Aborto: (espontâneo ou provocado) Prematuro: Cesárea:
Paternidade: 03 filhos

Imunizações (qual vacina/quando/doses): todas as preconizadas para criança e adulto

Alergias: relata alergia à dipirona.

Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu): nenhum atualmente

ANTECEDENTES FAMILIARES

Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos): Bronquite, HAS,
Hipercolesterolemia.

6. HÁBITOS E ESTILOS DE VIDA

HÁBITOS E ESTILOS DE VIDA

Alimentação: relata quatro refeições diárias ricas em carboidratos e proteínas (arroz, café, pão,
manteiga, carne, ovo, feijão, farinha, bolo...
Café: pão com manteiga e café preto; Almoço: arroz, feijão, ovo, farofa, carne bovina ou suína;
Jantar: arroz, feijão, farinha e ovo.
Ocupação atual e ocupações anteriores: anteriormente trabalhou como servente de pedreiro, hoje
está na posição de mestre de obras
Viagens recentes (onde, período de estadia): não houve
Atividades físicas diárias e regulares: raras, exceto atividades realizadas durante o trabalho.
Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos): apenas com
cônjuge
Manutenção do peso: sim
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício;
abstinência):
sim em todos os finais de semana, especialmente cerveja.
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): fuma diariamente, desde
os 12 anos, em torno de dois maços de cigarro ao dia

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 Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): não faz
uso
Uso de outras substâncias: não

7. CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAL

Objetivo: avaliar a situação financeira (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria),
vínculos familiares (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos) ,
filiação religiosa e crenças espirituais, grau de escolaridade e condições de moradia (condições de moradia;
saneamento básico e coleta de lixo).

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAL

Em relação às condições socioeconômicas e culturais:
Relata ter casa própria com saneamento e coleta regular de lixo
Situação financeira:
Boa ( ) Regular(x) Ruim ( )
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração): eventualmente no local de
trabalho
Como está sua vida conjugal e o seu relacionamento familiar? Descreve um bom relacionamento
familiar

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