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Anamnese Infantil– Psicologia

Data: / / .
Identificação
Nome:
Data de nascimento: / / Idade: Sexo:
Naturalidade:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF: ______
Telefone:
Grau de Instrução: Religião:

Filiação:
Pai: ___________________________________________________________
Data de Nasc: _______________________ Profissão: ___________________
Mãe: __________________________________________________________
Data de Nasc: _______________________ Profissão: __________________
Endereço: _____________________________________________________
Bairro: _________________________________________________________
Cep: _____________________________ Tel.:__________________________
Irmãos: Idade:

Informante:

Motivo da Consulta
- Encaminhado por:
- Queixa:
______________________________________________
- Época do aparecimento do problema:
- O que a família acha que causou o problema?
- Tratamento anterior para este problema:
________________________________________________________________________
Gestação:
Duração da gravidez: ______________________________________________
Problemas durante a gravidez: ______________________________________
Situação emocional da gravidez: _____________________________________

Parto:
Tipo de Parto: ___________________________________________________
Duração do Parto: ________________________________________________
Má Formação: ___________________________________________________
Problemas na Gravidez: ___________________________________________
_______________________________________________________________

Nutrição:
Amamentada no seio até: __________________________________________
Chupeta: ________________________ Dedo:__________________________

Sono:
Normal _____________________ Fala durante o sono___________________
Sonambulismo___________________ Terror Noturno ___________________
Range os dentes __________________ Medo de Escuro ________________
Enurese Diurna _________________ Enurese Noturna __________________
Encoprese _____________________________________________________
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Com quem?
Costuma dormir ou até quando dormiu no quarto com os pais?
Qual a atitude tomada para separá-lo?
Reação da criança:
Hábitos especiais (presença de alguém, chupeta, brinquedos, embalo, etc.)
_______________________________________________________________

Desenvolvimento Motor:
Rolou _____________________ Engatinhou ___________________________
Idade que andou ____________ Corre e salta? _________________________
Esbarra com freqüência em pessoas ou móveis: ________________________
Cai com facilidade? ______________________________________________
Desenvolvimento da Linguagem:
Balbulciou?_________________ Início da fala: __________________
Problema na fala: _________________________________________
Compreende ordens: ______________________________________
Fala-se mais de uma língua em casa : ________________________

Enfermidades
Saúde geral: Deficiência física:
( ) Sarampo: ( ) Catapora: ( ) Caxumba:
( ) Coqueluche ( ) Rubéola: ( ) Meningite:
( ) Otite: __ ( ) Amigdalites: ( ) Adenóides:
( ) Problema cardíaco: ( ) Desmaios: ( ) Perda de fôlego:
( ) Traumatismos: ( ) Hospitalizações: _________________
( ) Cirurgias:
( ) Convulsões ( ) Com febre ( ) Freqüentes ( ) Controlada
Idade:
( ) Desidratação Grave? Com que idade?
( ) Alergias:
( ) Uso de medicamentos:
Outras:
Tratamentos realizados:
Atualmente sob tratamento médico?

Hábitos
( ) Chupeta Até que idade?
Outros hábitos:
Atitude da família diante dos hábitos:
( ) Tiques Descrição:
Idade de aquisição:
Atitude da família:
Atividades de vida diária
( ) independente ( ) dependente:
( ) Penteia cabelo ( ) Veste ( ) Abotoa ( ) Calça
( ) Dá laço
( ) Come sozinho ( ) Toma banho sozinho
Ritmo: ( ) Normal ( ) Lento ( ) Rápido

Sexualidade
Curiosidade sexual? ___________________________________________
Atitude dos pais: ______________

Visão
( ) Problema visual:
( ) Cirurgia Qual?

Audição
( ) Normal ( ) Suspeita de perda auditiva
Fez exame audiológico?

Voz
Apresenta algum problema de voz?

Escolaridade
Com que idade ingressou na escola? Tipo:
Adaptou-se bem? ( ) Sim ( ) Não Obs.:
Escola atual:
Série e turno:
Repetição de série?
Dificuldades:
Letra: ( ) Legível ( ) Ilegível
Esquece o que aprende?
Matéria mais forte: Matéria mais fraco:
Quem ajuda: Tem local adequado:
Como é na escola: ( ) Atento ( ) Inquieto
( ) Gosta da escola
Rápido, lento ou normal nas atividades escolares:
Há outras crianças na sala com o mesmo tipo de dificuldade?
Atividades extracurriculares:

Sociabilidade
Humor habitual
Faz amigos facilmente? É tímido?
Tem companheiros de sua idade?
Prefere brincar sozinho ou em grupos? _____________
É líder?
Tem preferência por algum amigo?
Adapta-se facilmente ao meio?
Estranha mudanças de ambiente?
Aceita bem as ordens?
Brincadeiras preferidas:
Tem horário para brincar?
Pratica esportes?
Aptidões artísticas:
Atividades de lazer:
Pr em relação ao grupo: Familiar:
Da vizinhança :
Da escola :

Punição
( ) Não ( ) Sim Tipo de punição:
Reação:
Acata melhor a autoridade de quem?

Ambiente familiar e social


Pais: Vivem juntos: ( ) Sim Tempo de união:
( ) Não A quanto tempo estão separados?
Irmãos: São do mesmo casamento?
Moram juntos?
Apresentam algum problema?
Demais residentes: Identificação
Apresentam algum problema?
Relações entre os membros da família:

Antecedentes Patológicos Familiares


De ordem neurológica:
De ordem emocional:
De ordem psiquiátrica:
Problemas de fala e linguagem:
Análise da Entrevista:

Impressão Diagnóstica

Encaminhamento para setores ou solicitações de exames

Supervisor/CRP:

__________________________________
Aluno