IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Data de Nascimento: Idade: Sexo:
Mãe:
Profissão:
Pai:
Profissão:

Quem trouxe para avaliação:_____________________________________________

PARENTESCO NOME IDADE

HISTÓRICO
Encaminhado por _____________________________________________________

Queixa principal________________________________________________________
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CONCEPÇÃO
A gestação foi:( )Planejada ( )Não planejada ( )Desejada
Existe parentesco entre os pais? ( )Não ( )Sim _______________________________

GESTAÇÃO
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Não ( )Sim A partir de que mês? ______________
Eventos ocorridos durante a gestação:
( ) Enjoo ( ) Vômito ( ) Sangramento ( ) Febre ( ) Ameaça de aborto ou contrações
( ) Sentia o bebê mexer durante a gestação ( ) Intervenção cirúrgica. Qual o motivo?
( ) Levou algum tombo ( ) Fez uso de álcool, cigarro, e outras drogas
( ) Fez uso de medicamentos. Quais?

Doenças durante a gestação:

( ) Infecção Urinária ( ) Anemia ( ) Caxumba ( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial
( ) Pré-eclampse ( ) Eclampse ( ) Doença Venérea (contato sexual) ( ) Outras: _______

Houve algum episódio marcante durante a gestação: ( ) Não ( ) Sim

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PARTO
Qual a duração da gestação? ____________ Semanas ou ____________ Meses
O parto foi:
( ) Normal ( ) Induzido ( ) Bebê veio de cabeça ( ) Bebê veio de nádegas ( ) Uso
de Fórceps (instrumento para extrair o bebê)
( ) Cesárea. Motivo: __________________________________________________
Peso: _________________ Altura: __________________ Apgar: _____________
Ocorreu alguma complicação durante o parto?
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O bebê chorou assim que nasceu? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo depois? ________
Ficou roxo? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? ______________________________
Ficou vermelho? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? __________________________
Teve icterícia? (cor amarelada ou laranja) ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? ______
Precisou ser colocado em algum aparelho? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? _____
Quais aparelhos? _____________________________________________________
Ficou na UTI Neonatal? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? ____________________
Motivo:
____________________________________________________________________
Teve alta junto com a mãe? ( ) Sim ( ) Não. Motivo:
_____________________________________________________________________
Teve boa aceitação ao leite materno? ( ) Sim ( ) Não. Motivo:
_____________________________________________________________________
Mamou leite materno por quanto tempo?
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Em comparação aos outros bebês, era: ( ) Quieto ( ) Agitado ( ) Muito quieto ( ) Muito
agitado
Como era o choro do bebê? ( ) baixo e manhoso ( ) Alto e estridente

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
Qual a idade em que o bebê:
Firmou a cabeça: _______________ Sentou-se sozinho: _______________________
Ficou em pé sozinho: _________________ Engatinhou: ________________________
Andou sozinho: _______________________ Sorriu: ___________________________
Falou as primeiras palavras: ___________ Atendeu pelo nome: __________________
Compreendeu o nome de objetos: _____________ Desfralde: (D/N) ______________
Usou o banheiro sozinho: ________________________________________________
Usou chupeta? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?_____________________________
Chupou o dedo? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?____________________________
Tem tiques/manias? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
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SONO
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( ) Dificuldades para iniciar o sono ( ) Despertar precoce

( ) Acorda várias vezes durante a noite ( ) Mexe muito dormindo
( ) Range os dentes ( ) Fala ou grita dormindo ( ) Sonâmbulo
( ) Dorme com olhos abertos ( ) Terror noturno (pesadelos e aflição)
( ) Enurese noturna (xixi na cama). Por quanto tempo? ________________________
Dorme em quarto separado dos pais? ( ) Sim ( ) Não __________________________
Acorda à noite e vai para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não
Permanece o restante da noite na cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não

ALIMENTAÇÃO
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ESCOLARIDADE
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ROTINA
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AUTONOMIA
Toma banho sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Motivo: ________________________________
Veste-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Motivo: ___________________________________
Calça-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Motivo: __________________________________

SOCIABILIDADE

É uma criança sociável? ( ) Sim ( ) Não

Procura estabelecer contato com outras crianças? ( ) Sim ( ) Não
Tem facilidade? ( ) Sim ( ) Não
É bem aceito? ( ) Sim ( ) Não
Consegue manter esses contatos? ( ) Sim ( ) Não __________________________
Tem preferência por sexo ou idade determinada? _____________________________
Com quem brinca? _____________________________________________________
Nas brigas, como reage? ________________________________________________
Como se comporta com adultos em geral? __________________________________
Sai sem a família com outras crianças? ____________________________________
Reações características e habituais ao ambiente (agressivo, medroso, tímido, etc.)
_____________________________________________________________________
Como reage às frustrações? _____________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR
PAIS ________________________________________________________________
MÃE x FILHO__________________________________________________________
PAI x FILHO___________________________________________________________
IRMÃOS______________________________________________________________
OUTROS_____________________________________________________________

SEXUALIDADE
Manifestou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não
Teve orientações? ( ) Sim ( ) Não Quem deu e como? ______________________
Faz brincadeiras sexuais com outras crianças? ( ) Sim ( ) Não _______________
Teve alguma experiência sexual marcante? ________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Houve, ou há na família casos de:
( ) transtornos mentais
( ) deficiência intelectual e/ou múltipla

Observações gerais: (descrever características positivas)

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