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I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Finalidade:
Intensidade:
Tratamentos anteriores:
Medicamentos:
Sintomas apresentados:
Uso de drogas?
Tentativa de suicídio?
Pensamento suicida?
Profissão:
Nº de irmãos / Sexo / Idades:
Posição no bloco familiar:
Reside com:
Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando?
É ciente de sua adoção? (
)Sim ( ) Não
Reação à situação:
IV - ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem?
Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem?
‘’ com tiques? ( )Sim ( )Não Qual/Quem?
VI - DOENÇAS FÍSICAS:
VI - ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS:
Mãe:
Pai:
Irmãos:
Filhos:
SITUAÇÃO FINANCEIRA:
ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS:
Histórico Pessoal:
Infância:
Rotina
Vícios:
Hobbies:
Exame Psíquico:
Aparência:
Comportamento:
Atenção
Vigilância
Tenacidade:
Memória
Inteligência
Sensopercepção
( ) normal, ( ) Alucinação
Pensamento
( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição
- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão
salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva
saúde, capacidade física, beleza...).
- retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão,
humildades, experiências apocalípticas).
- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação,
culpa, ruína, niilismo, tendência ao suicídio).
Linguagem
( )disartrias (má articulação )
( )afasias, verbigeração(repetição de palavras)
( )parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( )neologismo
( )mussitação(voz murmurada em tom baixo)
( )logorréia(fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que
foi perguntado)
Afetividade
-
Humor
( )normal;( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante
a entrevista;
Consciência da doença atual
( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Natal, de de .
Psicóloga Responsável Pais e/ou Responsável