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Nome completo:____________________________________________________________
Número de Prontuário: ____________________ Data da entrevista ____/_____/_______
Idade: ____ anos _____ meses DN: _____/_____/______ Sexo: ( ) M ( ) F
Nome da Escola: _________________________________________ Horário: ___________
Nome do Pai: _________________________________________ DN: _____/_____/______
Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________
Nome da Mãe: ________________________________________ DN: _____/_____/______
Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________
Composição familiar: ________________________________________________________
Estagiário: _________________________________________ Data: _____/_____/_______
Supervisor: ________________________________________________________________
QUEIXA: ___________________________________________________________________
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● GRAVIDEZ
● NASCIMENTO
● PRIMEIRA INFÂNCIA
● ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO
O bebê chorava de modo diferente quando tinha fome ou dor? [ ] sim [ ] não
Demonstrava interesse por pessoas ou objetos? [ ] sim [ ] não
Quais brinquedos têm preferência? _____________________________________________
Desenvolvimento: (idade de ocorrência)
[ ] Equilíbrio [ ] Falar
[ ] Andar [ ] Cortar com tesoura
[ ] Correr [ ] Vestir
[ ] Segurar lápis [ ] Fazer amizades
[ ] Segurar colher [ ] É destra
[ ] Canhota [ ] Ambidestra
[ ] Não sabe
A criança possui algum hábito(s) ou maneirismo? [ ] sim [ ] não
Quais? ____________________________________________________________________
A criança se dá bem com os pais, irmã ou irmãos? [ ] sim [ ] não
O relacionamento familiar é bom? [ ] sim [ ] não
A criança faz amigos? [ ] sim [ ] não
Prefere amigos da mesma idade [ ] mais jovens [ ] mais velhos [ ] não tem amigos [ ]
A criança dorme só? [ ] sim [ ] não
Problemas de sono? _________________________________________________________
● ESCOLA
● INFORMAÇÃO MÉDICA