ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADOLESCENTE

1. DADOS
Nome:
Idade: (anos) Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: Escolaridade: Escola:

Dados familiares:
Nome da mãe:
Idade: Estado civil: profissão:
Local de trabalho: Escolaridade:

Pai:
Idade: Estado civil: Profissão:
Local de trabalho; Escolaridade:

)
sim ( nao
Nome: Idade: Ocupação:

Nome: Idade: Ocupação:

Nome: Idade: Ocupação:

Genograma — com três gerações):

(recomendáve
l11. MOTIVO
Queixa
principal:
Evolução da queixa (breve história clínica):
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:

Como a criança se sente em relação à queixa?

111. HISTÓRIA DE VIDA

1) História pré e perinatal
a) Gestação Planejada? ( ) sim ( ) não
Desejada? ( ) sim ( ) não
Pré-natal? ( ) sim ( ) não
Como foi durante a gestação (ocorrência de eventos importantes)?
 A máe fez uso de drogas, medicação?
Abortos? ( ) sim ( ) não Quantos? Causa:
b) Parto ( ) Normal ( ) Cesariana
Relaçáo conjugal dos pais nesse período:
Condição económica/social/cultural:

2) Desenvolvimento do(a) adolescente

Como ocorreu o desenvolvimento?

Fatos marcantes durante o desenvolvimento:

Como foi a entrada na escola?

Como são as relações sociais?

Hospitalizações/cirurgias:

Perdas/separações/distanciamentos (Estranhou ficar longe dos responsáveis? Como se adaptava a

ambientes diferentes?

3) Momento atual

Funções básicas:
Sono:

Alimentação:
Hábitos de higiene:
História escolar Dificuldades:

Repetência (Quantas vezes? Em qual série/ano?):

Relações interpessoais:

História ocupacional Caso o(a) adolescente trabalhe, procure informações sobre o seu trabalho e sobre os
aspectos envolvidos.
História clínica Doenças que já teve ou tem:

Fez ou fez tratamento psiquiátrico, neurológico, fonoaudiológico, genético ou outro?

(Desde quando? Se parou, por quê?)

Fez ou faz uso de medicamento? (Qual? Desde quando? Se parou, por quê?)
 Fez ou fez algum tratamento psicológico? (Quando iniciou? por quê? Se foi
interrompido, qual o motivo?)

História familiar Relação dos pais com o(a) adolescente:

Como é a relação do(a) adolescente com os pais?

Relacionamento com irmãos, colegas, amigos e família:

Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais:

Dependência/independência dos pais:

Como o(a) adolescente lida com frustrações e com a imposição de regras,

normas e limites em casa?

Ambiente doméstico Como é a casa?

Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto?

O(a) adolescente tem privacidade?

Onde ele(a) gosta de estar? Com quem?

Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc.)
Quais?

RelacOes sociais Círculo de amizades (escola/fora da escola):

Relacionamentos íntimos e sexualidade:

Capacidade para se relacionar:

Interesses sociais, culturais e de lazer (Gosta de passar tempo com outras

pessoas? O que faz para se divertir? Com que frequência?):

Relações com pessoas do mesmo sexo ou do sexo oposto:

Liderança nos grupos a que pertence:

Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de concentração, de memória,

de fala, de caráter, de humor? Em que período?
 Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre
o(a) adolescente:

Questões específicas Fuga de casa:

da adolescência Álcool/cigarro/outras drogas (Que drogas? Com que frequência?):

Obesidade:

Transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar

periódica):

Sentimentos de inferioridade:

Continua
Rebeldia:

Rejeição:

Se presentes, como os pais ou responsáveis reagem (reagiram) ante essas questões?

Descreva a rotina
do(a) adolescente
durante a semana e
o fim de semana
Para o entrevistador 1. Outras informações relevantes.

2. Relata suas impressões sobre a entrevista e sobre o envolvimento do

adolescente ou do informante na avaliação.