FICHA DE ANAMNESE DE ADULTO

Psicólogo Thiago S. Costa

CRP 05/66296
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: Renato Ferreira Machado

Endereço completo: Rua Salomão Ferreira do Nascimento, 354
Bairro : Vila Rosali CEP :
Telefone : Celular: (21) 983361964 :
E-mail:
Data de nascimento : / / Idade :
Sexo: M
Estado civil: União Estável Naturalidade
:
Grau de escolaridade: Superior Profissão: Engenheiro Civil
CPF: 129.297.847-33 RG :
Religião (se alguma) :
Mora com quem? Sozinho (recém separado)
Possui filhos(as)? Sim Se sim, quantos(as)? 1 filha
Idade(s) :
Já fez terapia anteriormente?
Se sim, por quanto tempo?
Se sim, por qual motivo?
Teve alta ou parou por conta própria? _
Horário de atendimento : 14:00h
Chegou ao consultório indicado por: Ivana

QUEIXA PRINCIPAL
Lidar com a recente separação.

Quando se iniciou?

Quinta feira (16/03/23).

Quais eventos e /ou fatores contribuem ou agravam?

A visita de sua sogra (laudada com esquizofrênia). Sua esposa Pamela, começou com um
“surto” de perseguição. Trabalho, colégio da filha, alegando possíveis abusos. E sua mãe,
potencializa esse comportamento na Paloma, e pedindo que ela saia de casa, por não receber o
carinho e atenção devida, por parte de seu marido. O comportamento de P. Já estava gerando
conflitos familiares. Renato, alega que P. não começa o que termina, quer ser dona de casa, e R.
gostaria que P. fosse independente financeiramente, o que não é vontade de P. Começou uma
desconfiança, por P. suspeitar que R. Tenha diheiro escondido e querendo tirar a cidadania
portuguesa.

HISTÓRICO DE VIDA
Experiências significativas da infância :

Experiências significativas da adolescência :

Quais são suas atividades de lazer?

Descreva de forma resumida como são as suas relações sociais (com familiares,
amigos etc.).

Como é o seu relacionamento atual com o(a ) seu( ua ) parceiro (a) e a sua dinâmica de
vida atual?

Muitas discussões, falta de cuminicação assertiva. Domínio sobre o parceiro (fnanceiro).

Vida sexual?

Casual. Filha dorme no mesmo quarto. Poucas vezes.

Situação financeira atual?

Instavél. Trabalha por conta própria.

Alimentação?

Sono?

HISTÓRICO DE SAÚDE

Já teve/ tem algum problema de saúde ? Se sim, qual(is)?

Já teve/ tem algum transtorno psiquiátrico e /ou psicológico? Se sim, qual( is) ? Quem
fez o diagnóstico?

Tem sequela(s) de algum problema de saúde e /ou psicológico ? Se sim, qual(is)?

Já fez/ faz algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e há quanto tempo?

Já fez alguma cirurgia, de pequeno ou grande porte? Se sim, qual(is) e quando?

Pratica alguma atividade física? Se sim, qual(is)? Com que frequência?

Já fez/faz uso de algum medicamento ? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem e a

frequência ).

Já fez/ faz uso de drogas psicotrópica? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? (citar
frequência do uso ). Faz uso de álcool ou tabaco?

Já pensou/pensa e/ou tentou suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar a

frequência e como são esses pensamentos).

Já teve/ tem a experiência de ver e/ou o ouvir coisas que os outros não podiam/podem
ver e /ou ouvir? Se sim, como foi/é ? (citar em qual situação e a frequência).

Já teve/ tem a sensação de estar sendo perseguido(a) e /ou já se sentiu/sente ameaçado(a) por
algum? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como são as
ameaças/perseguições).

Já teve/tem a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça? Se sim, em

qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como foi/é ).

Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Se sim, onde, quando e por quanto
tempo ?

Se sim, por quê?

VI. HISTÓRICO D E SAÚDE FAMILIAR

Há problemas) de saúde na família? Se sim, qual(is)?(citar o parentesco)

Há transtorno(s) psiquiátrico(s) e/o u psicológico (s) na família? Se sim, qual(is)? (citar o

parentesco )
VII. HISTÓRICO PROFISSIONAL
Está empregado atualmente? Se não, há quanto tempo está desempregado e /ou
aposentado?

Como se sente e m relação ao seu desemprego e/ou sua aposentadoria?

Você gosta do seu trabalho? Se não, por quê?

Você acha que é bem remunerado (a) e/ou valorizado(a)?

VII. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS

Descreva de forma resumida o que você acha sobre si mesmo(a).

Em sua opinião, quais são seus pontos fortes e fracos?

VIII. EXPECTATIVAS
Qual é (são) a(s) sua(s) expectativa(s) em relação à psicoterapia?

Qual(is) é(são) o(s) seu(s) planos para o seu futuro?

Psicóloga/CRP
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