ANAMNESE

Quem trouxe a Criança/Adolescente:________________________________________________________

Data:_____________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:_____________________________
1.Identificação

Nome:____________________________________________________________________________________
___
Apelido:______________________ Idade:_____________ Gênero:___________________________________
Data de nascimento:_________________ Cidade:__________________________ Telefone:________________
Escola:________________________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período
escolar_____________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.Dados familiares

Como é sua relação com as pessoas que vivem com você? Com cuidadores/ irmãos/ avós?
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Como são as
relações no geral dentro da sua casa?
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2.1 GENOGRAMA

3. Antecedentes Pessoais

Relação conjugal dos pais nesse período (condições econômicas, sociais e

culturais):__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Existe algum
trauma? (acidente, abuso)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Há perda alguma significativa (familiares, amigos, etc)?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.Desenvolvimento

4.1 Saúde

A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?

______________________________________________________________________________________
4.2 Alimentação

Observações:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 4.3 Sono

Observações:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 4.4- Toma
algum tipo de medicação? Se sim, qual ?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6.Escolaridade

Gosta de ir à escola?
Porque?___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como é sua relação com seus amigos ? É bem aceita pelos amigos ou é isolada?
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Já repetiu a série alguma vez? __________________________________ Por

quê?_______________________________________________________________________________ Gosta
de estudar? Tem o hábito de leitura?_________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Faz as lições que os professores passam?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ Os pais
estudam com o adolescente?
______________________________________________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?
______________________________________________________________________________________
Por quê?
______________________________________________________________________________________Tem
dificuldade em alguma matéria?
______________________________________________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ O que os
professores acham dela?
______________________________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Linguagem

Como você consideral ser a sua comunicação

atual:___________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8 . Sexualidade

Recebeu alguma educação sexual? ________________________________________________________

De quem? _____________________________________________________________________________
Como foi?
______________________________________________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com o adolescente?
______________________________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Aspectos ambientais

Prefere ficar sozinha ou com amigos?

______________________________________________________________________________________
Faz amigos com facilidade?
______________________________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?
______________________________________________________________________________________
Como é o relacionamento do adolescente com os pais?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ E com os
irmãos?
______________________________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Características Pessoais e afetivo-emocionais

Como está a criança sob o aspecto de vida emocional?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Como reage
quando contrariada?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Atividades
preferidas:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
11. Atividades da Criança/Adolescente

Descreva a rotina de atividades da criança/adolescente:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

12. Critérios do DSM 5

3.Queixa ou motivo da consulta
Você se autolesiona?
( )sim ( ) não
Se sim, com que frequência?
_________________________________________________________________________
Com que frequência pensa sobre isso?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________Desde
quando há o problema? Desde quando há autolesão?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ No último
ano, quantas vezes isso ocorreu ? Mais de 5 vezes ou menos ?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Qual a sua motivação para se autolesionar? Após quais situações ou pensamento a

autolesão acontece?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ E após
se autolesionar qual o seu sentimento?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________ Você se considera
uma pessoa impulsiva ? Se sim, descreva o nível de 1 a 10?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Já
conversou sobre os episódios de autolesão com alguém (amigos, família)? Qual foi a reação
deles?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Já procurou
outros especialistas? Quais?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

13. Perguntas relacionadas a TCC

Qual foi o período que você considera ser o melhor da sua vida ? Porquê?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como era sua relação com os outros (família, amigos)?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como você se descreveria nesse período (aspectos emocionais, inter relações, eficácia,
autoestima/autoimagem)?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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