Anamnese Infanto – Juvenil

Data: ____________

IDENTIFICAÇÃO

Nome: ____________________________________________________ Data de Nasc.:_____/_____/_____

Idade:_____________ Sexo: ____ Naturalidade:__________________ Apelido:______________________
End.: ___________________________________________________________________________________
CEP: __________________ Bairro:_________________________ Cidade/UF:________________________
Em caso de emergência ligar para:
________________________________________________________________________________________
Alérgico: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________________
Toma medicação: ( ) S ( ) N__________________________________________________________________
Egresso de qual escola?_____________________________________________________________________
Turma: __________________________________________________ Turno:__________________________

DADOS FAMILIARES
Nome da Mãe: ___________________________________________ Data de Nasc.: ____________________
Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________
Nome do Pai: ____________________________________________ Data de Nasc.: ____________________
Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________
Irmão (s)/idade: ___________________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ATENDIMENTOS CLÍNICOS
Profissionais que o acompanham:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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REFORÇADORES
Reforçadores em potencial:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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INFORMAÇÕES IMPORTANTES
Com quem passa mais tempo: _________________________________________________________________

Esportes: ( ) S ( ) N
__________________________________________________________________________________________
Verbal: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Interage bem: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Olha no olho ao ser chamado: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Seletividade alimentar: ( ) S ( ) N
__________________________________________________________________________________________
Dorme bem: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Brinca com função: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Sabe o seu nome: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Sabe as vogais: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Sabe as cores: ( ) S ( ) N
__________________________________________________________________________________________
Sabe o alfabeto: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Sabe os numerais: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Sabe o nome dos responsáveis: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Resistência com algum material: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Atende a comandos: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Estereotipia: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Ecolalia: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Fixação: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Dificuldade motora: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Identifica as partes do corpo: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sensibilidade: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Resistência a algo: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Gosta de música: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Fala inglês: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Nomeia as cores? ( ) S ( ) N
Nomeia objetos? ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Identifica Figuras? ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Assiste desenho animado? ( ) S ( ) N
Quais? _____________________________________________________________________________________

Nomeia animais? ( ) S ( ) N

Sabe as emoções? ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Sabe se expressar? ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Auto-agressão: ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Agressivo com os outros: ( ) S ( ) N
Em quais momentos?
___________________________________________________________________________________________
Gosta de animais? ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Usa Fralda? ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Em caso de não usar fralda, sabe pedir para ir ao banheiro? ( ) S ( ) N
___________________________________________________________________________________________
Sabe se vestir sozinho? ( ) S ( ) N
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Sabe comer só? ( ) S ( ) N
É uma criança desastrada? ( ) S ( ) N
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Tem autonomia para fazer o que?
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Tem noção de perigo? ( ) S ( ) N
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Outras observações:
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GESTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
Gravidez: Tranquila ( ) Planejada ( ) Não Planejada ( ) Desejada ( ) Indesejada ( )
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Alguma medicação na Gravidez? S ( ) N ( )
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Os pais são parentes em algum grau? S ( ) N ( )
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Parto: Cesária ( ) Normal ( ) Alguma intercorrência?
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Perfil da Criança: Agitado ( ) Tranquilo ( ) Inseguro ( ) Impaciente ( )
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Desde quando perceberam algum desvio no desenvolvimento? Quem observou primeiro?
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A criança mamou? S ( ) N ( ) Dificuldade? Por quanto tempo? Algum complemento?
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Usou e ainda usa chupeta, dedo ou mamadeira? S () N ( )
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Engatinhou? S ( ) N ( ) Andou com quantos meses?
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Dorme sozinha? S ( ) N ( )
A criança começou a balbuciar com que idade?
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Quais as primeiras palavras e a idade?
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O que mais gosta de fazer?
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Dificuldade na parte pedagógica?
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Dificuldade na interação social?
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Realizada com: ______________________________________________________________

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Assinatura e carimbo