Universidade Federal do Pampa - Curso de Medicina

Introdução à Psicologia e Habilidades Médicas - 1º Semestre

Caso clínico 12 – Incongruência de Gênero (Feminino)

Peculiaridades social, familiar e psicológica: Aruna é filha mais nova de três irmãos. Mora com o pai, a
mãe, numa zona central de Uruguaiana, onde as condições de vida e moradia são precárias. Bastante
extrovertida, as relações com os adolescentes são saudáveis na maioria das vezes, mas já foi vítima de
bullying escolar, pois desde muito cedo não se identificava com seu sexo de nascimento. A mãe, Vilma, é
uma mulher bastante humilde, com baixa escolaridade. Sempre trabalhou muito em casa e sofre violência
verbal do marido. Os dois irmãos mais velhos da jovem não moram mais com os pais de Aruna, por isso em
momentos que sente solidão, busca pelos avós maternos. Não se dá bem com o pai por presenciar inúmeras
falas homofóbicas. Quando precisa de algum apoio, do ponto de vista emocional, costuma contar com a
mãe e o irmão mais velho. Embora tenha tido dificuldades de seguir a vida escolar, Aruna é uma jovem
estudiosa e pretende ministrar aulas de matemática. Estuda no turno da manhã na escola pública.

Aspectos psicológicos e comunicacionais do contexto da entrevista: Aruna denota um pouco de medo na

expressão e fala, por estar envergonhada frente ao profissional. Responde tudo que lhe é solicitado sem ser
sucinto necessariamente quando lhe é ofertado espaço, mas não responde nada além do questionado. Isso
faz com que o(a) médico(a) tenha de fazer perguntas específicas e encadeadas de maneira que demonstre
interesse no que Aruna tem a investigar nos elementos pertinentes à anamnese.

Perfil psicossocial
Estudante cursando o 1º ano do ensino médio em escola pública. Os pais são católicos e a obrigam a
assistir às missas, mas Aruna relata não crer na instituição religiosa e se declara ateu. A renda da família é
proveniente do Bolsa Família, e serviços de limpeza que a mãe faz quando pode. O pai trabalha como
mecânico em uma oficina perto da residência da família. Reside na casa os pais e os três filhos, em casa de
alvenaria, com 5 cômodos (2 quartos, 1 banheiro, 1 cozinha e 1 sala), com água encanada e esgoto tratado,
mas chão de terra batida. Refere ter demorado para pedir para buscar atenção médica, por vergonha de falar
dos sintomas. Além disso, relata que nem ela mesmo consegue explicar o que acontece. Não sente que se
enquadra nas conversas do grupo de amigos e tem vergonha de pedir auxílio e expor a situação para
qualquer pessoa, mas reforça uma sensação de sufocamento dentro do próprio corpo. Não sente ter uma
rede de apoio familiar, principalmente pela situação de violência verbal que presencia do pai praticando
com a mãe e a submissão desta ao mesmo tempo que os irmãos não a defendem.

ANAMNESE

1) Identificação
Aruna Lima Silva, 15 anos, parda, estudante do 1º ano do ensino médio, ensino médio incompleto, ateu,
solteira e natural, residente e procedente de Uruguaiana.

2) Queixa principal / Motivo da consulta

Mal-estar com o próprio corpo há 7 anos.

3) História da doença atual

Paciente trazida à consulta pela irmã, referindo que há 7 anos tem sensações de mal-estar com próprio
corpo, sente no corpo todo com sintomas que acredita estarem associados. Estas sensações estão cada
vez mais frequentes nos últimos seis meses. Tem sentido sudorese nas mãos com frequência,
principalmente em situações que considera desconfortáveis. Todas as quartas-feiras, no período da
manhã, antes das aulas de Educação Sexual, tem dores abdominais leves (nota 3) e em cólica difusas na
região mesogástrica, que cessam com única evacuação, de consistência normal, sem odor característico
 nem cor discrepante. Não apresenta distensão abdominal, inapetência, náusea ou episódio de diarreia.
Relata que já trocou a alimentação às terças a noite e chegou a fazer jejum entre terça e quarta de manhã
por crer que poderia ser um fator agravante, mas não sentiu mudança. Relata cefaleia difusa
holocraniana nos últimos 3 meses presentes logo após situações de estresse emocional. Não tem
acompanhamento de hebiatra. Nega sinais e sintomas semelhantes relatados a intensidade relatada antes
dos últimos 6 meses. Afirma que não teve menarca ainda.

