Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1. Identificação:
Criança:
Data __ /__ / _____ CPF__________________________Lateralidade:______________________
Nacionalidade: _________________ Cidade de nascimento:______________________________
Nome:_________________________________________________________________________
Data de nascimento: __ / __ / _____ Idade: _______ Série: ______________________________
Nome da escola:____________________________ Tipo:________________________________
Telefone:__________________ Coordenadora:________________ Regente:________________
Encaminhamento:_______________________________________________________________
Motivo:________________________________________________________________________
Processo de Escolarização:
Seu filho tem um método de ensino modificado? ( ) Sim ( ) Não
Tem atendimento individualizado na escola? ( ) Sim ( ) Não
Você está satisfeito com o método de ensino atual do seu filho? ( ) Sim ( ) Não
Se não, por favor, explique _______________________________________________________
O seu filho já foi reprovado? ( ) Sim ( ) Não Se sim, indique a série: ______________________
O seu filho está em alguma classe de educação especial? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva; ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Seu filho tem sido suspenso ou expulso da escola? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Seu filho tem recebido auxílio de professor particular: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva brevemente as dificuldades na escola ou na sala de aula, se aplicável.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Telefones de contato: Residencial______________________ Celular mãe:__________________
Celular pai:_________________________ Celular criança:_______________________________
Família da Criança:
Informante deste formulário: ( ) mãe ( ) pai ( ) madrasta ( ) padrasto ( ) outro;
Nome da mãe: __________________________________________________________________
Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:____________________
Nome do pai: ___________________________________________________________________
Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:____________________
Estado civil dos pais: casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) Outro ( ).
Se os pais são separados ou divorciados:
Que idade tinha a criança quando a separação ocorreu? ________________________________
Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada ( ) Outro
Nome do padrasto / madrasta: _____________________________________________________
Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:___________________
Se a criança não mora com nenhum dos pais:
Razão: ________________________________________________________________________
( ) Pais adotivos ( ) Pais “de criação” ( ) Outros membros da família ( ) Instituição
Nome da pessoa que possui a guarda legal: __________________________________________
Lista de todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome; relação com a criança
e idade:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Listar Irmãos que moram fora de casa: nome, cidade, idade:
______________________________________________________________________________
Primeira língua falada em casa: ____________________________________________________
Outras línguas faladas em casa; se a primeira língua do seu filho não é português:
______________________________________________________________________________
Primeira língua da criança:____________________________________________________ Idade
que ela aprendeu português. _________________________________________________
2. Medicações atuais:
Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente:
Medicação, finalidade, dosagem; horário e data do inicio.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3.ROTINA
Dia da semana:
manhã
tarde
noite
fim de
semana
Liste as avaliações prévias que seu filho já fez, com data e nome do examinador:
Psiquiátrica; __ / __ / ______; ______________________________________________________
( ) Doenças;__ / __ / ______; ______________________________________________________
Psicológica; ( ) troca de escola;
(Neuropsicológica;
) mortes; __ / __ / ______; _________________________________________________
( ) mudança da família;
(Educacional
) cirurgias; (psicopedagogia); __ / __ / ______; _______________________________________
( ) dificuldades financeiras;
(Fonoaudiológica.
) acidentes; __ / __ / ______; _________________________________________
( ) novo casamento;
(Liste ) separações;
a conduta de tratamento psicológico/psiquiátrico( ) trauma
que seusexual;
filho já recebeu (psicoterapia,
(terapia
) divórcio
de família,
dos pais;
hospitalização, tratamento em casa):
( ) outras perdas ou troca de escola.
(______________________________________________________________________________
) mudança de emprego dos pais;
______________________________________________________________________________
8. História médica familiar:
Tipo de tratamento,
Marque as condiçõesdatas
ou doenças
e nome do
queprofissional.
algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias, tios,
______________________________________________________________________________
primos, avós) já teve. Por favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança. Com
______________________________________________________________________________
condição parentesco:
(Recentemente,
) Convulsão ouháepilepsia;
fatores de estresse que podem( contribuir
) abuso físico;
para as dificuldades de seu filho
(como:
) déficit de atenção; ( ) problemas comportamentais na infância;
( ) hiperatividade; ( ) doença mental;
( ) dificuldades de aprendizagem; ( ) depressão ou ansiedade;
( ) deficiência intelectual; ( ) abuso sexual;
( ) tiques ou síndrome de Tourette; ( ) doença ou enfermidade neurológica ou
( ) abuso de álcool; comportamento antissocial (assaltos, roubos,
( ) uso de drogas; etc.).
( ) tentativa de suicídio;
9. Outras informações:
Quais são as atividades favoritas de seu filho?_________________________________________
______________________________________________________________________________
Seu filho tem problemas com limites (lei)?
( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva brevemente.________________________________
______________________________________________________________________________
Em média, com que frequência seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?
_______________________________________________________________________
Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo?
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quais são as habilidades mais desenvolvidas do seu filho?_______________________________
______________________________________________________________________________
Há alguma outra informação que pode me ajudar a avaliar seu filho?_______________________
Na sua opinião, qual as causa dos problemas apresentados pelo seu filho ?_________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CRONOGRAMA
DATAS ENTREVISTAS/ESCOLA/ TESTES/ ETC
OBSERVAÇÕES: