ANAMNESE INFANTIL

Nome: _________________________________________________________________________________
DN: ____/____/____ Idade: ____anos____meses Sexo: ( ) Fem ( ) Mas Naturalidade: ______________
Endereço:______________________________________________________________________________
Bairro: ______________________ Cidade: ____________ Estado:_________ CEP: _______________
Contatos:
( ) _______________________ Nome do Responsável/parentesco:____________________________
( ) _______________________ Nome do Responsável/parentesco:____________________________
( ) _______________________ Nome do Responsável/parentesco:____________________________

Dados dos Responsáveis

Nome da Genitora: ______________________________________________________________________
Idade: ________________ Escolaridade: __________________ Profissão:________________________
Nome do Genitor: _______________________________________________________________________
Idade: ________________ Escolaridade: __________________ Profissão:________________________
Nome do Responsável: ___________________________________________________________________
Idade: ________________ Escolaridade: __________________ Profissão:________________________
Contexto Familiar – Pais e Cuidadores
( ) Casados/amasiados ( ) Divorciados ( ) Guarda Compartilhada ( ) Guarda Exclusiva
( ) Outros Responsável legal: ____________________________________________________________
Como é a relação parental: ( ) mãe/pai solteiro.
Conta com ajuda de familiares (quem)? ____________________________________________________
Quem cuida da criança no contraturno escolar? _____________________________________________
Parentesco: ______________________________ Escolaridade: _________________________________

(Quem reside com a criança. Destaque se há alguma história médica importante)

Nome Idade Parentesco Nível de instrução Antecedentes

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
Solicitante: ______________________________ Especialidade: ________________________________
Qual o objetivo/finalidade da avaliação: ____________________________________________________
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HD: ____________________________________________ CID: ________________________________

QUEIXA
Por que procurou ajuda? _________________________________________________________________
Queixa principal? Data de início
Queixa secundária? Data de início
Problemas de aprendizagem? Data de início
Dificuldade de atenção? Data de início
Termina suas atividades? Data de início
Como lida com as dificuldades?
Como o pai lida?
Como a mãe lida?

ANTECEDENTES ESCOLARES
Idade que começou a frequentar a escola?______________ Quando foi alfabetizado? ______________
Reprovações: ( )sim ( )não Quantas vezes? _______ Em que ano escolar? __________________
Por que reprovou? ____________________________________________________________________
Escola atual: ___________________________________________ Contato: ______________________
Série? _________ Responsáveis pedagógicos: ______________________________________________
Quais as dificuldades na escola? _________________________________________________________
Desde quando apresenta essas dificuldades? _______________________________________________
Consegue relacionar algum fato familiar, escolar, ou outro ao início dessas dificuldades? ___________
____________________________________________________________________________________
Passou por mudanças de escola? ( )sim ( )não Motivos: ______________________________________
Como foram os processos de adaptação? ___________________________________________________
Preferência por disciplinas?_____________________________________________________________
Dificuldades por disciplinas? _____________________________________________________________
Rotina de estudo: (que horas vai à escola, quando e como estuda em casa)________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
HÁBITOS
Sono: Onde dorme ______________________________Com quem dorme ________________________
Satisfatório (S) (N) Tranquilo (S) (N) Agitado (S) (N) Sonâmbulo (S) (N) Acorda cansado (S) (N)
Acorda várias vezes à noite (S) (N) Volta a dormir facilmente (S) (N)
Se houver problemas de sono, quando iniciaram? ___________________________________________
Alimentação: Horário para as refeições domésticas (S) (N) Respeita os horários (S) (N)
Restrição alimentar (S) (N) A que?_______________________ Por quê?________________________
Seletividade alimentar (S) (N) A que?_______________________ Por quê?________________________
Alimentação balanceada (todos os grupos alimentares) _______________________________________
Há quadro de baixa/excesso nutricional____________________________________________________
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Impulsividade para comer (S) (N) Acima do peso (S) (N) Abaixo do peso (S) (N)
Nível de independência da criança:
Evita perigos: (S) (N) Dá ou anota recados (S) (N) Faz pequenas compras (S) (N)
Autonomia (banho, alimentação, vestimenta) ________________________________________________
Usa independentemente algum meio de transporte (S) (N)
Conhece a própria rotina (horários e dias em que normalmente realiza suas atividades) (S) (N)
Atividades de lazer
O que faz no contraturno escolar __________________________________________________________
Faz alguma atividade esportiva (S) (N) Qual ______________________ C/H semanal______________
Faz alguma atividade artística (S) (N) Qual ______________________ C/H semanal______________
Faz alguma atividade extracurricular (S) (N) Qual ______________________ C/H semanal__________
Outras atividades ___________________________________________ C/H semanal______________
Comportamento e humor
Como é o comportamento em casa? ________________________________________________________
Como é o comportamento na escola? _______________________________________________________
Como é o comportamento em outros lugares? ______________________________________________
Como ele se relaciona com adultos? ______________________________________________________
com crianças da mesma idade? __________________________________________________________
com crianças mais velhas? ______________________________________________________________
Brinca em grupo ou prefere se isolar? _____________________________________________________
Respeita regras de jogos coletivos?_______________________________________________________
Respeita a vontade/opinião do grp (S) (N) Atitude passiva(S) (N) Atitude ativa(S) (N) Agressiva (S) (N)
Impulsiva (S) (N) Muito quieta (S) (N) Tímida (S) (N) Agitada (S) (N) Segue ordens (S) (N)
Como reage a frustrações_______________________________________________________________
História Gestacional
Foi desejada (S) (N) Planejada (S) (N) Fez o pré-natal (S) (N) Se não, por quê? ____________________
Intercorrencia durante a gestação(S) (N) Qual______________________________________________
Fez uso de medicações durante a gestação(S) (N) Qual_______________________________________
Fez uso de álcool, drogas ou fumou na gestação (S) (N) _______________________________________
Parto: Cesáreo ( )Agendado ( ) com indicação médica (S) (N) Qual ___________________________
Normal/Natural (S) (N) ( ) Uso de fórcepes ( ) Domiciliar
Intercorrencia durante o parto (S) (N) ___________________________________________________
Nasceu com quantos meses/semanas _________________ quilos_____________ medindo__________
Apgar_________________ Icterícia (S) (N) Recebeu alta junto com a mãe (S) (N)
Como foi a amamentação ______________________________________________________________
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Quando foi o desmame (qnt tempo amamentou)_____________________________________________

