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1. IDENTIFICAÇÃO
- COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Se separados ou divorciados:
Quantos anos a criança tinha na época da separação? ________________________________
Quem tem a custodia legal da criança? ____________________________________________
Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos:
Motivo: _____________________________________________________________________
( )pais adotivos ( )pais de criação ( )outros familiares ( )abrigo Outro: _____________
Nome de responsável legal: _____________________________________________________
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Pessoas que moram com a criança:
NOME IDADE PARENTESCO ESCOLARIDADE
2. QUEIXA
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
1. CONCEPÇÃO
- GESTAÇÃO
- PARTO
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( )normal ( )cesárea ( )fórceps
Duração do parto: ___________________________________________________________________
Condição ao nascer:
( )icterícia ( )sofrimento fetal ( )desconforto respiratório
( )anoxia ( )convulsões ( )mal formação
Nasceu a termo? __________ Peso ao nascer: ___________ Nota Apgar (1º e 5º min) ______/_____
Chorou logo: ( )sim ( )não
Ficou mais de três dias no berçário: ( )sim ( )não Por que? ______________________________
__________________________________________________________________________________
Quando veio para a primeira mamada? __________________________________________________
Alguns dos itens abaixo eram presentes nos primeiros anos de vida?
( )muito quieto ( )cólicas ( )bater a cabeça na parede
( )inquieto ( )pouco alerto ( )não gostava de ser abraçado
( )sono excessivo ( )interessado ( )número excessivo de acidentes
( )difícil para ser acalmado ( )pouco sono
- DESENVOLVIMENTO NEURO-MOTOR
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Rói unhas? ( )sim ( )não Desde quando? ______________________________
Morde os lábios? ( )sim ( )não Desde quando?_______________________________
- SONO
- LINGUAGEM
3. HISTÓRICO MÉDICO
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Da criança: Quais dessas doenças a criança apresentou ou apresenta?
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( )crises ou epilepsia ( )tiques ou síndrome de Tourette
( )déficit de atenção ( )uso de álcool
( )dificuldades de aprendizagem ( )uso de drogas
( )retardo mental ( )tentativa suicida
( )doenças psiquiátricas ( )doenças neurológicas
( )comportamento antissocial ( )abuso físico ou sexual
4. ESCOLARIDADE
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Já frequentou outras escolas: ( )sim ( )não
5. ALIMENTAÇÃO
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3. SOCIABILIDADE
4. HABILIDADES COGNITIVAS
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Fala
Compreensão da fala
Consegue manter atenção
É organizado
Lembra acontecimentos
Lembra fatos
Aprende com experiência
Compreende conceitos
É esperto e inteligente
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ANEXO 1 – CRITÉRIOS DSM PARA TDAH
Um padrão repetitivo e persistente de comportamento que persistem por pelo menos 6 meses, em
grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento.
SINTOMAS 1 2 3
1. Não consegue prestar atenção a detalhes ou comete erros por
descuido nos trabalhos da escola ou tarefas
2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades
de lazer
3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola,
tarefas ou obrigações
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que
exigem esforço mental prolongado
7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex. brinquedos,
deveres da escola, lápis ou livros)
8. Distrai-se com estímulos externos
9. É esquecido em atividades do dia-a-dia
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se
espera que fique sentado
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em
situações em que isto é inapropriado
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividade de
lazer de forma calma
14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”
15. Fala em excesso
16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem
sido terminadas
17. Tem dificuldade de esperar sua vez
18. Interrompe os outros ou se intromete (p. ex. mete-se nas
conversas/jogos)
Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex. na
escola/trabalho e em casa) ( )SIM ( )CASA ( )ESCOLA ( )NÃO
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ANEXO 2
NÃO OU NÃO
SINTOMAS SIM
SE APLICA
1. Freqüentemente tem comportamento agressivo ou ameaçador
2. Freqüentemente briga ou luta com crianças e adultos
3. Já utilizou algum objeto como ameaça (garrafa, faca, etc.)
4. Já maltratou pessoas
5. Já maltratou animais
6. Já roubou algo de alguém
7. (para maiores de 10 anos) Já iniciou atividade sexual e já forçou
a pessoa
8. Já colocou fogo em objetos ou móveis
9. Já se envolveu com destruição de patrimônio
10. Mente com freqüência
11. Já fugiu de casa
12. Já fugiu da escola
SINTOMAS 1 2 3
1. Perde a calma
2. Discute com adultos
3. Desacata ou se recusa ativamente a obedecer à solicitação ou regras
dos adultos
4. Adota um comportamento deliberadamente incomodativo
5. Responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
6. Apresenta-se suscetível ou se irrita com facilidade
7. Apresenta-se enraivecido ou ressentido
8. Apresenta-se rancoroso ou vingativo
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ANEXO 3
NÃO OU NÃO
SINTOMAS SIM
SE APLICA
1. Apresenta dificuldade restrita a leitura apesar de se mostrar
“inteligente” nas demais atividades da vida diária e escolares
2. Apresenta dificuldade restrita a cálculos matemáticos apesar de
se mostrar “inteligente” nas demais atividades da vida diária e
escolares
3. Apresenta dificuldade tanto da leitura e escrita quanto da
matemática apesar de se mostrar “inteligente” nas demais
atividades da vida diária e escolares
4. Tem muitas dificuldades na fala e observa isso desde o início da
aquisição da linguagem
5. Apresenta dificuldades motoras (amarrar sapatos, comer com
garfo, controle do lápis, correr) não esperadas para idade apesar
de se mostrar “inteligente” nas demais atividades da vida diária e
escolares
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ANEXO 4
NÃO OU NÃO
SINTOMAS (tem que ser freqüentemente) SIM
SE APLICA
1. Apresenta freqüentemente um ou mais dos sintomas:
palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar/asfixia,
dor toráxica, náusea, sensação de tontura, medo de morrer,
calafrios ou onda de calor
Especifique:
2. Tem manias/rituais (ex. lavar as mãos, organizar/verificar
coisas)
Especifique:
3. Os sintomas atuais ocorreram após algum evento traumático
Especifique:
4. Se mostra preocupado excessivamente em situações novas com
sinais de fadiga, tensão muscular, irritabilidade ou sudorese
5. É excessivamente apegado à mãe ou outros que cuidam dela
6. Tem extrema dificuldade de exercer as atividades independente
da mãe ou outros que cuidam dela
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