4) Síntese da HAD - Organizar uma síntese cronológica da HAD para o paciente (este item não virá
escrito na anamnese)

5) Histórico médico pregressa pessoal

Paciente teve varicela aos 5 anos, traz sua carteira vacinal em dia, relata alergia a AAS. Foi submetido à
amigdalectomia aos 8 anos, devido a episódios de amigdalites de repetição. Nega transfusões, doenças
crônicas ou uso de medicação de uso diário.

6) Histórico médico familiar

Mãe com 45 anos, com dislipidemia e hipertensão. Pai com 48 anos, apresenta diabetes mellitus. Possui
2 irmãos (F: 19 anos, F: 17 anos), todos hígidos. Nega filhos.

7) Hábitos de vida
A alimentação de toda família é a mesma, rica em carboidratos (menor custo), com pouca proteína,
verduras e frutas (come proteína, frutas e verduras somente na escola, onde estuda, no período da
tarde). Não pratica atividade física regularmente, pois relata não se sentir bem com a exposição do
corpo. Nega tabagismo, ingestão de álcool ou uso de drogas ilícitas.
Apresenta desejos sexuais, não se sentindo confortável para expor ao profissional da saúde. Afirma
nunca ter tido relações sexuais.

8) Revisão sistemas
Refere que nos últimos dois meses não tem vontade de realizar as atividades cotidianas, possivelmente
uma depressão. Nega febre ou perda de peso, nega alterações oculares, auditivas, de pele e fâneros.
Nega sintomas respiratórios ou cardiovasculares. Nega alterações geniturinárias ou musculoesqueléticas.

9) Encerramento / orientações ao paciente

Fazer um relato breve do discurso que você faria para o paciente ao final da anamnese e exame físico,
informando os achados importantes, hipóteses diagnósticas, plano diagnóstico, plano terapêutico,
orientações quanto à mudanças de hábitos e estilo de vida e programando o retorno da consulta.

10) Lista de problemas:

Mal- estar com o próprio corpo
Sudorese nas mãos
Dores abdominais leves
Cefaleia
Estresse emocional
Falta de suporte psicológico e emocional especializado
Alergia à AAS
Amigdalectomia
HF: dislipidemia, HAS, diabetes
Alimentação rica em carboidratos, com pouca proteína
Perda de interesse pelas atividades diárias
 CHECK LIST – CASO CLÍNICO 12 (Incongruência de gênero) (Feminino)

ENTREVISTADOR: __________________________ OBSERVADOR:

____________________________________

ATOR/PACIENTE: __________________________ DATA: _____ / _____ / _____ NOTA FINAL: ___________

1) Identificação (0,4 – 0,05 cada item)

( ) Nome ( ) Idade ( ) Etnia/cor ( ) Profissão
( ) Grau de escolaridade ( ) Religião ( ) Estado civil ( ) Naturalidade e
Residência (cidade)

2) Queixa principal/ Motivo da consulta (0,3): queixa ou motivo que levou paciente a consulta + tempo
de início
( ) Correta (Mal-estar com o próprio corpo há 7 anos) ( ) Incorreta

3) História da doença atual (2,7 – 0,15 cada item)

( ) Identificou o sintoma/ queixa guia e utilizou como fio condutor da história, caracterizando-o
quanto:
( ) Início: tempo e modo (há 7 anos)
( ) Localização (pelo corpo todo com sintomas associados)
( ) Sintomas associados/relacionados (sudorese nas palmas das mãos)
( ) Sintomas associados/relacionados (dores abdominais)
( ) Intensidade (leve – nota 3)
( ) Localização (região mesogástrica)
( ) Tipo (em cólica)
( ) Duração e ritmo (em cólica por minutos)
( ) Frequência (Todas as quartas-feiras, no período da manhã, antes das aulas de Educação Sexual)
( ) Fatores atenuantes (cessam com única evacuação)
( ) Fatores agravantes/desencadeantes (trocou a alimentação às terças a noite e chegou a fazer jejum
entre terça e quarta de manhã, mas não percebeu mudança)
( ) Característica da evacuação (consistência normal, sem odor característico nem cor discrepante)
( ) Sintomas associados/relacionados (cefaleia difusa holocraniana, após estresse emocional)
( ) Evolução: do início até o dia da consulta (aumento da frequência nos últimos 6 meses)
( ) Episódios similares prévios (nega)
( ) Realizou a descrição/registro de forma cronológica
( ) Esgotou a investigação do sintoma guia para depois investigar os demais