Desenvolvimento Neuropsicomotor (em meses)
Fala: Balcuciou ___________ Primeiras palavras ___________ Frases completas ___________
Houve persistência de troca na fala (S) (N)
Mobilidade: Sentar-se sozinho _______ Engatinhar _______ Levantar ________ Andar ___________
Desfralde diurno: _______________ Desfralde noturno ________________ Enurese _______________
Quantas vezes na semana_____________ Desde quando ____________________________
História clínica
Desde que momento apresenta esses sintomas ou características________________________________
Eles vêm piorando ou houve momentos melhores_____________________________________________
Consegue relacionar algum fato pessoal a esses sintomas/comportamentos_______________________
Já procurou auxilio para investigar esse quadro de
sintomas/comportamentos_____________________
Já houve outros diagnósticos/avaliações (S) (N) Quais _______________________________________
Profissional_________________________ Em que momento___________________________________
Antecedentes de saúde
Toma vacinas regularmente (S) (N) Internação por problemas médicos (S) (N)____________________
Acidente (S) (N) Necessidade cirúrgica (S) (N) ______________________________________________
Sarampo (S) (N) Rubéola (S) (N) Caxumba (S) (N) Pneumonia (S) (N) Crises convulsivas (S) (N)
Eplepsia (S) (N) Idade de início ______ Crises atuais ___________ Já foram diferentes ____________
Medicações ______________________________ Ainda tem crises (S) (N) Frequencia ______________
Meningite (S) (N) quando _________ Internação (S) (N) ___________
Outros quadros _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Já fez ou faz tratamento:

Psiquiátrico (S) (N) Idade______Quanto tempo ______ Melhora dos sintomas/comportamento (S) (N)
Psicológico (S) (N) Idade______Quanto tempo ______ Melhora dos sintomas/comportamento (S) (N)
Fonoaudiológico (S) (N) Idade____Quanto tempo _____ Melhora dos sintomas/comportamento (S) (N)
Psicopedagógico (S) (N) Idade___Quanto tempo ______ Melhora dos sintomas/comportamento (S) (N
Outros tipos de tratamento/acompanhamento _______________________________________________
Medicações de uso contínuo______________________________________________________________
História de doença na família:
Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios ou primos) da parte da mãe e da parte do pai, sofre alguma das

doenças relacionadas abaixo:

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Hipertensão arterial; doenças renais; problemas respiratórios; diabetes; Distúrbios psiquiátricos; algum caso de suicídio na família;
crises convulsivas; distúrbios neurológicos; problemas de tireóide; alcoolismo; outras drogas; distúrbios de aprendizagem ou
outros distúrbios.
Relacionamento
com o pai: _______________________________________________________________________________________________
com a mãe: ______________________________________________________________________________________________
com os irmãos: ___________________________________________________________________________________________
Com outros familiares:_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Como é o relacionamento dos pais?____________________________________________________________________________
Qual é a religião dos pais?___________________________________________________________________________________
O paciente frequenta a igreja?_______________________________________________________________________________
O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas significativas para ela?
____________________________________________________________________________________________________
Quais as caraterísticas negativas da criança lhe chamam atenção
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quais as caraterísticas positivas da criança lhe chamam atenção
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Descreva um dia de rotina da criança
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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Profissional responsável