ENTREVISTA INICIAL - INFANTIL 0

IDENTIFICAÇÃO
Nome:____________________________________________________________
Data de Nascimento:____/____/_____ Idade:________

Quem compareceu na entrevista:_______________________________________

A criança é:
( )Filho único ( )Primogênito ( )2°filho ( )3°filho ( ) ________ ( )Gêmeos
( )Adotado ( )Sabe sobre a adoção? Desde quando:_________________________

CONCEPÇÃO
A gestação foi:( )Planejada ( )Não planejada ( )Desejada

GESTAÇÃO
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Não ( )Sim A partir de que mês? ______________
Houve algum episódio marcante durante a gestação: ( ) Não ( ) Sim
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PARTO
Qual a duração da gestação? ____________ Semanas ou ____________ Meses
A termo entre 37 e 42 semanas
O parto foi:
( ) Normal ( ) Induzido ( ) Bebê veio de cabeça ( ) Bebê veio de nádegas ( ) Uso
de Fórceps (instrumento para extrair o bebê)
( ) Cesárea. Motivo: __________________________________________________
Peso: _________________ Altura: __________________ Apgar: _____________
Ocorreu alguma complicação durante o parto?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

1
Teve problemas de alimentação? ( ) Não ( ) Sim. Motivo:
_____________________________________________________________________
Em comparação aos outros bebês, era: ( ) Quieto ( ) Agitado ( ) Muito quieto ( ) Muito
agitado

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
Qual a idade em que o bebê:
Firmou a cabeça: _______________ Sentou-se sozinho: _______________________
Ficou em pé sozinho: _________________ Engatinhou: ________________________
Andou sozinho: _______________________ Sorriu: ___________________________
Usou chupeta? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?_____________________________
Chupou o dedo? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo?____________________________
Tem tiques? ( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________________________________

SONO
Dorme bem?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Observações gerais:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jacarezinho, ____ de _________________ de 2023.

2
3