4) Síntese da HAD (0,4)

Organizou uma síntese cronológica da HAD para o paciente (assistir a gravação)
( ) Sim ( ) Não
Considerações:

5) Histórico médico pessoal (1,4 – 0,2 cada item)

( ) Doenças da infância (varicela aos 5 anos)
( ) Imunizações (em dia)
( ) Alergias (AAS)
( ) Doenças crônicas (nega)
( ) Medicamentos em uso regular: Quais? Doses e horários? Desde quando? (nega)
 ( ) Internações, cirurgias ou procedimentos prévios: motivo da internação e diagnósticos
estabelecidos, quais cirurgias, ano e motivo (amigdalectomia aos 8 anos)
( ) Transfusões: tipo de derivados, motivo (nega)

6) Histórico médico familiar (0,8 – 0,2 cada item)

( ) Pai: idade e estado de saúde/ idade e causa óbito (48 anos, vivo, apresenta diabetes mellitus)
( ) Mãe: idade e estado de saúde/ idade e causa óbito (45 anos, viva, com dislipidemia e hipertensão)
( ) Irmãos: idade e estado de saúde/ idade e causa óbito (2 irmãos, 19 e 17 anos, ambos
hígidos)
( ) Filhos: idade e estado de saúde/ idade e causa óbito saúde (nega)

7) Hábitos de vida (1,2 – 0,2 para cada item):

( ) Hábitos alimentares: rotina, sal, gorduras, frutas, água (Alimentação de toda família é a mesma,
rica em carboidratos (menor custo), com pouca proteína, verduras e frutas - come proteína, frutas e
verduras somente na escola, onde estuda, no período da tarde)
( ) Atividade física: tipo, frequência, causa sintomas? (sedentarismo)
( ) Tabagismo (nega)
( ) Ingesta de bebida alcoólica (nega)
( ) Uso de drogas ilícitas (nega)
( ) Hábitos sexuais e método anticoncepcional (Apresenta desejos sexuais, não se sentindo confortável
para expor ao profissional da saúde. Afirma nunca ter tido relações sexuais)

8) Revisão sistemas (0,8 – 0,1 cada item):

( ) Sintomas gerais (Possibilidade de depressão: nos últimos dois meses não tem vontade de realizar
as atividades cotidianas)
( ) Cabeça e pescoço (nega)
( ) Alterações visuais, auditivas ou na cavidade oral (nega)
( ) Pele e fâneros (nega)
( ) Sintomas respiratórios (nega)
( ) Sintomas cardiovasculares (nega)
( ) Sintomas geniturinários (nega)
( ) Sintomas musculoesqueléticos (nega)

9) Encerramento / orientações ao paciente (0,9 – 0,15 para cada item) - assistir o vídeo
( ) Resumiu os achados mais relevantes
( ) Expos as possíveis hipóteses diagnósticas
( ) Definiu um plano de ação diagnóstico
( ) Expôs os motivos para a solicitação dos exames complementares
( ) Prescreveu alguma medicação para aliviar os sintomas do paciente até retornar
( ) Programou o retorno com o paciente

10) Lista de problemas (1,1 – 0,1 cada item):

( ) Mal- estar com o próprio corpo
( ) Sudorese nas mãos
( ) Dores abdominais leves
( ) Cefaleia
( ) Estresse emocional
( ) Falta de suporte psicológico e emocional especializado
( ) Alergia à AAS
( ) Amigdalectomia
( ) HF: dislipidemia, HAS, diabetes
( ) Alimentação rica em carboidratos, com pouca proteína
( ) Perda de interesse pelas atividades diárias